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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
HOSPITAL GENERAL DEL OESTE “DR. JOSÉ GREGORIO HERNÁNDEZ”
CARACAS/ DTTO. CAPITAL
SERVICIO MEDICINA INTERNA
PACIENTE: TRG
HC Nº:594147 FECHA INGRESO: 29/07/2015 FECHA EGRESO: 20-09-15
MOTIVO DE CONSULTA: Dificultad para respirar
ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente femenino de 58 años de edad natural de Maracay procedente
de Mariara, Edo Carabobo, con hábito tabáquico de 38 paquetes/año, sin enfermedades comórbidas ni
síntomas previos. Inicia enfermedad actual cuando inicia pérdida progresiva de peso con hiporexia sin astenia
ni otros concomitantes. Tres semanas previas al ingreso inicia edema facial, sin horario, flogosis alteración de
las características de las orinas, ictericia o edema extrafacial. Días previo a la consulta presenta dolor en región
dorsal baja derecha, continuo exacerbado por la tos de carácter opresivo, de moderada intensidad con mala
respuesta a los analgésicos comunes y se suma disnea de moderados esfuerzos, tos y expectoración mucoide
que evoluciona mucopurulenta, sin hemoptisis o fiebre. La paciente se mantiene encamada debido a los
síntomas. Debido a notar edema en las manos exacerbación del dolor y de la disnea consulta.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre vivo von enfermedad de Chagas de 76 años, madre muerta por IM a los 62 años, 6 hermanos y 2
hijos aparentemente sanos y niega pertinentes en resto de la familia.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Histerectomía parcial hace 30 años sin complicaciones por miomatosis uterina sin complicaciones
quirúrgicas o anestésicas.
Fractura de muñeca derecha e izquierda con tto ortopédico.
Alergia a dipirona y codeína
Chikunguya febrero de 2015 sin complicaciones, niega contacto directo con TBC
Alergia a la Dipirona y codeína
HABITOS PSICOBIOLOGICO:
Aparte de los tabáquicos niega otros adictivos legales o no.
GRAFFAR III
EXAMEN FUNCIONAL
Presbicia
Hábito evacuatorio 1/ día usual
Hábito miccional 4/0 de características normales
Menarquia: 12 años, Sexarquia: 18 años, Ciclo menstrual 30/3, Menopausia: 38 años (quirúrgica), Gestas:
III, Para: II, Aborto: I, Peso máximo de feto al nacer: 4 Kg., niega terapia de reemplazo hormonal, última
mamografía en el año 2014 normal.
EXAMEN FISICO
Paciente en RsCsGs, afebril al tacto, hidratada, taquipnéica, con O 2 húmedo por máscara nasal a 6 litros por
min., ansiosa y álgida, sin cianosis y fascies abotagada. Orientada en los 3 planos, edad cronológica acorde a
edad aparente, vestida acorde a situación.
SIGNOS VITALES:
TA: 60/48 mmHg , FC: 93 lpm., FR: 23 rpm., Peso: 41 kg., Talla: 1,42, IMC: 20,6
Saturación Aire Ambiente: 65%, Saturación con óxigeno: 97%
Piel: facie abotagada, blanca, turgencia y elasticidad acorde a la edad, estallidos de cohete en tórax anterior y
posterior en la parte superior del tórax que no respetan la V solar.
Ojos: simétricos movimientos oculares conservados pupilas isocóricas normorreactivas a la luz FO: normal
Ganglios linfáticos: no se palpan adenopatías en sitios habituales de exploración (submaxilar, yugular,
supraclavicular, axilar, epitroclear).
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
HOSPITAL GENERAL DEL OESTE “DR. JOSÉ GREGORIO HERNÁNDEZ”
CARACAS/ DTTO. CAPITAL
SERVICIO MEDICINA INTERNA
Tórax: simétrico, hipoexpansible, sin tiraje, Ruidos Respiratorios Presentes y simétricos en ambos campos
pulmonares pero disminuidos con crepitantes bibasales a predominio izquierdo, sin soplo tubárico y las
Vibraciones Vocales aumentadas en base derecha tanto a la auscultación como a la palpación.
Mamas: simétricas péndulas, complejo aréola pezón indemne sin tumoraciones ni secreciones. Axilas libres.
Cardiovascular: PVY a 3cm del Angulo de Lpuis, seno de x dominante, ápex no visible ni palpable, Ruidos
Cardíacos Reculares y rítmicos, sin soplos, r3 ni r4, pulsos periféricos presentes y simétricos.
Osteoarticular: Cambios degenerativos leves en IFP y D. Acropaquia, edema en manos (bilateral) sin flogosis
fóvea positivo.
Neurológico: consciente, lenguaje coherente y fluido, orientada en tiempo, espacio y persona, eulalica, FM 5/5
Rot II/IV, sin focalización neurológica
PARACLÍNICOS: 20.08.15
EN hoja anexa
EKG: normal
Citología de esputo: una muestra negativa para ca , inflamatorio inespecífico.
Rx de Tórax:
Muy penetrada, osteopenia severa, aumento de los espacios intercostales a predominio basal, tendencia a
aplanamiento de los hemidafragmas, imagen reticular para hiliar derecha limitada por la cisura, no se observa
derrame pleural ni compromiso de los vértices pulmonares.
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Tomografía de tórax alta resolución 31-07-15
Infiltrado a nivel del segmento dorsal del lóbulo superior derecho, con área redondeada hipodensa central, la
cual podría estar relacionada con cavernoma, derrame pleural izquierdo, EPOC. Arterioesclerosis, osteoartrosis
degenerativa del esqueleto regional
Ecosonograma abdominal: normal
Fecha
HB
HCTO
VCM
HCM
CHCM
LEU
NEU
LINF
29-Jul
11,7
35
89
27
32
9
72
11
30-Jul
11,1
33
85
28
33
6,4
69
14
Resumen de laboratorio
07-Ago
14-Ago
12,1
11,1
37
33
84
84
28
28
33
33
4,4
6,7
61
70
15
13
31-Ago
11,2
34
83
26
32
6,9
70
10,7
02-Sept
10,8
34
82
26
31
5,3
85
87
07-Sept
12,1
36,8
83
27
32
8
84
5,3
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MONO
EOS
PLAQ
GLICEMIA
BUN/UREA
CREATININA
NA
K
Cl
TGO
TGP
Bil T
Bil D
Bil Ind
LDH
Prot T
Alb
Glob
PT
PTT
INR
5,4
10,5
197
117
8
0,6
13
11
0,61
0,2
0,41
13,6
26
1,08
9
5
211
92
7
0,5
131
2,9
94
12
6
0,45
0,15
0,3
106
6,1
3,2
2,92
14,5
249
112
7
0,5
12
3,8
193
9
8
252
90
5
0,4
15
6
192
12,1
28,8
3,4
2,4
286
109
7
0,4
3,3
6,3
251
123
10
0,4
14
6
0,3
0,14
0,17
15
22
0,3
0,13
0,17
108