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Capítulo 8
ANTIPARASITARIOS
1.
2.
3.
4.
5.
CONCEPTO
ELECCIÓN DEL FÁRMACO
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
NORMAS DE BUEN USO
FAMILIAS DE PRINCIPIOS ACTIVOS
5.1. Estructura
5.2. Mecanismo de acción (tabla 3)
5.3. Actividad
5.4. Absorción, distribución, eliminación
5.5. Indicaciones en Oftalmología
5.6. Reacciones y efectos adversos
5.7. Presentación: forma farmacéutica
6. GUÍA TERAPÉUTICA: PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
6.1. Infección por Acanthamoeba
BIBLIOGRAFÍA
A. Delgado-Iribarren García-Campero
Capítulo 8
ANTIPARASITARIOS
A. Delgado-Iribarren García-Campero
1. CONCEPTO
Son aquellos medicamentos que se utilizan
para el tratamiento de enfermedades infecciosas causadas por parásitos. Este término es
más bien académico, pues realmente las enfermedades causadas por parásitos incluyen protozoos, helmintos y artrópodos, todos ellos organismos eucariotas pero con distinto perfil biológico y tratamiento farmacológico. Es más
preciso hablar de antiprotozoarios, antihelmínticos y antiparasitarios frente a artrópodos pues
no siempre presentan una actividad cruzada entre ellos (1). También existen antibióticos (espiramicina y otros macrólidos, clindamicina) o quimioterápicos (sulfadiazina, sulfadoxina, metronidazol) y antifúngicos (anfotericina B, algunos
azoles) con actividad frente a protozoos que son
estudiados en los capítulos correspondientes.
afectación de este órgano se reduce a la democidosis, producida por ácaros que parasitan los
folículos pilosos de la región cefálica. Por lo tanto dada la heterogeneicidad del grupo es imprescindible que la elección del fármaco a utilizar este basada en un diagnóstico etiológico (2).
3. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Tópica, oral e intravenosa, no existiendo formulaciones específicas para Oftalmología. El
tratamiento suele ser el que se utiliza de un modo convencional para el tratamiento del parásito
y en ocasiones el uso de corticoides; en el caso
de la toxocariasis generalmente no se considera necesario el empleo de antiparasitarios.
4. NORMAS DE BUEN USO
2. ELECCIÓN DEL FÁRMACO
Si bien las parasitosis presentan una gran
prevalencia a nivel mundial, son pocos los agentes etiológicos que son estudiados en el campo
de la Oftalmología, que son los que serán revisados en este capítulo. Respecto a los protozoos presenta gran importancia la toxoplasmosis
por su mayor prevalencia, siendo poco frecuentes los casos de queratitis por amebas de vida
libre (Acanthamoeba, Naegleria, Balamuthia,
Sappinia) o los causados por Microsporidium;
los helmintos pueden afectar al ojo con diversos
grados de gravedad (la más frecuente en nuestro medio es la toxocariasis siendo menos frecuentes e importadas generalmente las causadas por filarias, oncocercosis, Taenia solium, Trichinella spiralis) y respecto a los artrópodos la
Como el tratamiento según la etiología es
bien diferente en función del agente implicado,
es imprescindible el diagnóstico microbiológico.
En general el diagnóstico es complejo y suele
basarse en técnicas serológicas (toxoplasmosis,
toxocariasis, tenia, tripanosomas, filarias), e histológicas además de la clínica y de la presencia
de lesiones características. Frecuentemente las
parasitaciones por helmintos presentan una
afectación sistémica y el diagnóstico suele recaer en el ámbito de especialistas en Enfermedades Infecciosas.
5. FAMILIAS DE PRINCIPIOS ACTIVOS
Como ya se ha mencionado son múltiples
las familias de principios activos con actividad
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Farmacología ocular
antiparasitaria, y suelen estudiarse según el
grupo en el que actúan (antiprotozoarios, destacando los antipalúdicos, antihelmintos, con
diversos subgrupos como filarias, cestodos…). En la tabla 1 se muestran los principales agentes antiprotozoarios, su mecanismo
de acción y sus indicaciones clínicas, mientras
que la tabla 2 se dirige a los pricipales antihelmínticos (1-4).
En este capítulo tan sólo se tratarán aquellos antiparasitarios que presentan relación
con los principales agentes etiológicos implicados en Oftalmología y que podemos resumir
en función del lugar de adquisición y la prevalencia en:
– Autóctonas de mayor frecuencia: Toxoplasma gondii (Pirimetamina/sulfadiazina; alter-
nativas atovacuona, macrólidos, clindamicina) y
Toxocara canis/cati: generalmente no precisa
tratamiento. Menos frecuentes: Demodex folliculorum (lindane en pomada al 1% y metronidazol), Acanthamoeba y otras amebas de vida libre: Isotionato de propamidina (asociado a neomicina, clorhexidina o polimixina). Para las
queratitis o úlceras corneales por Microsporidium se ha ensayado el tratamiento con albendazol.
– Importadas (propias de regiones tropicales): Onchocerca volvulus, filarias: Ivermectina,
dietilcarbamazina
Tampoco serán revisados otros parásitos
que muy raramente pueden afectar al ojo (Taenia solium, Trichinella spiralis...) pero que van
acompañados de una afectación sistémica que
Tabla 1. Principales agentes antiprotozoarios: mecanismo de acción e indicaciones clínicas
Tipo de droga
Biguanidas
Mecanismo de acción
Ejemplo
Alteración citoplasma y membrana Clorhexidina
Indicaciones clinicas
Queratitis por amebas
Metales pesados,
Inactivación de grupos -SH
arsenicales y antimoniales
Melarsoprol
Glucantime
Tripanosomiasis, Leishmaniasis
Análogos de
aminoquinolina
Múltiple; Interfiere con replicación
de DNA , digestión de
hemoglobina…
Cloroquina
Mefloquina
Quinina
Primaquina
Malaria (profilaxis, tratamiento
y erradicación exoeritrocitaria)
Antagonistas del ácido
fólico
Inhibición de enzimas para la
síntesis del ácido fólico
Sulfamidas
Trimetroprim
Pirimetamina
Toxoplasmosis, malaria,
cyclosporiasis
Inhibidores de la síntesis
de proteínas
Bloqueo de la sísntesis peptídica
en ribosoma
Clindamicina Malaria, babesiosis, amebiasis,
Espiramicina criptosporidiasis
Paromomicina
Tetraciclinas
Diamidinas
Unión a DNA e interferencia con
poliaminas
Pentamidina
Tripanosomiasis, Leishmaniasis
Nitroimidazoles
Múltiple; interferencia con DNA
Metronidazol
Benzimidazol
Tinidazol
Amebiasis, giardiasis,
tricomoniasis
Quinolonas
Inhibición DNA girasa
Ciprofloxacina Malaria
Sesquirterpenos
Interacción con grupo hemo
Artemisina
Malaria
Análogos ornitina
Inhibición ornitina decarboxilasa
Difluorometilornitina
Tripanosomiasis africana
Inhibidores de la síntesis
de ác. nucleicos
Inhibición de síntesis de purinas
Alopurinol
Leishmaniasis
Acetanilidas
Desconocido
Diloxanida
furoato
Amebiasis intestinal
Naftilaminas
Inhibición síntesis de ATP
Suramina
Tripanosomiasis africana
Fenantrenometanol
Afectación mitocondrial
Halofantrina
Malaria
Capítulo 8. Antiparasitarios
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Tabla 2. Principales agentes antihelmínticos: mecanismo de acción e indicaciones clínicas
Tipo de droga
Mecanismo de acción
Ejemplo
Indicaciones clinicas
Benzimidazoles
Múltiple; disrupción tubulas
Albendazol
Tiabendazol
Mebendazol
Tetrahidropirimidina
Bloqueo neuromuscular
Pirantel pamoato Ascariasis, uncinarias
Piperacinas
Piperacina
Ascaris, oxiuros
Dietilcarbamazina
Ivermectina
Filarias, Oncocercosis
Pirazinoisoquinolina
Agonistas GABA, parálisis
neuromuscular
Antagonistas GABA, bloqueo
neuromuscular
Agonista del calcio, tetania
Praziquantel
Amplio espectro: trematodos,
cestodos
Organofosfatos
Anticolinesterasa
Metrifonato
Esquistosomiasis
Quinolonas
Alquilación DNA
Bithionol
Esquistosomiasis,
paragonimiasis
Fenólicos
Inhibe fosforilación oxidativa
Niclosamida
Tenias
Naftilamidinas
Inhibición glicerofosfato oxidasa Suramina
y deshidrogenosa
Avermectinas
hacen que el diagnóstico recaiga en otras especialidades médicas.
Amplio espectro: nematodos,
cestodos
Oncocercosis
5.2. Mecanismo de acción (tabla 3)
Con frecuencia no es bien conocido y puede
ser de tipo múltiple.
5.1. Estructura
En general son compuestos con una estructura sencilla incluidos dentro del ámbito de la
Química Orgánica (figs. 1 a 5).
– Pirimetamina: diaminopirimidina.
– Atovacuona: naftoquinona.
– Lindane: hexacloruro de gamma-benceno.
– Isotionato de propamidina.
– Albendazol: carbamato de benzimidazol.
– Ivermectina: lactona macrocíclica.
– Dietilcarbamazina: derivado piperacínico.
Fig. 1. Estructura química del lindane (gamma-hexaclorobenceno).
Fig. 2. Estructura química de ivermectina.
156
Farmacología ocular
Fig. 3. Estructura química del albendazol.
– Lindane: bloquea los canales del GABA
del parásito originando parálisis neuronal.
– Isotionato de propamidina: antiséptico.
– Albendazol: en parásitos sensibles inhibe
el metabolismo de la glucosa.
– Ivermectina: produce parálisis espástica
de microfilarias por aumeno del GABA.
– Dietilcarbamazina: provoca alteraciones
neuromusculares y cambios en la superficie de
las microfilarias con efecto microfilaricida y ligeramente macrofilaricida.
5.3. Actividad
Fig. 4. Estructura química de la atovacuona.
Fig. 5. Estructura química de la pirimetamina.
– Pirimetamina: es inhibidor de la dihidrofolato reductasa.
– Atovacuona: bloqueo de la cadena de
transporte de electrones en la mitocondria, inhibiendo la enzima dihidroorotato reductasa y bloqueo de la síntesis de pirimidinas.
– Pirimetamina: actividad sinérgica con sulfamidas y dapsona; activo frente a a las cuatro
especies de Plasmodium, Toxoplasma, Isospora
y Pneumocystis.
– Atovacuona: activo frente a a las cuatro
especies de Plasmodium, Toxoplasma, Babesia
y Pneumocystis.
– Lindane: activo frente a ectoparásitos (piojos, sarna y otros ácaros).
– Isotionato de propamidina: activo frente a
amebas de vida libre.
– Albendazol: activo frente a una gran variedad de parásitos como ascariasis, capilarias,
larva migrans, cisticercosis, echinococosis, uncinarias, filariasis linfática, microsporidiasis, estrongiloidiasis, toxocariasis, tricostrongiliasis, triquinosis y trichiuriasis.
– Ivermectina: microfilaricida de oncocerca y
filariasis linfáticas; también muy activo en estrongiloidiasis y buena actividad para otros nematodos (Ascaris, Trichuris, larva migrans cutánea) y ectoparásitos (escabiosis, pediculosis).
Tabla 3. Estrategias quimioterapéuticas basadas en diferencias entre hospedador y parásito
Mecanismo de acción diferencial
Droga
Parásito
Plasmodium
Mecanismo de concentración de droga en parásito
Cloroquina
Síntesis de ácido fólico (incapacidad para usarlo exógeno)
Sulfamidas Trimetroprim Plasmodium,
Pirimetamina
Toxoplasma
Interferencia con neurotransmisores del parásito
Pirantel pamoato
Piperacina
Ascaris, uncinarias
Interferencia con tubulina del parásito
Benzimidazoles
Helmintos
Interferencia con mecanismos redox del parásito
Arsenicales
Trypanosoma
Inhibición de topoisomerasa II
Pentamidina
Trypanosoma
Inhimidor de conducción nerviosa periférica mediada por GABA Ivermectina
Filarias
Capítulo 8. Antiparasitarios
– Dietilcarbamazina: activa en oncocercosis,
toxocariasis y otras filarias (Wuchereria, Brugia,
Loa, Mansonella).
5.4. Absorción, distribución, eliminación
– Pirimetamina: absorción oral que disminuye con antiácidos; unión a proteínas del 85% y
vida media de 4 a 6 días. Metabolismo hepático
y excreción renal del 20-30%.
– Atovacuona: absorción oral errática (biodisponibilidad del 23%) que aumenta con comida
grasa. Unión a proteínas 99% y vida media de 55
horas. Eliminación biliar (30-60%) con reabsorción
intestinal y renal (2-5%) como fármaco activo.
– Lindane: aplicación tópica al 1% con absorción del 10% y metabolización hepática con
excreción renal y fecal.
– Isotionato de propamidina: uso tópico al 0,1%
– Albendazol: presenta una biodisponibilidad inferior al 5%, aumentando la absorción la
ingestión con comida rica en grasa. Unión a proteínas del 70% con vida media de 8-9 horas.
Metabolización hepática con metabolitos activos
(sulfóxido) y eliminación biliar con una mínima
proporción en orina.
– Ivermectina: biodisponibilidad del 60% (en
ausencia de alimentos hasta al menos 2 horas
después de la administración de la dosis), con
unión proteica del 93% y vida media de 12 horas, escaso metabolismo hepático y eliminación
fecal de más del 95% de la dosis.
– Dietilcarbamazina: suele iniciarse el tratamiento a dosis bajas para ir subiendo progresivamente con el fin de prevenir reacciones de hipersensibilidad; tiene una vida media de 9-13
horas, metabolismo hepático y excreción renal.
5.5. Indicaciones en Oftalmología
– Pirimetamina: unido a la sulfadiazina es el
tratamiento de elección para la toxoplasmosis ocular (para la malaria se utiiza unido a la sulfadoxina).
– Atovacuona: alternativa para el tratamiento de la toxoplasmosis.
– Lindane: tratamiento de ácaros (democidosis), asociado a neomicina, clorhexidina o polimixina.
157
– Isotionato de propamidina: tratamiento de
queratitis por amebas.
– Albendazol: se utiliza para el tratamiento
de queratitis por Microsporidium.
– Ivermectina: tratamiento de la oncocercosis.
– Dietilcarbamazina: se consideró tratamiento de elección de muchas filarias, pero en
la actualidad la OMS no recomienda su uso por
los posibles efectos secundarios graves.
5.6. Reacciones y efectos adversos
– Pirimetamina: destacan las alteraciones
hematológicas, dosis dependientes y prevenibles con la administración de ácido folínico. Casos excepcionales de anemoia aplásica.
– Atovacuona: destacan las alteraciones digestivas (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal), anorexia, astenia, erupción cutánea y
fiebre. Menos frecuentes la elevación de transaminasas y las alteraciones hematológicas.
– Lindane: erupción cutánea, conjuntivitis y
más raramente hipotensión.
– Albendazol: generalmente bien tolerado,
destacando como efectos adversos el aumento
de transaminasas, dolor abdominal y náuseas.
Menos frecuentes las alteraciones hematologías, exantema y afectación renal.
– Ivermectina: el efecto secundario más
destacable es la reacción de Mazzoti, que se
produce por la muerte de microfilarias, pero es
mucho menos frecuente y menos grave que con
la Dietilcarbamazina. Incluye fiebre, erupción
cutánea, prurito, adenopatías, linfedema, taquicardias, náuseas, diarrea, tos, irritación conjuntival, somnolencia y aumento de transaminasas.
– Dietilcarbamazina: en la oncocercosis se
puede producir afectación cutánea, ocular (queratitis, coriorretinitis, neuritis óptica) y reacción
de Mazzoti grave por lo que en la actualidad se
deaconseja su empleo.
5.7. Presentación: forma farmacéutica
En la tabla 4 se exponen los principales antiparasitarios disponibles en la actualidad, su
nombre comercial y presentación farmacéutica.
158
Farmacología ocular
Tabla 4. Principales antiparasitarios disponibles en la actualidad
Principio activo
Nombre comercial
Empresa farmacéutica
Presentación
Principales antiparasitarios relacionados con Oftalmología
Atovacuona
Wellvone
GSK
susp 150
Malarone*
GSK
com 62,5-250
Albendazol
Eskazole
Morrith
comp 400
Pirimetamina
Daraprim
GSK
comp 25
Fansidar
Roche
comp 25
Sulfadiazina
Sulfadiazina Reig Jofré
Reig Jofré
comp 500
Dietilcarbamacina
Notezime*
Aventis
comp 100
Ivermectina
Mectizán*
MSD
comp 3
Lindane
Kife
Interpharma
gel, champú y loción 1%
Yacutín
Boots Healthcare
emulsión 0,3%
Kife-P
Interpharma
champú 0,3%
Permetrina OTC
OTC Ibérica
crema 5%
Sarcop
Unipharma
crema 5%
Permetrina
Otros antiparasitarios de uso general
Principio activo
Nombre Comercial
Empresa farmacéutica
Presentación
Antimoniato de meglumine
Glucantime
Sanofi Aventis
425 mg iv
Cloroquina
Resochin
Kern Pharma
comp 250
Estilbogluconato sódico
Pentostam*
GSK
10 g iv
Halofantrina
Halfán
GSK
comp 250
Mebendazol
Lomper
Esteve
comp 100, susp 20
Mebendán
Tedec Meiji
caps 100
Sulfil
Elfar-Drag
comp 500, susp 20
Melarsoprol
Arsobal*
Sanofi Aventis
180 mg iv
Niclosamida
Yomesan*
Bayer
comp 500
Paromomicina
Humatín
Pfizer
caps 250, sol 25
Praziquantel
Biltricide*
Bayer
comp 600
Primaquina
Primaquine*
B&S Durbin Ltd
comp rec 13,2
Proguanil
Malarone*
GSK
comp 25-100
Paludrine*
Astra Zeneca
comp 100
Savarine*
Astra Zeneca
comp rec 200
Suramina
Germanín*
Bayer
1 g inyectable
Tiabendazol
Triasox
Berna
susp. 62,5
Tinidazol
Tricolam
Farmasierra
comp 500
* Sólo disponibles ccomo medicación extranjera
6. GUÍA TERAPÉUTICA: PROFILAXIS
Y TRATAMIENTO
La mayor parte de las parasitosis expuestas
suelen ser tratadas por especialistas en Enfermedades Infecciosas, por lo que solo se expone
la guía terapéutica de aquéllas más relacionadas con la Oftalmología (3-6).
6.1. Infección por Acanthamoeba
El tratamiento de estas infecciones presenta
una especial importancia por lo que se expone
con mayor detalle. La principal opción terapéutica es la asociación de diamidinas y biguanidas
en forma tópica, fármacos antiamebianos y
quisticidas (7).
Capítulo 8. Antiparasitarios
Entidad clínica
Uveítis
Microorganismo
Toxoplasma gondii
Toxocara
GUÍA TERAPÉUTICA
Tratamiento antiparasitario
159
Otros
Pirimetamina 200 mg vo seguido Acido folínico 5-20 mg 3 veces a la
de 50-75 mg/Kg cada 24 h
semana; mantener hasta 1 semana
después de finalizar el tratamiento
Sulfadiazina 1-1,5 g vo/6 h
Prednisona 1 mg/Kg/día en 2 dosis
hasta resolución de la inflamación
Mantener hasta 2 semanas
despues de resolución
No es necesario habitualmente En las primeras 4 semanas de
enfremedad se recomienda
Prednisona 30-60 mg/vo/día y
triamcinolona 40 mg 2 semanas
Poco efecto transcurridas 4
semansa desde la infección
Loasis
Loa loa
Dietilcarbamacina 6 mg/Kg/d
300 mg semanales como profilaxis
Oncocercosis
Onchocerca volvulus
Ivermectina150 ug/Kg cada 6
meses hasta supresión de
microfilarias
Afectación ocular: Prednisona 1
mg/Kg/d antes de Ivermectina
Queratitis
Acanthamoeba
Hartmanella
Clorhexidina 0,02% o
Especial riesgo en lentes de
Propamidina 0,1%+
contacto blandas, aumentando el
neomicina/gramicidina/polimixina riesgo de 10 a 15 veces el uso
Al menos una semana en gotas nocturno
al despertar
Las diamidinas disponibles son:
– Isetionato de propamidina 0,1% (Brolene®).
– Hexamidina 0,1 % (Doseomedine®).
Las biguanidas de elección son:
– Polihexametilenbiguanida (PHMB) 0,02 %
– Clorhexidina 0,02 %
No están disponibles en preparación comercial en España pero pueden ser preparadas en
farmacia.
La propamidina y la hexamidina son eficaces
frente a trofozoitos y frente a las formas quísticas de Acanthamoeba. La concentración quisticida mínima para la propamidina es de 1746 µg/ml (algunas cepas alcanzan valores de
500 µg/ml) (8,9). Para la hexamidina, la concentración quisticida mínima es de 41 µg/ml.
El efecto amebicida de la hexamidina es superior al conseguido por la propamidina frente a
los trofozoitos y a los quistes.
Dentro de las biguanidas, la clorhexidina y la
PHMB presentan la mayor actividad amebicida
y quisticida de todos los fármacos utilizados,
siendo muy efectivos tanto en tratamiento inicial
como en casos de fracaso con otros fármacos
(8-10). La concentración mínima quisticida de
ambos es de 2 µg/ml, lo que representa aproxi-
madamente una concentración 100 veces menor que las aplicaciones tópicas utilizadas.
Se ha señalado un efecto aditivo y sinergico
entre las clorhexidina y la propamidina, asi como entre la PHMB y la propamidina (9).
En el tratamiento de la infección ocular por
Acanthamoeba se utilizan fármacos quisticidas
ya que la forma quística de la ameba es más resistente al tratamiento que la forma trofozoito.
En este sentido, la PHMB y la clorhexidina presentan concentraciones quisticidas mínimas lo
que las convierte en el tratamiento de elección.
La estrategia terapéutica se basa en una terapia combinada de:
– Biguanida (PHMB 0,02% o Clorhexidina
0,02%) y
– Diamidina (Propamidina 0,1% o Hexamidina 0,1%).
La posología recomendada es (11):
– 1 instilación /hora durante las primeras 48
horas (de forma ininterrumpida).
– 1 instilación /hora durante las siguientes
72 horas (sólo en pauta diurna) hasta un total de
5 días.
– 1 instilación/2 horas en pauta diurna durante 3-4 semanas
160
Farmacología ocular
Fig. 6. Examen en fresco; quistes de Acanthamoeba spp.
Fig. 7. Demodex folliculorum en folículo piloso.
Fig. 10. Ciclo de vida de Toxoplasma gondii (posibles
vías de infección en humanos a través de contacto
con gatos, aguas o vegetales o a través de ingestión
de carnes poco cocinadas).
mínimas quisticidas bajas, ya que en ocasiones
no hay una buena correlación entre la sensibilidad mostrada in vitro y el resultado terapéutico
obtenido (12,8,13).
No se conoce muy bien a qué se debe esta
discordancia pero se ha invocado diversos aspectos, siendo uno de los mas importantes la
escasa concentración intraestromal del fármaco
que puede quedar en niveles inferiores a los necesarios para la eficacia terapéutica.
BIBLIOGRAFÍA
Fig. 8. Tinción de Microspiridios.
Fig. 9. Microfilaraias de Onchocerca volvulus.
– 1 instilación/4 veces al día durante aproximadamente 6 meses.
La infección ocular por Acanthamoeba, sigue
siendo muy grave a pesar de la existencia de
fármacos antiamebianos con cocentraciones
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Practice of Infectious Diseases; 6th edition (2004).
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García JE, Jimenez MT, Prats G. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 16.ª edicición; Ed. Masson, 2006.
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