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Tórax
Inspección:
Inspección somática general.
Inspección local estática.
Inspección local dinámica.
Zona
Supraespinosa
Posterior
Zona
escapular externa
Zona
inferior
Hueco
axilar
Lateral
Zona
subaxilar
Fosa
supraclavicular
Fosa
infraclavicular
Anterior
Región
mamilar
Región
intercostal
TÓRAX
EXPLORACIÓN
FÍSICA
Inspección Somática General.
Actitud
Adaptada por enfermo: Antálgica o buscan alivio a la disnea, en posición erguida no suele ser demostrativa.
Enfermos con disnea grave (enfisematosos) buscan alivio después de un esfuerzo físico con actitudes
forzadas (Inclinar el tronco hacia adelante, apoyándose en un soporte).
El decúbito en cama es indiferente en enfermos bronco pulmonares puros, lo mismo que cardiopatías
derechas, con cianosis y disnea pueden dormir con una sola almohada o sin ella.
Facies
Facie adenoidea
Con respiración bucal, la boca se mantiene entreabierta.
Facie disneica
Por obstáculos en vías respiratorias altas (CRUP, Edema de glotis, Asma).
Aspecto de cara de angustia o susto (Ansiosa), ojos muy abiertos, ventanas de la nariz dilatada e inmóvil.
Cianosis en labios y lóbulo de orejas contrasta con palidez de resto de las facies.
Presencia de tiraje intercostal predominio alto (supra esternal, supra e infra clavicular, epigástrico y
espacios intercostales inferiores).
Facies tosferinosa
Durante crisis en momento de apnea, cara y ojos aparecen inyectados, las venas turgentes, lengua
abarquillada y propulsada en ocasiones con tinte azul.
Sin crisis, abotagamiento facial, palpebral, lagrimeo y quemosis de conjuntivas.
Facies Neumónica y Bronconeumónica
Vultuosa, congestionada pero no cianótica, hay aleteo nasal por disnea intensa. Conjuntivas inyectadas y a veces con discreto tinte ictérico.
Facies cianótica
En bronconeumopatíca crónica con enfisema o falla cardiaca derecha.
Facies mediastínica
Por estenosis venosa a nivel de vena cava superior en proceso mediastínico casi siempre tumoral.
Edema de cara, cuello parte superior tórax y ambos brazos.
TÓRAX
EXPLORACIÓN
FÍSICA
Constitución
Asténicos
Es alargado, estrecho, costillas muy oblicuas.
Pícnicos
Es corto, globuloso costillas casi horizontales.
Endomórfico
Atléticos
Partes musculares gruesas y óseas-robustas.
Mesomórfico
Ectomórfico
Inspección
Estática
Reposo.
Dinámica
Movimientos respiratorios.
Estática
Debe efectuarse con el paciente de pie, sentado o acostado, si su estado es grave y no puede incorporarse.
Si se observa en dos o tres posiciones puede reportar ventajas.
En los planos anterior y posterior el enfermo debe tener el tórax erguido con los brazos colgando.
En la región e infraxilar colocar las manos sobre la nuca y se dirige el hombro hacia atrás.
El tórax normal tiene una simetría de las dos mitades en volumen y conformación.
Dentro lo normal la forma del tórax varía con los distintos tipos constitucionales.
TÓRAX
EXPLORACIÓN
FÍSICA
Deformidades congénitas
Congénitas
Es más frecuente en sexo masculino.
Tórax Paralítico
Plano, largo, costillas muy oblicuas hacia
abajo, hombros caídos. Poca musculatura y
panículo adiposo, generalmente alto y
delgado. Se cataloga dentro del hábito
asténico.
Tórax acanalado
Discreto hundimiento
esternón sin patología.
longitudinal
Tórax en falda
Estrechamiento circular en "golpe de hacha" a
la altura de los pectorales, gran oblicuidad
hacia abajo y hacia afuera del segmento
subyacente,
tomando
aspecto
muy
ensanchado se asocia a cifosis raquídea.
Tórax Enfisematoso
De forma globosa por aumento del diámetro
antero posterior y trasverso rígido y en
posición inspiratoria.
del
Tórax en embudo
“Pectus Excavatum" Predomina en hombres.
Dos formas: Circunscrita y Recta, otra más
amplia casi siempre combinada con un tórax
plano. La retracción más notable se encuentra
junto a borde esternal inferior.
Tórax piramidal
Prominencia la parte antero inferior de la caja
torácica a nivel de apéndice xifoides por excesivo desarrollo costal.
Tórax Tísico
Atrofia de partes blandas acentúan el relieve
de las óseas y de la parrilla costal. Las fosas
supra e infra escapular son muy profundas"
en las espalda se dibuja con nitidez la
escápula la atrofia predomina en el lado más
afectado.
Tórax pleurítico
Es unilateral, en la pleuresía con derrame el
tórax se abomba en el lado correspondiente.
Tórax cifoescoliótico
La deformidad puede o no ser simétrica.
Tórax piriforme
En forma de pera con pedículo dirigido hacia
abajo.
Deformidades adquiridas:
Son poco frecuentes por la posibilidad de
prevenir las causas que las motivan.
Tórax raquítico
Costillas blandas poco elásticas se deprimen
proyectando el tórax hacia adelante en la
parte media.
Tórax en arena
“Pectus Carinatum": Protrusión simétrica del
esternón, que hace a un modo de saliente angular. Se observa con frecuencia en asmáticos
juveniles.
Tipos de Tórax
Infantil
Esténico
(Normal)
Hiposténico
(Normal)
Hiperesténico
(Normal)
Enfisematoso
Aplanamiento
debido a fibrosis
Pleuropulmonar
Pectus
excavatum
(Tórax acanalado)
Pectus
carinatum
(Tórax en quilla)
TÓRAX
EXPLORACIÓN
FÍSICA
Estado nutricional
Valoración del estado nutricional. La detección
de signos clínicos es, obviamente, más fácil en
aquellos individuos en los que la situación nutricional es claramente anormal. Sin embargo,
algunos de ellos pueden observarse incluso en
individuos supuestamente normales.
La valoración nutricional por signos físicos se
basa en la observación de aquellos cambios
clínicos relacionados con una ingesta dietética
inadecuada, escasa o excesiva, mantenida en el
tiempo y que pueden detectarse en tejidos
epiteliales superficiales, especialmente en piel,
pelo y uñas; en la boca, en la mucosa, lengua y
dientes o en órganos y sistemas.
Desde un punto de vista químico, un hombre
adulto normal de 65 kg de peso tiene aproximadamente un 61% de agua, 17% de proteínas, 14% de
grasa, 6% de minerales y 2% de carbohidratos. Sin
embargo, resulta más práctico aplicar un criterio
biológico-anatómico de la composición corporal
considerando los siguientes componentes:
La masa grasa está constituida principalmente por
el tejido adiposo subcutáneo y perivisceral con
una densidad energética aproximada de 9000
Calorías por kg. La masa magra es metabólicamente más activa, está constituida en un 40% por
la musculatura esquelética y tiene una densidad
energética de 1000 Calorías por kg.
En la interpretación de los hallazgos debe
tenerse en cuenta que la mayor parte de los
signos son el reflejo de varias deficiencias nutricionales. No es frecuente que un único nutriente
origine signos específicos.
Teniendo en cuenta que la malnutrición por
déficit (desnutrición y carencias específicas) o
por exceso (obesidad) tiene una alta prevalencia
y que ella condiciona morbilidad y mortalidad
en los pacientes, es muy importante la evaluación del estado nutricional. Con una adecuada
interpretación de los hallazgos, se deben tomar
las medidas terapéuticas apropiadas para corregir las desviaciones de la normalidad.
TÓRAX
EXPLORACIÓN
FÍSICA
Piel
Inspección
Inicia con signos cutáneos
Palpar masas musculares, grosor de panículo adiposo, anomalías esqueléticas, adenopatías, aumento
o angostura de espacios intercostales.
Se puede encontrar nuevos, acné, cicatrices (hipertróficas queloides), estrías, vesículas a lo largo de
un nervio. Manchas híper o hipocromías, equimosis, petequias, aumento de tamaño de mamas,
tumoraciones de las mismas.
Vena cava superior
Con su triada, edema de esclavina (cara, cuello, ambos brazos), cianosis en manos y cara, circulación
complementaria toracobraquial (auténticas varicosidades), crecimiento ganglionar, axilar, en cuello.
El hueso del esternón, clavículas, costillas (forma consistencia), espacios intercostales.
Inspección Dinámica
Sirve para precisar características de movimiento respiratorio como: frecuencia, ritmo, amplitud y
simetría.
Frecuencia Respiratoria.
Respiración de Cheyne-Stokes.
Respiración grande de Kussmaul.
Respiración de Biot.
Respiración alternante.
Respiración en escalera.
Respiración suspirosa.
Reparación jadeante
Respiración Jadeante (convulsión inspiratoria brusca), puede ser central o periférica
Central
Tumor pontocerebeloso o de la medula espinal, hidrocefalia, abscesos cerebrales, meningitis,
hipertensión craneal, hemorragia cerebral.
TÓRAX
EXPLORACIÓN
FÍSICA
Palpación
Partes blandas y caja torácica.
Ganglios del cuello, axilas y tórax.
Movimientos respiratorios.
Frémito pectoral o vocal.
Elasticidad pulmonar.
Frémitos, laringotraqueal, brónquico, cavernoso y pleural.
Fluctuación torácica.
Laringe y tráquea.
La mano aplicada llana y muy abierta es paseada sobre todas las regiones torácicas.
Luego con una palpación más profunda y metódica se precisan los detalles que han llamado la atención
en el curso del examen.
Percusión
Nos orienta sobre el estado físico y limites pulmón subyacente.
La técnica percutora más útil es la DIGITO-DIGITAL.
La percusión debe ser ligera, golpeándose siempre con igual intensidad y comparativa en zonas simétricas que suelen ser isótonas. Es más exacta si se aprovecha la misma fase respiratoria.
Puntos de percusión
Debe tenerse en cuenta que no se puede explorar con este método a mayor profundidad de 5 cm.
La posición del enfermo durante el examen será diferente según la región que se desea percutir.
Lo mejor es de pie o sentado con los brazos caídos pasivos a los largo del tronco, y las palmas sobre las
rodillas, para relajar la musculatura torácica.
Para la percusión de la axila y paredes laterales debe levantar el brazo del lado que se examina y apoya
la mano sobre la cabeza de manera que la palma caiga sobre el parietal del otro lado.
El sonido que se obtiene en la percusión del tórax normal depende del lugar donde se percuta para ser
completa la percusión de tórax debe ser sucesiva.
TÓRAX
EXPLORACIÓN
FÍSICA
Los campos aplicables:
Del plano posterior
Fijándonos sobre todo en la movilidad de las bases.
El plano anterior
Las regiones axilar y lateral.
Las enfermedades del aparato respiratorio suelen modificar los caracteres del sonido de percusión.
La sonoridad y percusión disminuye en:
Las condensaciones del parénquima pulmonar.
Atelectasia masiva.
Tumores.
Neumonía
Tuberculosis
Derrames pleurales.
La sonoridad a la percusión aumenta en:
Enfisema atrófico.
Neumotórax.
Caverna con un diámetro mayor a 4 cm.
Edema pulmonar en estados inidales.
Auscultación
En la exploración auditiva de los ruidos normales o
anormales del aparato respiratorio, la auscultación se
hace.
Debe practicarse en una habitación con temperatura
confortable, aislada de ruidos, sentado con la cabeza
ligeramente flexionada hacia adelante, brazos caídos
pasivamente a lo largo del torso y las palmas sobre las
rodillas.
Si se encuentra en cama, se dispone en decúbito dorsal
y reclinado en almohadones para plano anterior y
sentado con brazos hacia adelante para plano posterior.
El tórax debe estar desnudo con una toalla sobre el
pecho, si se trata de mujer.
Debe ser ordenada y completa a partir de vértice y en
sentido descendente en planos anterior, posterior y
lateral.
No debe terminar la auscultación sin haber hecho toser al paciente, la inspiración que precede a la tos y
la fuerte espiración que le sigue pueden poner de manifiesto un soplo latente, crujidos, o pueden desaparecer al movilizar las secreciones bronquiales.
TÓRAX
EXPLORACIÓN
FÍSICA
Murmullo vesicular:
Se percibe en todas las partes en que el pulmón está en contacto con la pared torácica y con máxima
pureza en las axilas, debajo de las clavículas, y regiones infra escapulares. Es como un soplo
(muy suave). Es esencialmente un ruido inspiratorio, continuo, ligero, suave, puro.
Respiración bronco vesicular:
Resulta de la superposición en determinadas zonas del pulmón, del ruido laringotraqueal y del
murmullo vesicular.
Alteraciones de la intensidad
Aumento del murmullo
En ambos pulmones en la disnea centrógena. Cuando es localizado señala zonas pulmonares en
suplencia funcional, signo que indica lesión en mismo pulmón o pulmón opuesto.
Disminución o abolición del murmullo vesicular, presenta en:
Insuficiencia respiratoria nasal (adenoides, pólipos).
Por ocupación, angostamiento o destrucción del alveolo, con disminución o abolición de su función
(neumonía, bronconeumonía, esclerosis, neumoconiosis, cavernas etc.).
Por el aumento del obstáculo que se encuentra normalmente entre el pulmón y el oído y representado por la pared torácica y la pleura (adherencias pleurales, derrame pleural, neumotórax).
Por una menor velocidad del aire alveolar, ya sea enfisema, por inmovilidad de un hemitórax a causa
de dolor (neuralgia intercostal), por deformidades anatómicas (gibosidad, escoliosis, cifoscoliosis,
etc.), o por obliteración de un bronquio (neoplásica o no).
Estertores Pulmonares:
Son ruidos anómalos que acompañan a los ruidos respiratorios. Unos se originan en los bronquios o
pulmón (estertores pulmonares), otros en la cavidad pleural (frotes pleurales).
Es costumbre dicótica clasificarlos de acuerdo al lugar donde se originan.
De origen en tráquea y bronquios: roncos y sibilantes
De origen alveolar: crepitantes.
Indican la presencia moco o pus en los bronquiolos terminales o en el tejido pulmonar.
Estertores subcrepitantes:
De pequeñas burbujas.
De medianas burbujas.
De grandes burbujas
Crujidos:
Estertores cavernosos
Gorgoteos.
Estertores cuyo origen se encuentra en la pleura
Frotes pleurales.
TÓRAX
EXPLORACIÓN
FÍSICA