1. Ingeniería

Protocolo de Tratamiento
del Psicotrauma
Dr. Rodrigo Gillibrand Esquinazi
Dra. Lisette Araya Alcántara
Ps. Carmen Gloria Carbonell Mellado
Unidad de Psicotrauma
Servicio de Salud Mental HTS
Declaración de
Intereses
Dr. Rodrigo Gillibrand
Dra. Lisette Araya: sin apoyo de empresas farmacéuticas
Ps. Carmen Gloria Carbonell: sin apoyo de empresas
farmacéuticas
Trauma
Tratamiento del Trauma
Diagnóstico del
trauma según
DSM 5
Criterio
A
Criterio
B
Criterio
C
Criterio
D
Criterio
E
Los demás criterios y especificaciones
Espectro Postraumático
Dimensiones del Trauma
•
TEPT Complejo, DESNOS
Espectro Postraumático
Dimensiones del Trauma
•
Cuadros
Subsindromáticos
Diagnóstico Diferencial
•
Trastornos Adaptativos
•
Trastorno de personalidad
•
Otros trastornos y
condiciones traumáticas
•
Trastornos disociativos
•
Trastornos conversivos
•
Trastornos psicóticos
•
TEC
•
•
•
Trastornos por Estrés Agudo
Trastornos de Ansiedad y
TOC
Trastorno depresivo mayor
Comorbilidad
•
Depresión
•
Trastornos de personalidad
•
Abuso de sustancias
Objetivos en el tratamiento
del psicotrauma
Reducir la severidad de los síntomas
Prevenir y/o tratar la comorbilidad
Disminuir el deterioro funcional (importante en el contexto
mutual es la pronta y satisfactoria reinserción laboral)
•
Modificar los esquemas patológicos del miedo
•
Prevenir recaída
•
Construir resiliencia
•
Mejorar la calidad de vida
Diagnóstico de Estrés
Postraumático
DSM 5
Taller
Sensoriomotriz
Psicoterapia
Individual
Tiempo 0. Primera aproximación
Escalas: CSV, PCL-C
Exposición
Prolongada
Flujo grama
de
tratamiento
Tiempo 1
Taller
Sensoriomotriz
Psicoterapia
Individual
Taller Único
TCC-FT
DS
Exposición
Prolongada
Acciones
laborales
Psicoterapia
Individual
Tiempo 2
TCC-FT
Exposición
Prolongada
Acciones
laborales
DS
Respuesta
Tratamiento de
continuación
EMDR
Si
No
Psicoterapia
Individual
Tiempo 3
TCC-FT
EMDR
Respuesta
Tratamiento de
continuación
Si
Exposición
Prolongada
No
Considerar:
Reunión Clínica
Washout farmacológico
Hospitalización, ECT
Factores psicosociales
Tratamiento Farmacológico
Tiempo 0. Diagnóstico, tratamiento y control inicial.
Inicio de Antidepresivos
ISRS
Sertralina (50-200mg)
Paroxetina (20-60 mg)
Uso de Coadyuvantes
Inductores del sueño (fármacos Z)
Antipsicoticos en bajas dosis (quetiapina)
Miorrelajantes (Ciclobenzaprina)
Antiadrenérgicos (Propanolol, Clonidina)
Benzodiazepinas no son utilizadas en estrés agudo
Se prefiere no usar Benzodiazepinas como coadyuvante en primera instancia por riesgo de
dependencia, no estar avalado su uso y efectividad en el tratamiento, efecto rebote y dificultades
en la elaboración de la experiencia y... porque "son excelentes fármacos ansiolíticos"
Uso de antiadrénergicos
- Propanolol: disminuye hiperarousal, adecuado como coterapia en EP. Probable prevención
secundaria de cronificación en estrés agudo.
- Clonidina: utilidad en el tratamiento de las pesadillas postraumaticas (idealmente Prazosine)
Tratamiento Farmacológico
Tiempo 1. Ajuste farmacológico
Sin
respuesta
Agregar o cambiar
ISRS. Usar IRNA.
Agregar Betabloqueo u
ajustar coadyuvantes
Respuesta
parcial
En todos los
cluster
Síntomas
remanentes
Ajustar a Máximas
dosis toleradas de
ISRS
Aumentar en
relación al tarjet
Tratamiento Farmacológico
Tiempo 2.a. Ajuste farmacológico
Sin
respuesta
Respuesta
parcial
Insomnio
persistente
o pesadillas
Combinar antidepresivos
de distinta familia, ejemplo
ISRS e IRNA
Uso de coadyuvantes
Agregar
antidepresivo
sedante
(trazodona,
mirtazapina)
Síntomas
psicoticos
Agregar
Antipsicoticos
Síntomas
depresivos/ansiedad/
comorbilidad
Agregar
Estabilizadores,
antipsicoticos o
anticonvulsivantes
Tratamiento Farmacológico
Tiempo 2.b. Ajuste farmacológico
Insomnio
persistente
o pesadillas
Combinar antidepresivos
de distinta familia, ejemplo
ISRS e IRNA
Uso de coadyuvantes
Agregar
antidepresivo
sedante
(trazodona,
mirtazapina)
Agregar antipsicoticos,
estabilizadores,
anticonvulsivantes,
Betabloqueadores,
benzodiazepinas
Antipsicóticos
en dosis
mayores.
Coadyuvantes
Síntomas
psicoticos
Agregar
Antipsicoticos
Síntomas
depresivos/ansiedad/
comorbilidad
Agregar
Estabilizadores,
antipsicoticos o
anticonvulsivantes
Cambiar o
aumentar dosis de
Agregar
antipsicoticos.
Augmentar EA/
Uso de EA o AC AC/ antipsicoticos
(LMT)
Intervenciones
Psicoterapeuticas
El protocolo diseñado por la Unidad de Trauma
incorpora 3 tipos de aproximaciones
psicoterapéuticas:
•Terapia Cognitiva conductual
•Técnicas Sensoriomotrices
•EMDR
Terapia Cognitiva Conductual
Componentes Generales:
• Psicoeducación
• Procesamiento cognitivo
• Manejo de la ansiedad:
psicorelajación y
mindfulness
• Exposición: DS en vivo e
imaginería
Terapia Cognitiva Conductual
• Psicoeducación: está orientada a trabajar con el
paciente las características del trauma, respuestas
esperables y conductas de afrontamiento
adaptativas.
• Se hace énfasis en la neuropsicobiología del
trauma de una manera fácil y lo esencial de la
colaboración del paciente en el tratamiento.
Terapia Cognitiva Conductual
• Terapia de Procesamiento Cognitivo:
– Elaboración del trauma
– Restructuración cognitiva.
– Entrenamiento autoinstruccional
Terapia Cognitiva Conductual
• Manejo de la Ansiedad: Tiene como objetivo
la adquisición de habilidades de afrontamiento
e incluye diversas técnicas como:
– Técnicas de respiración
– Conciencia corporal en el aquí y ahora
– Relajación muscular profunda
– Meditación con atención plena
Terapia Cognitiva Conductual
• Exposición Prolongada: Exposición al estímulo
aversivo en la vida real o Exposición imaginaria por
medio de la aproximación gradual
• Interconsulta a Terapia Ocupacional: Exposición
en vivo, consta de 14 etapas de aproximación
gradual a la vía pública
Estrategias Sensoriomotrices
• Son intervenciones que trabajan con los movimientos,
sensaciones corporales y esquemas cognitivos
• Se busca facilitar la homeostasis tanto fisiológica como
psicológica, trabajando habilidades de autorregulación
• Se aborda el cuerpo como un elemento central incluyendo
habilidades de observación, conciencia de movimiento,
posturas y sensaciones y como se materializan en
acciones físicas que favorezcan la vivencia de dominio.
EMDR
• Es un modelo psicoterapéutico de procesamiento de la
información
• Este procesamiento mueve las perturbaciones hacia
un estado adaptativo creando redes de memoria
funcionales
• Los objetivos son alcanzar resultados mas eficientes y
efectivos, resolución apropiada y adaptativa de los
problemas e incorporar nuevas habilidades
conductuales y creencias sobre si mismo adaptativas.
Taller TEA-TEPT
• Incluye:
– Psicoeducación sobre la activación
fisiológica y disposición somática
– Estrategias de psicorelajación y meditación
– Estrategias sensoriomotrices de toma de
conciencia somática.
• El taller se lleva a cabo en 1 sesión de aprox. 2
horas., con un máximo de 8 pacientes, en un lugar
adecuado para poder trabajar las estrategias
corporales.
Criterios de Alta
• Recuperación funcional en lo cotidiano
• Adecuado enfrentamiento a estímulos gatillantes
• Utiliza de manera adecuada herramientas
entregadas para el manejo de la ansiedad
• El paciente es capaz de retomar actividades en los
distintos ámbitos de su vida (familiar, social,
personal)
• Reintegro laboral al mismo puesto de trabajo o
reubicación