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FORMACIÓN ACREDITADA
Acreditado por la
Comisión
Nacional de Formación
Continuada de las
Profesiones Sanitarias
9,2 créditos
CURSO DE FORMACIÓN
Problemas dermatológicos
en la farmacia comunitaria.
De la teoría a la práctica
Coordinación
Paola González Hernández
Farmacéutica comunitaria, Madrid. Coordinadora del Grupo de Dermatología de la Sociedad
Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC).
Temario
TEMA 1
Alopecia
TEMA 2
Dermatitis atópica
TEMA 3
Hiperpigmentaciones
TEMA 4
Acné y Rosácea
TEMA 5
Estados descamativos
Para acceder al cuestionario de evaluación y a toda la información sobre el curso: http://dermapractica.auladelafarmacia.org
Patrocinado por:
de
Julio-Agosto 2014
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FORMACIÓN ACREDITADA
Tema 4
Acné y rosácea
Acné
Figura 2. Acné Grado 2: comedones abiertos + comedones cerrados
+ pápulas + pústulas.
Recuerdo fisiopatológico
El acné es una enfermedad crónica de la glándula pilosebácea
asociada a un aumento de la producción de la grasa. Cursa con:
• Hiperseborrea.
• Anomalía en la queratinización de los canales sebáceos: aumenta la queratinización del epitelio del folículo con obstrucción del canal secretor:
• Comedón cerrado (espinilla o punto blanco)
• Comedón abierto (punto negro
• Inflamación: favorecida por la contaminación por Propionibacterium acnes. Aparecen pápulas, pústulas y nódulos de
gran tamaño.
Podemos clasificar el acné según su intensidad y severidad (Tabla 1).
Figura 3. Acné Grado 3: pápulas + pústulas + nódulos con eritema.
Tabla 1 Clasificación del acné según intensidad y severidad
Tipos de acné
Lesiones
ACNÉ GRADO 1 (LEVE)
(Figura 1)
Comedones abiertos que cambian a
cerrados, pápulas y pústulas
superficiales. Frente y mejillas. No
inflamatorio.
ACNÉ GRADO 2
(MODERADO)
(Figura 2)
El acné grado 1 evoluciona hacia
pústulas profundas (paso del
contenido folicular a la dermis).
ACNÉ GRADO 3
(MODERADO-SEVERO)
(Figura 3)
El acné grado 2 evoluciona a
nódulos duros, dolorosos con edema
y eritema.
ACNÉ GRADO 4 (SEVERO)
(Figura 4)
Acné grado 3 que evoluciona a
nódulos quísticos que siempre dejan
cicatriz.
Figura 1. Acné Grado 1 (leve o inicial): hiperseborrea + comedones
abiertos + comedones cerrados.
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Figura 4. : Acné Grado 4: inflamatorio severo. Pápulas + pústulas +
quistes y nódulos que siempre dejan cicatriz atrófica.
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Etiopatogenia
PROTOCOLO ACNÉ
MOTIVO DE LA CONSULTA
• Exceso de grasa
• Forúnculos
• Comedones abiertos/cerrados
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
1. Hiperseborrea: acumulación de queratina y sebo.
2. Taponamiento del poro: comedones primero abiertos y luego
cerrados.
3. Inflamación de la glándula por sobrecrecimiento de P. acnes al
darse las condiciones adecuadas (pápulas, pústulas, nódulos y
quistes progresivamente).
¿EL PACIENTE HA SIDO
DIAGNOSTICADO PREVIAMENTE
DE ACNÉ?
SÍ
¿LA LESIÓN CUTÁNEA ES LEVE
O GRAVE?
ANDRÓGENOS, OTROS FACTORES (tto. hormonal,
corticoides, embarazo)
•
•
•
•
COMEDORES ABIERTOS Y CERRADOS
GRAVE
DERIVAMOS
AL MÉDICO
LEVE
•
 SEBO Y QUERATINIZACIÓN
NO
•
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Gran extensión
Gran duración
Embarazo o lactancia
No responde a un tratamiento ya
instaurado
Se ha producido empeoramiento
a pesar del tratamiento
Sobreinfección de las lesiones
SÍ
NO
SOBRECRECIMIENTO
P. acnes
INFLAMACIÓN:
PÁPULAS Y PÚSTULAS
SÍ
¿ESTÁ EN TRATAMIENTO?
NO
ALERTAS
Otras patologías
• Otros tratamientos
• Alergias
•
SÍ
EVALUAR PRM/RNM
NO
NO
MAYOR CRECIMIENTO
P. acnes
INDICACIÓN FARMACÉUTICA
Medidas higiénicas adecuadas: limpieza e hidratación con
productos específicos
• Tratamientos tópicos
• Alimentación saludable
• Protección solar
•
NÓDULOS Y QUISTES
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FORMACIÓN ACREDITADA
Diagnóstico diferencial
c. Acné secundario al tratamiento con corticoides (Figura 7)
Figura 7. Acné secundario al tratamiento con corticoides
La rosácea es la patología que más comúnmente puede llevar a
error en el diagnóstico del acné, pero hay otras patologías que
se pueden confundir con el acné:
a. Foliculitis
Se produce infección del folículo piloso con taponamiento del
mismo, eritema y dolor (Figura 5). No existe hiperseborrea ni hiperqueratosis. Puede aparecer en la barba por pelos que han
quedado enquistados, confundiéndose con acné.
Figura 5. Foliculitis.
En el cuestionario de diagnosis el paciente nos confirma el tratamiento con estos fármacos. Desaparece tras el tratamiento,
pero éste no debe interrumpirse de manera brusca. Consultar
con el médico.
d. Rosácea
En algunos casos de rosácea podemos apreciar la aparición de
b. Dermatitis seborreica
pápulas y pústulas que nos pueden hacer confundir el diagnós-
Existe exceso de sebo y en ocasiones pueden aparecer come-
tico con el acné. Lo diferenciaremos por la edad del paciente, el
dones abiertos, pero la diferenciamos por las placas blancas
enrojecimiento de la piel del rostro de manera generalizada y la
que aparecen en los pliegues nasales y en límite del crecimiento
ausencia de hiperseborrea y de hiperqueratosis (Figura 8).
del cabello (Figura 6).
Figura 8. Rosácea.
Figura 6. Dermatitis seborreica.
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Tabla 2 Acción dermofarmacéutica
Tipo de acné
Higiene
Inicial o adolescente o en
tratamiento tópico u oral
que no sean isotretinoinas
Jabones específicos que eliminan el
exceso de grasa y de
microorganismos manteniendo el
equilibrio
Hidratación (siempre productos
oil free)
Hidratante fluida.
Protección solar FPS 30 (la
radiación ultra violeta ayuda a
disminuir el crecimiento de los
microorganismos)
Aplicar mañana y noche siempre
seguido de hidratación
En tratamiento con
isotretinoina
Jabones específicos que eliminan el
exceso de grasa y de
microorganismos manteniendo el
equilibrio
Hidratación específica para evitar
efectos secundarios.
Aplicar mañana y noche
Protección solar 50+.
Las isotretinoinas producen
fotosensibilidad
siempre seguido de hidratación
Exfoliación
Agentes de exfoliación física solo en
aquellos casos en los que no
existen pápulas ni pústulas
Exfoliación química: se puede
recomendar el tratamiento con
acido glicólico siempre por la noche
No se recomienda
Recomendaremos bálsamo de
hidratación abial y/o nasal.
Casos de derivación al médico
a. Casos resistentes al tratamiento dermatológico.
b. Casos muy graves de acné inflamatorio.
c. Casos en los que sospechemos una reacción adversa a medicamentos.
d. Casos graves de efectos secundarios debido al tratamiento
farmacológico del acné con antibióticos o isotretinoina.
e. Embarazadas o madres lactantes.
Rosácea
Recuerdo fisiopatológico
La rosácea es una dermatosis crónica que afecta al 10% de la
población, fundamentalmente a sujetos de piel clara. Tiene características similares al acné inflamatorio y su prevalencia es
mayor en mujeres, aunque los casos en varones son más graves.
Suele aparecer entre los 30 y los 50 años, siendo anecdótica la
aparición en niños y adolescentes, en los que es de carácter iatrogénico como consecuencia al uso de corticoides.
Las manifestaciones de la rosácea son simétricas, apareciendo en primer lugar en la zona central de la frente, mejillas,
mentón y nariz. No se dan lesiones en la zona periocular
pero sí en las orejas, cuello, cuero cabelludo y parte superior
del tronco.
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FORMACIÓN ACREDITADA
Figura 9. Rosácea. Estadio 1.
Tabla 3 Reconocimiento de la rosácea
Sintomas primarios
Sintomas secundarios
• Flushing
• Quemazón
• Eritema persistente
• Placas
• Pápulas y pústulas
• Sequedad
• Telangiectasia
• Edema
• Implicación ocular
• Localización periférica
• Fimas
Un síntoma de cada grupo.
Los estadios de la rosácea son:
ESTADIO 1: rubor o flushing provocado por estímulos. Pueden
aparecer telangiectasias moderadas y edema transitorio (Figura 9).
Figura 10. Rosácea. Estadio 2.
ESTADIO 2: flushing + pápulas y pústulas sin comedones.
Edema persistente y telangiectasias externas (Figura 10).
ESTADIO 3: de carácter nodular. Mejillas, mentón y frente. Aparecen fimas: incremento del tejido conectivo (fibrosis con consistencia gomosa a la palpación) con hiperplasia e incremento
del tamaño de las glándulas sebáceas (Figura 11).
Etiopatogenia
No está demostrada la implicación genética en el desarrollo de la
enfermedad ni tampoco de los factores ambientales o el estrés.
Podemos hablar de factores relacionados y de factores desencadenantes (Tabla 4).
Tabla 4 Etiopatogenia de la rosácea
Figura 11. Rosácea. Estadio 3.
Factores relacionados
Factores desencadenantes
• Alteraciones pilosebáceas
• Cambios de temperatura y
temperaturas extremas
• Alteraciones vasculares
(vasodilatación)
• Degeneración de la matriz
dérmica
• Aumento de Demodex
folliculorum
• Desarreglos de la
inmunidad humoral y
celular con predominio de
CD4 en el infiltrado
linfocitario
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• Consumo de alimentos picantes,
alcohol o bebidas muy calientes
• Uso de corticoides de alta potencia
de manera continuada
• Aparición de rubor súbito (flushing)
producido por el aumento de
sustancias vaso-activas
• Estrés emocional
• Ejercicio físico
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Algoritmo de tratamiento basado en los signos y síntomas de la rosacea
Eritema
episódico
Eritema
persistente
(flushing)
(+/- teleangiectasia)
Pápulas
y pústulas
Nódulos
y Placas
Ocular
Fimas
Edema
Medidas Adyuvantes: protector solar (>15), maquillaje, evitar irritantes, evitar hábitos de vida y
Factores ambientales desencadenantes
Exploratorio:
Terapia Tópica
Terapia Oral
•Oxymetazolina
•Nadolona?
•Clonidina?
• Acido Azelaico
• Sulfacetamida
• Dieta
Para la teleangiectasia:
• Laser
• Electrocirugía
Masajes
Antibióticos tópicos
y orales
• Acido Azelaico
• Metronidazol
•Sulfacetamida-sulfuro
•Clindamicina tópica
•Retinoides
Añadir en el corto plazo:
• Antibióticos orales
(tetraciclinas, macrolidos)
Combinar tópicos
(ej.Acido Azelaico) &
doxyciclina en dosis
no antibióticas
(40 mg/d)
Remitir oftalmólogo
Antibióticos orales
(altas dosis tetraciclinas,
macrolidos)
En casos severos:
iniciar antibióticos en
altas dosis y bajas
Dosis de isotreitoina
oral (10 mg/d)
Adaptado de Consenso ROSIE 2011
Isotreitoina oral
oral (0,5-1 mg/Kg/d)
Corticoides
intralesionales
Laser
Cirugía
Dermoabrasión
Isotretionina
Oral
Combinado con:
Acido azelaico tópico,
metronidazol,
antibióticos tópicos,
retinoides tópicos
Diagnóstico diferencial (Tabla 5) (Figuras 12-15)
Figura 12. Acné.
a) Acné:
Tabla 5 Diagnóstico diferencial entre acné y rosácea
Rosácea
Acné
Ambos
• Inicio a los 30-40 años
• Adolescencia
• Enrojecimiento
• Parte central del rostro
• Seborrea
• Pápulas
• No comedones
• Comedones
• Pústulas
• Eritema difuso
• Telangiectasias
• Nódulos
• Cara, pecho,
espalda y brazos
• Fimas
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FORMACIÓN ACREDITADA
Figura 13. Rosácea.
Acción dermofarmacéutica
Esquema de seguimiento y control de la rosácea desde la farmacia comunitaria
¿Sospecha de signos de rosácea?
SÍ
¿Ha sido identificado por su médico
de rosácea?
SÍ
b) Menopausia:
Diferenciar el flushing de los estadios iniciales de la rosácea del
¿Un nuevo
brote?
SÍ
NO
SÍ
¿Nuevas lesiones no valoradas
por el médico?
¿Está en
tratamiento?
flushing menopáusico. Para ello determinaremos la edad de la
paciente y la evolución de la enfermedad.
c) Dermatitis seborreica:
¿Sospecha algún factor que pueda ser
desencadenante?
Figura 14. Enrojecimiento + sebo+ descamación. No se da flushing.
Factor
Factor
Factor Sustancias ¿Duración SÍ
ambiental emocional alimentario tópicas excesiva?
NO
Informar sobre medidas adyuvantes y derivar al
médico: protector solar (>15), maquillaje, evitar
irritantes, evitar hábitos de vida y factores
ambientales desencadenantes
¿Embarazo/
lactancia
< 18 años?
Figura 15. Enrojecimiento + sensibilidad + flushing pero no hay
descamación ni seborrea
SÍ
¿Presenta criterios de derivación?
¿Reacciones
adversas al
tratamiento?
NO
Alerta con otros medicamentos
concomitantes
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SÍ
Sospecha
PRM/RMN
SÍ
M
É
D
Í
C
O
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Esquema para informar al paciente sobre las medidas a tomar
Casos de derivación al médico
para controlar los factores desencadenantes de la rosácea
Derivaremos al médico en caso de sospechar rosácea con sintomatología de larga duración o en aquellos casos en los que no
haya un diagnóstico previo y sospechamos que sea rosácea.
Derivaremos en todos aquellos casos de patología aguda grave o
en todos aquellos en los que haya una sospecha de reacción a
medicamentos.
CASOS PRÁCTICOS
 Caso 1
La siguiente imagen corresponde con una paciente que acude a
la farmacia comunitaria solicitando un tratamiento para su patología facial.”
Tabla 6 Esquema de tratamiento de la rosácea
Tratamiento Rosácea a tratar Duración
Tópico
Eritematosa
Procedimiento
8-12 semanas Metronidazol 0.75%
(2 veces/día)
Clindamicina 1%
Eritromicina 2%
Ac. Azelaico 15-20%
Sistémico
Pápulo-pustulosa 3-4 semanas
Tetraciclina
250-500 mg/12h
Doxiciclina
100 mg/24h
Eritromicina
500 mg/12h
Metronidazol
500 mg/12h
Isotretinoina 5-10
mg/24h (casos más
graves, más efectos
secundarios)
Láser
Telangiectasia
Fototermolisis
Láser
Fimatosas
Láser de CO2
Quirúrgicos
Rinofima
Crioterapia,
electrocauterización
y afeitado
Realizamos algunas preguntas:
• ¿Ha aparecido la patología de manera brusca? NO.
• ¿Ha empeorado en los últimos años a pesar del uso de cosméticos para pieles sensibles? Siempre he padecido de sensibilidad cutánea.
• ¿Estás en tratamiento con algún fármaco? NO
• ¿Has acudido al dermatólogo en alguna ocasión? NO. Consulté
con el médico de cabecera los enrojecimientos pero me diagnosticó únicamente sensibilidad en la piel.
Podría tratarse de:
a)
b)
c)
d)
e)
Acné inflamatorio
Rosácea estadio 3
Rosácea estadio 2
Acné por corticoides
Acné grado 3
Respuesta correcta: c) Rosácea estadio 2
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FORMACIÓN ACREDITADA
CASOS PRÁCTICOS
Caso 2
Caso 3
La siguiente imagen corresponde con un cliente de 16 años que
acude a la farmacia buscando un tratamiento para la erupción que
sufre en la cara. Tras un breve cuestionario refiere que no está en
tratamiento con ningún medicamento, que la patología ha aparecido
hace pocas semanas y de manera brusca. No utiliza ningún tratamiento dermatológico.
La siguiente imagen corresponde con una paciente de 70 años que
acude a la farmacia a recoger la medicación correspondiente al mes.
Al ver la erupción cutánea consultamos si ha acudido al médico
para el diagnóstico de la misma. Refiere varias visitas a dermatólogos y especialistas que la diagnosticaron cuando era más joven,
con una evolución de la enfermedad lenta pero sin pausa. Utiliza tratamientos dermatológicos para pieles sensibles y en alguna ocasión
ha recibido tratamiento antibiótico por vía oral.
Podría tratarse de:
Podría tratarse de:
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
Acné grado 3
Acné por corticoides
Acné grado 2
Dermatitis seborreica
Acné inflamatorio
Rosácea pápulo pustulosa
Rosácea estadio 1
Flushing menopáusico
Respuesta correcta: c) Acné grado 2.
Respuesta correcta: b) Rosácea pápulo pustulosa
Bibliografía
16
•
Carbajo Espejo J. Mesa Redonda: Cuidados Cosméticos en Afecciones Cutáneas. XIII Congreso Nacional Farmacéutico. Granada, 2002.
•
Elewski BE, Draelos Z et al. Rosacea: global diversity and optimized outcome: propoused international consensous from the Rosacea International Expert
Group. J Eur Acad Dermatol Venereol Feb 2011.
•
Gil Díaz MJ, Boixeda de Miguel JP et al. Rosácea: revisión y nuevas alternativas terapéuticas. Semergen 2001; 37(2).
•
Purriños Orgeira L. Guía Clínica del Acné. 2011. www.fisterra.com/guias-clinicas
•
Sáez-Benito Suescun A, García Latasa FJ. Indicación farmacéutica en síntomas menores de la piel y mucosas: acné y dermatitis seborreica. Aula de
Farmacia 2010; 6(76): 21-31.
•
Scheinfield N, Berkt. A Review of the diagnosis and treatment of rosácea. Postgrad Med. 2010 Jan;122(1):139-43
•
Stiller MJ. Acné. Nuevo Manual Merck de Información Médica General vol 2, p1435-1438; 2007.
•
Wallach D. Ficha Práctica de Dermatología: Acné Inflamatorio. www.clubpharmaweb.com
•
Wallach D. Ficha Práctica de Dermatología: Acné Inicial. www.clubpharmaweb.com
•
Wallach D. Ficha Práctica de Dermatología: Rosácea. www.clubpharmaweb.com
•
Wilkin J et al. Standard Grading system for rosacea: report of the National Rosacea Society Expert Comitte on the Classification and Staging of Rosacea. J
Am Acad Dermatol 2004;50(6):907-12.
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