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Aplicación para Admisión
Gracias por su interés en Ah-Kambal. Por favor rellene y devuelva los
siguientes requisitos:
Aplicación
Historial Médico
Copia del seguro de gastos médicos
Carta del médico tratante
☐
Costo Aplicación $300 pesos (no reembolsable)
Foto reciente individual del interesado y de su familia
El comité de admisión realiza un estudio minucioso de la información
recibida para determinar su aceptación al programa de Ah-Kambal.
Toda la información que nos pueda entregar en relación a su hijo es
muy valiosa. Si requiere de extenderse a mas paginas, siéntase con la
confianza de adjuntarlas a esta aplicación.
Cualquier duda, por favor de comunicarse a nuestras oficinas:
Catalina Rioseco 52 1 55 5435 0099
[email protected]
[email protected]
DATOS GENERALES
____________________________________________
FECHA OPTIMA PARA INTEGRO AL PROGRAMA
PROGRAMA RESIDENCIAL
PROGRAMA DIURNO
_______________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO DEL APLICANTE
_______________________________________________________________________________________________
DIRECCION
_______________________________________________________________________________________________
CIUDAD
ESTADO
CP
GENERO
_______________________________________________________________________________________________
FECHA NACIMIENTO
RELIGION
_______________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE
OCUPACION
_______________________________________________________________________________________________
TELEFONO CASA
CELULAR
_______________________________________________________________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO
TEL. OF.
_______________________________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE
OCUPACION
_______________________________________________________________________________________________
TELEFONO CASA
CELULAR
_______________________________________________________________________________________________
CORREO ELECTRONICO
TEL. OF.
_______________________________________________________________________________________________
TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL DIFERENTE A LOS PADRES
_______________________________________________________________________________________________
CORREO ELECTRONICO
CELULAR
_______________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO ACTUAL DEL APLICANTE
_______________________________________________________________________________________________
MEDICO TRANTANTE
ESPECIALIDAD
_______________________________________________________________________________________________
DIRECCION
_______________________________________________________________________________________________
TEL. OF.
CELULAR
_______________________________________________________________________________________________
CORREO ELECTRONICO
___________________________________________________________________________________________
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TERAPISTA 1
ESPECIALIDAD
___________________________________________________________________________________________
CORREO ELECTRONICO
CELULAR
___________________________________________________________________________________________
TERAPISTA 2
___________________________________________________________________________________________
CORREO ELECTRONICO
CELULAR
MEDICAMENTOS DIARIOS:
MEDICINAS
DOSIS/FRECUENCIA
PRESCRITO POR:
EN CASO DE ALERGIAS A MEDICAMENTOS, FAVOR DESCRIBIR:
ALERGIAS GENERALES A CONSIDERAR, FAVOR DESCRIBIR:
NECESIDADES DE DIETA ESPECIFICA:
HISTORIAL DE ENFERMEDADES/HOSPITALIZACIONES:
ENFERMEDAD
FECHA
CIRUGIA
HISTORIAL MEDICO
HISTORIAL:
GRIPAS/ SINUSITIS
SI
NO
DOLOR DE CABEZA
SI
NO
PROBLEMA VISUAL
SI
NO
LENTES
SI
NO
PROBLEMAS DE OIDO
SI
NO
INFECCIONES DE PECHO
SI
NO
ASMA
SI
NO
EPILEPSIA/CONVULSIONES
SI
NO
TUBERCULOSIS
SI
NO
PROBLEMA DE CORAZON
SI
NO
PROBLEMA DE RIÑONES
SI
NO
3
MEDICO
ESTOMAGO
SI
NO
DIABETES
SI
NO
DIARREA O CONSTIPACION
SI
NO
INCONTINENCIA
SI
NO
DESMAYOS
SI
NO
PROBLEMAS MENSTRUALES
SI
NO
PROBLEMAS MUSCULARES
SI
NO
PROBLEMAS EMOCIONALES
SI
NO
PROBLEMAS PSICOLOGICOS
SI
NO
PROBLEMAS PSIQUIATRICOS
SI
NO
IMPORTANTE
FAVOR DE DESCRIBIR A CONTINUACION CUALQUIER FACTOR IMPORTANTE QUE PUEDA AYUDARNOS A
CUIDAR Y A PROTEGER A SU HIJO DURANTE SU ESTANCIA EN AH-KAMBAL.
LA INFORMACION MEDICA ARRIBA MENCIONADA ES LA CORRECTA BAJO MI ENTENDIMIENTO.
___________________________________________________________________________________
FIRMA DEL PADRE/TUTOR
FECHA
___________________________________________________________________________________
FIRMA DEL APLICANTE (SI APROPIADO)
FECHA
INFORMACION GENERAL
NOMBRES Y EDADES DE LOS HERMANOS
VIVE EN CASA
SI
NO
SI ES NEGATIVA, CUAL, DIRECCION Y CONTACTO:
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ESCOLARIDAD
Instituciones escolares en las que ha estado en los últimos 3 años:
FAVOR DE DESCRIBIR AL APLICANTE BREVEMENTE
QUE LE GUSTA HACER
Para llenar la siguiente parte considere que en cada una de las destrezas, se pueden
presentar limitaciones (áreas débiles) y posibilidades (áreas fuertes).
En las reas débiles considere aquella actividad que representa mayor dificultad para esa
persona.
COMUNICACIÓN:
Áreas Fuertes:
Áreas Débiles:
AUTOCUIDADO
Se refiere a destrezas que involucran el comer, uso del baño, vestirse, arreglarse e higiene
personal.
Áreas Fuertes:
Áreas Débiles:
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VIDA EN CASA
Funcionamiento diario en casa, cuidado de ropa, preparación de alimentos, etc. Conducta y
responsabilidades en casa.
Áreas Fuertes:
Áreas Débiles:
DESTREZAS SOCIALES
Conducta social para hacer amigos, participar en juegos, demostrar honestidad y confiabilidad.
Conductas como: berrinches, interrumpir a otros, ser demasiado demandante, conducta sexual
pública, etc.
Áreas Fuertes:
Áreas Débiles:
MANEJO EN COMUNIDAD
Uso apropiado de los recursos de la comunidad (hacer compras, pagar y obtener servicios). Uso
de instalaciones públicas. Manejo en la calle, uso de transporte público.
Áreas Fuertes
Áreas Débiles:
6
AUTODIRECCIÓN
Incluye el aprendizaje y la capacidad para seguir un programa, iniciar actividades relacionadas con
sus intereses, completar tareas. Capacidad para escoger o tomar decisiones.
Áreas Fuertes:
Áreas Débiles:
SALUD Y SEGURIDAD
Se refiere a buscar el bienestar propio, dieta, hábitos diarios, chequeos médicos y dentales,
identificación de enfermedades, sexualidad y seguridad básica. Destrezas para protegerse a sí
mismo, conocer las reglas y leyes.
Áreas Fuertes:
Áreas Débiles:
ACADEMICAS FUNCIONALES
Habilidades cognitivas y destrezas relacionadas con la escuela. No se refiere al grado o nivel
académico. Lectura, escritura, conceptos matemáticos prácticos básicos.
Áreas Fuertes:
Áreas Débiles:
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TIEMPO LIBRE Y RECREACION
Destrezas para escoger o iniciar actividades, usar y disfrutar el tiempo libre tanto en casa como
en la comunidad, en forma individual y en grupo. Incluye destrezas para interactuar en ambientes
recreativos .
Áreas Fuertes:
Áreas Débiles:
TRABAJO
Se refiere a la capacidad para mantener un empleo (con apoyos o sin ellos) o participar en alguna
actividad voluntaria en la comunidad. Destrezas relacionadas incluyen competencia en un trabajo
específico, hábitos laborales apropiadas
Áreas Fuertes:
Áreas Débiles:
CONSIDERACIONES PSICOLOGICAS Y EMOCIONALES
Factores que influyen o precipitan reacciones emocionales o conductuales. Tipo de reacciones
ante la presión o la crítica, manías o conductas repetitivas que pueden afectar su desempeño
cotidiano.
Áreas Fuertes:
Áreas Débiles:
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ANTECEDENTES HEREDITARIOS:
PADECIMIENTOS DE IMPORTANCIA EN LÍNEA DIRECTA: (datos desde
los abuelos en ambas ramas):
PADRE
MADRE
ABUELO MATERNO
ABUELA MATERNA
ABUELO PATERNO
ABUELA PATERNA
ANTEDCEDENTES PSIQUIATRICOS/EMOCIONALES
¿Cuales han sido los diagnósticos que ha recibido el solicitante a lo largo de su vida?
(Dentro de los posibles diagnósticos en el área de neuropsiquiatríca) así como el nombre de las
instituciones o médicos especialistas que han participado de los procesos de diagnóstico:
CONSENTIMIENTO USO DE FOTOGRAFIAS Y VIDEO
AH-KAMBAL QUISIERA SU PERMISO PARA USAR FOTOS O IMÁGENES QUE INCLUYAN AL
APLICANTE.
Otorgo mi permiso para que Ah-Kambal fotografíe, filme o utilice mi imagen, así como grabar la
voz de mi hijo. Así mismo, le doy el derecho de reproducir, difundir, exponer y distribuir las
imágenes en cualquier medio de comunicación conocido para promocionar, publicar o explicar las
actividades de la comunidad de Ah-Kambal. Las fotografías y videos son propiedad de la
Comunidad Ah-Kambal.
_________________________________________________
Nombre y firma del padre o tutor que registra al aplicante
____________________________
Firma del aplicante (si apropiado)
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COSTOS DE LA APLICACION
•
•
PROGRAMA DIURNO
COSTO DE APLICACIÓN
EVALUACION TECNICA AH-KAMBAL
$300.00 PESOS
$1,200.00 PESOS
•
•
PROGRAMA RESIDENTIAL
COSTO APLICACIÓN
EVALUACION TECNICA AH-KAMBAL
$300.00 PESOS
$1,200,00 PESOS
o
(Evaluación del medico familiar, o estudios, especificando y avalando la salud del
aplicante, corre por cuenta de los familiares)
★COSTOS EXTRAS POR SERVICIOS MEDICOS, EVALUACIONES MEDICAS, O
LABORATORIOS SERAN RESPONSABILIDAD DE LA FAMILIA.
LEER Y FIRMAR
Confirmo que la información entregada en esta aplicación esta completa y es veraz en relación a
las necesidades del aplicante interesado.
Doy permiso a Ah-Kambal para contactar a cualquiera de los profesionales mencionados en esta
aplicación.
También autorizo a cualquier persona que tenga información relacionada al aplicante aquí descrito,
para liberar la información al personal de Ah-Kambal.
____________________________________________________________________
FIRMA DEL PADRE O TUTOR
FECHA
____________________________________________________________________
FIRMA DEL APLICANTE (SI APROPIADO)
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