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1º JORNADA DE MANEJO
BÁSICO EN TRAUMATOLOGÍA
“QUÉ PUEDO HACER Y QUÉ NO DEBO HACER”
Sábado 11 de Abril de 2015
Dra. Paniagua (H. Fraternidad-Muprespa)
EXPLORACIÓN CLÍNICA:
 INSPECCIÓN
1. ALINEACIÓN: En bipedestación
 Normal: 5º de valgo fisiólógico
 Desviación en plano frontal: genu varo y genu valgo
 Desviación en plano sagital: genu flexo y genu
recurvatum
2. Inflamación articular o periaricular:
• Derrame articular: Peloteo rotuliano
-Sinovial: liquido
-Hemartros: mas pastoso, suprarotuliano
-Piartrosis: +++dolor
• Tumefacciones localizadas:
–Quiste poplíteo o quiste de Baker
–Quistes meniscales (tumoración lateral)
–Higroma
• Bursitis:
– Supra-rotuliana
– Infra-rotuliana
– Pre-rotuliana (profesiones “arrodillarse”)
Puede asociar infección (rubor, calor) o gota
– Anserina (dolor subir escaleras )
3. Atrofias musculares: especialmente cuadriceps
• 4. Signos de infección: tumor, rubor, calor y
dolor
• 5.Posición de la rótula:
– Alta o baja
– Lateralizada o medializada
 PALPACIÓN:
•
•
•
•
Aumento de calor (comparación con contralateral)
Derrame
Crepitación articular
Puntos dolorosos:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Tendinitis cuadricipital
Condromalacia
Artritis, artrosis
Bursitis
Fx rótula
Menicos/lig colaterales
T. rotuliano
Enf Osgood-Schlatter
Q. Baker, artritis
Movilidad:
 Rango normal rodilla: Flexión 135º y extensión 0º
 Rotaciones: (con la rodilla a 90º):
 Rotación interna: 10º
 Rotación externa 25º
 Limitación de la extensión (normal 0 º):
Bloqueo elástico (rotura meniscal) : requiere desbloqueo
Bloqueo rígido (gonartrosis), derrame articular.
 Recurvatum: fisiológico (♀ sobre todo), rotura LCA
 Limitación de la flexión (normal 135º): derrame
articular, gonartrosis, artritis.
Maniobras específicas:
1.Exploración rotuliana:
 Cepillo rotuliano: movilizar lateralmante y de
arriba abajo: + en artrosis femoropatelar y
condromalacia rotuliana
Zhollen: bloquear la rótula hacia distal y
contracción brusca fémur: +Condromalacia
Estabilidad rotuliana: empujar la rotula hacia
fuera y que el enfermo flexione rodilla: + si
sensación de luxación inminente de rótula
2. Aparato extensor:
• Levantar pierna estirada: = integridad t. cuadricipital,
rotula, t. rotuliano, TTA
• Claudicación vs impotencia funcional:
– T. cuadricipital: dolor, hachazo, posición rótula RX descendida
– FX rótula: dolor, tumefacción, crepitación
– T. Rotuliano: dolor, hachazo , rótula ascendida
3. Maniobras ligamentosas:
Ligamentos colaterales:
• LC Medial:
– Forzar el valgo
– En extensión (cualquier apertura patológica)
– A 30º (laxitud VS rotura: comparar contralateral)
• LC Lateral:
– Forzar el varo
– A 30º y en extensión
• Esguince: dolor a la palpación y dolor al forzar
valgo o varo respectivamente (sin bostezo)
TTO: vendaje elástico, reposo relativo
• Rotura: Dolor y bostezo al forzar varo/valgo
– Parcial: Ligero bostezo
– Completa: Bostezo muy marcado
TTO: férula en extensión, reposo. A veces qx
• Ligamentos cruzados:
– Hemartros
– LCA:
• Lachman: deslizar tibia hacia delante, sujetando fémur.
Rodilla a 15-20º
• Cajón anterior: Rodilla a 90º y explorador sentado sobre
pie. (CAN =cajón anterior neutro) Cajon anterior pie en
rotacion interna y rotacion externa  inestabilidades
combinadas
– LCP:
• Lachman posterior o invertido: a 10-15º
• Cajón posterior: a 90º. Si es +el relieve de la TTA
desaparece en comparación con contralateral
TEST RECURVATUM-ROTACIÓN EXTERNA:
Sujetar pierna por el dedo gordo  si es + la
tibia cae en recurvatum y rotación externa.
Característico de las inestabilidades
posterolaterales (PAPE)
• Pivot shift test:
 Explorador una mano en femur distal y otra en talón
 Rotación interna y valgo forzado
 Pasar de flexión a extensión varias veces:
Lesión LCA:
• meseta se subluxa
hacia adelante en
extension y se reduce
a 30-40º de flexión
• Mantiene RI y valgo
por acción de cintilla
iliotibial con un reslate
característico
TRATAMIENTO URGENCIAS:
• Rotura LCA /LCP: vendaje elástico +férula JD
• Revisión en consulta RMN
• RHB, tratamiento quirúrgico
• Asocia arrancamiento espina tibial (RX):
– Sin desplazar: Yeso cilíndrico 6-8 semanas
– Desplazada: fijación tornillo
• Hemartros  artrocentesis
EXPLORACIÓN MENISCAL:
• Roturas agudas esfuerzo en carga (fútbol)
• Dolor y dificultad carga
• Ausencia de derrame o aparición en
días (sinovitis). Excepto periférica
• Dolor palpación interlínea
• Bloqueo  rotura desplazada
• McMurray: pasar de
flexion a extension:
– con rotación externa para
menisco interno
– con rotación interna para
menisco externo
Appley: en decúbito prono y rodilla a 90º
Realiza con rotación
interna y externa:
• COMPRESIÓN: si dolor
lesión meniscal
• TRACCIÓN: lesión
capsulo-ligamentosa
TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
Sospecha lesión meniscal
1. Vendaje elástico, bastones ingleses, AINES
2. Revisión en consulta: RMN
3. Confirma lesión meniscal: tto definitivo (Qx, RHB)
BLOQUEO  URGENCIA!
Fracturas de rótula:
• Mayoría: traumatismo directo
• Mecanismo indirecto: contracción brusca y
violenta cuadriceps  fractura transversal,
conminución polo inferior
• EF:
– Dolor y tumefacción cara anterior
– Hemartros
– Defecto óseo, crepitación
– Impotencia para extensión activa (retináculo)
• Clasificación fractura:
• Desplazada o no desplazada:
– Desplazada si escalón mayor a 2mm o separación
fragmentos>3mm
• DX:
– Rx: lateral: grado conminución , desplazamiento y
afectación articular
– AP: dirección trazo y posición patela
– RM: no rutina. Lesiones osteocondrales
Diagnóstico diferencial:
• Rótula bipartita fragmento superolateral
redondeado (congénito)
• Luxación de rótula
• Rotura tendón cuadriceps o t. rotuliano
TRATAMIENTO:
• Quirúrgico: Indicaciones:
– Escalón de más de 2mm en superficie articular
– Separación fragmentos más de 3mm
– Fx conminutas o osteocondrales
Férula y traslado
• Conservador:
– No desplazadas (<2-3mm)
– Aparato extensor mantenido
– Estado general incapacite cirugía
Yeso: calza Bohler: carga total en
longitudinales, carga parcial en transversales
Patología fémoro-rotuliana:
• Superficie posterior 2 carillas
articulares: cartílago más
grueso del organismo (5mm
cresta central)
• Estabilizadores pasivos: t.
rotuliano, retinaculos lateral y
medial, t. cuadricipital
• Con la flexión de rodilla:
contracción cuadriceps
aumenta el contacto y la
presión con la tróclea femoral
CONDROMALACIA ROTULIANA:
• Frecuente en chicas jóvenes
• Degeneración del cartílago: 4 estadíos:
– I: Reblandecimiento
– II: fisuración
– III: fibrílación
– IV. exposición h. subcondral
– EF: Dolor por detrás de rótula,
medial y a veces poplíteo
– Sensación de roce al subir
escaleras , sentarse
– Puede ser audible, ocasionar
bloqueos (espasmos
musculares o retracción de la
cápsula)
– Cepillo + y Zhollen +
– Relaciona: Rótula lateralizada
en flexión y rótula alta
• TTO: Inicialmente evitar
escaleras y flexión mantenida,
fortalecimiento rodilla
• Avanzado : tto quirurgico
Inestabilidad rotuliana:
• Común en jóvenes, deportistas
• Desplazamiento lateral de la rótula
• Lesión ligamento femoro-rotuliano medial o
avulsión borde medial rótula
• Factores predisponentes: hiperlaxitud, basculación lateral,
tróclea aplanada, lateralización TTA
• TTO: reducción cerrada + ortesis o yeso
• No reducción / gran inestabilidad : reparación qx
retináculo medial +/- liberación compartimento lateral
FRACTURAS SUPRACONDILEAS:
• Alta energía  jóvenes
• OP ancianos
• Dolor, impotencia
funcional, crepitación
• Exploración
neurovascular
• RX: AP, lay, oblicuas
• TAC
TRATAMIENTO:
CONSERVADOR:
• Fx mínimamente
desplazadas
• Estado general
QUIRÚGICO:
• De elección
• Inmovilizar: férula
inguinopédica
• Traslado COT
• Tratamiento definitivo
FRACTURAS MESETA TIBIAL:
• Más frecuentes meseta lateral (70-80%)
• Meseta medial más raras, más violentas
• Fuerza violenta en varo o valgo + carga axial
EXPLORACIÓN CLÍNICA:
Hemartros, hematoma, dolor, crepitacion, valgo
Esencial expl. NEUROVASCULAR (A.polítea, CPE)
Ausencia pulso distal ECO doppler, Valoración vascular
Pie equino  ausencia dorsiflexión: CPE
Hemartros: artrocentesis grasa+
Lesiones ligamentosas: L colaterales y L cruzados (30%)
I Fx-separación; II separación +hubdimiento; II hundimiento; IV meseta interna,
+/- espina ; V bicondílea; VI extensión metáfiso-diafisaria
TRATAMIENTO:
hjhuhhhsf23dsdchdgffj
CONSERVADOR QUIRÚRGICO CONTROVERSIA
SEPARACIÓN
<3mm tolerable
>5mm
3-5mm
HUNDIMIENTO
<5mm tolerable
>10mm
5-10mm
ESTABILIDAD
OTROS
estable
• Artrosis previa :
consolide+PTR
• Baja demanda
funcional
• OP Avanzada
Inestable> 10º
Varo o valgo en
extensión
• Abiertas
• Lesión vascular
• Sd
compartimental
Varón 63 años
CASO: 1
ANTECEDENTES PERSONALES:
No alergias medicamentosas conocidas
Osteoporosis. Dislipemia. HTA
Fx rótula izquierda hace 19 años
MOTIVO DE CONSULTA:
Acude tras torcedura rodilla en valgo forzado, y caída con dolor e impotencia
funcional en rodilla izquierda
EXPLORACIÓN FÍSICA:
No deformidad.
Tumefacción moderada en cara externa
Dolor a la palpación de interlínea externa
Derrame moderado
Cepillo negativo, aparato extensor integro.
Movilidad limitada por dolor
No alteraciones neurovasculares distales
JUICIO CLÍNICO:
Fractura meseta tibial externa
Shatzker ?
TRATAMIENTO EN URGENCIAS:?
JUICIO CLÍNICO:
Fractura meseta tibial externa
Shatzker tipo 3 (hundimiento: baja energía –OP)
TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
-Férula inguinopédica
-Ingreso COT para tratamiento quirúrgico
CASO 2:
• Varón 61 años, mecánico
• AP: NO RAMC , EPOC, hipotiroidismo
• MC: acude con dolor rodilla derecha tras pasar
bruscamente de cuclillas a bipedestación
• EF:
–
–
–
–
–
–
–
No derrame, cepillo –
Dolor a la palpación cara medial, interlínea interna
cajones –
Mc Murray + para menisco interno
Dolor al forzar el valgo en cara medial, sin bostezo
Maniobra?
Prueba?
• Appley:
– Compresión: +++
– Tracción + /-
• Sospecha diagnóstica, más pruebas??
• TRATAMIENTO EN URGENCIAS?
• Sospecha diagnóstica, más pruebas:
– Rotura aguda menisco interno
– RMN
• TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
– Vendaje elástico
– Hielo local, AINES, bastones ingleses
– Revisión en consulta COT
CASO 3:
• Mujer 61 años, cartera de correos
• AP: NO RAMC, sin interés
• MC: acude tras caída con dolor e impotencia
funcional rodilla izquierda
• EF:
–
–
–
–
–
No deformidad
Tumefacción cara medial rodilla
Dolor a la palpación, crepitación cara interna
Impotencia funcional
NVDC
• JUICIO CLÍNICO??
• TRATAMIENTO EN URGENCIAS??
• JUICIO CLÍNICO: Fractura unicondílea fémur
• TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
– Inmovilización férula inguinopédica
– Ingreso COT  tratamiento quirúrgico
CASO 4:
• Varón 36 años, sin AP interés
• Acude tras giro brusco de rodilla, fútbol
• EF:
– Hemartros
– No deformidad , no crepitación
– Dolor generalizado
– Aparato extensor íntegro
– Lachman +, Cajón anterior +; pivot shift dudoso
– Exploracion colaterales normal
– Movilidad limitada por dolor
– NVDC
Fractura de segond: fx- avulsión marginal platillo tibial externo
• Sospecha diagnóstica, más pruebas?
• TRATAMIENTO EN URGENCIAS?
• Sospecha: rotura LCA; Más pruebas  RMN
• TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
– Vendaje elástico
– Férula JD
– Revisión en consultas COT
– Artrocentesis??
CASO 5 :
• Varón 72 años
• AP: sin interés
• MC: acude por dolor e impotencia funcional
en rodilla tras contracción brusca
• EF:
– Hemartros
– Dolor a la palpación cara anterior rodilla
– Impotencia extensión activa parcial
– Dolor movilización
– NVDC
• JUICIO CLÍNICO: Avulsión polo inferior de
rótula (inserción t. rotuliano)
• TRATAMIENTO:
• JUICIO CLÍNICO: Avulsión polo inferior de
rótula (inserción t. rotuliano)
• TRATAMIENTO:
– Tratamiento conservador: calza de yeso
– Revisión en consulta COT
CASO 6:
• Mujer 54 años, sin antecedentes de interés
• Acude tras caída, con dolor en rodilla
• EF:
– Tumefacción y equimosis en cara anterior
– Dolor a la palpación cara ant
– Leve derrame, aparato extensor íntegro
– Movilidad limitada
– NVDC
• JUICIO CLINICO: Fractura transversa de rótula
• TRATAMIENTO??
• JUICIO CLINICO:
Fractura transversa de rótula desplazada
• TRATAMIENTO:
– Férula inguinopédica
– Ingreso COT para tratamiento quirúrgico