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OBSERVACIONES:
PLANILLA ESTUDIOS DE IMAGENOLOGÍA
SÓLO SE ACEPTAN PAGOS: TARJETAS DE DÉBITO, CRÉDITO, DEPÓSITOS Y TRANSFERENCIAS
Indique con una X el o los estudios a realizar:
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
APELLIDOS:
NOMBRES:
CÉDULA:
FECHA DE NACIMIENTO:
ZONA DE RESIDENCIA:
PESO (KG):
SEXO:
MASCULINO
/
/
EDAD:
TELÉFONO:
FEMENINO
MOTIVO POR EL CUAL SE REALIZA EL ESTUDIO:
INFORMACIÓN CLÍNICA
¿POSEE MARCAPASOS?
SI
NO
¿POSEE PRÓTESIS VALVULARES
EN EL CORAZÓN? (NO APLICAN
SI
NO
PARA US NI RX)
¿POSEE IMPLANTES METÁLICOS,
MAMARIOS, DENTALES, AUDITIVOS? SI
SI
SI
NO
SI
NO
¿SUFRE DE CÁNCER?
SI
NO
¿SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD
CARDÍACA?
SI
NO
¿POSEE CATÉTERES O DRENAJES?
SI
NO
¿PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD
INFECTOCONTAGIOSA?
NO
NO
SI ES MUJER, ¿ESTÁ EMBARAZADA?
(SI LA RESPUESTA ES "SI",
DEBE CONSULTAR A SU MÉDICO
ANTES DE REALIZAR EL ESTUDIO)
SI
(HIV, TUBERCULOSIS, ETC)
(NO APLICAN PARA US NI RX)
¿LE INCOMODAN LOS ESPACIOS
CERRADOS?
¿PRESENTA ALERGIA AL IODO,
MEDICAMENTOS, O ALIMENTOS?
NO
AUTORIZACIÓN (EN CASO DE QUE EL PACIENTE SEA MENOR DE EDAD)
YO:
CÉDULA DE IDENTIDAD:
AUTORIZO LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO
CLÁUSULA
Yo
, de nacionalidad
, mayor de edad, titular de la Cédula de Identidad
y/o Pasaporte,
, por medio de la presente declaro: exonero de toda responsabilidad, a
Servicios Oseo 28 C.A., de cualquier complicación que pudiere producirse durante o posterior al exámen médico
correspondiente, en el caso de que dicha complicación sobreviniese de la omisión de alguna patología preexistente
o la omisión y puesta en práctica del ayuno y demás indicaciones que me fueron previamente exigidas por la
institución al momento de practicarme dicho exámen.
El paciente acepta cancelar los gastos administrativos que se originen por la NO realización del estudio, por causas
atribuibles a su persona.
FECHA:
FIRMA DEL PACIENTE:
www.grupo-oseo.com
/
OSEO Sede operativa: Av. Cuarta entre 1ra y 2da transversal, Edif. Cuarta Av. Suite, Piso PB, Local 11. Urb. Los Palos Grandes RIF J30657970-2/RIF J29823705-8