Información de Origen de Fondos y Cuenta Contingente Producto Old Mutual Fondo de Pensiones Voluntarias Contrato No. Old Mutual Seguro Individual de Pensiones Valor del Aporte: Fecha del Aporte: Ciudad: Nombre ó Razón Social: Fecha de diligenciamiento: Identificación No.: Tipo de Identificación C.C. Pasaporte C.E. T.I. DD / MM / AAAA DD / MM / AAAA NIT (Persona Natural) R.C. Carné Ministerio de Relaciones Exteriores 1. DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS Declare el origen de fondos de los aportes realizados de cualquiera de los siguientes productos: “La información solicitada para atender los artículos 102 y 107 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y la Circular Externa 022 de 2007 emitida por la Superintendencia Financiera de Colombia, es una medida que tiende a evitar el manejo y ocultamiento de dinero proveniente de actividades ilícitas. Las normas en cuestión cobijan todas las instituciones financieras y aseguradoras en el país y no tienen finalidades ni origen de carácter tributario. Por lo tanto se requerirá información sobre sus aportes Procedencia: 2. CUENTA CONTINGENTE Certifique los aportes que corresponden a Old Mutual Fondo de Pensiones Voluntarias o Old Mutual Seguro Individual de Pensiones: Atentamente me permito manifestar que el aporte anterior corresponde a: 1. Dineros provenientes de mi patrimonio. 2. Dineros provenientes de mis ingresos: A. Que han sido exonerados de retención en la fuente. B. Que han sido objeto de retención en la fuente tal y como consta en la certificación. ENTIENDASE POR OLD MUTUAL: OLD MUTUAL PENSIONES Y CESANTIAS S.A. OLDMUTUAL SEGUROS DE VIDA S.A Firma Huella FOR-SPV-01-01-02 201408 C. Que no han sido objeto de retención en la fuente y corresponden a: