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Hernia Perineal
MVZ Jesús Paredes P
Departamento de Medicina Cirugía
Y Zootecnia para Pequeñas Especies
Facultad de Medicina Veterinaria Y Zootecnia
Universidad Nacional Autónoma de México
La hernia perineal es una patología que se presenta principalmente en perros
no castrados y ocasionalmente en perras y en gatos. Las razas que presentan
mayor predisposición son: bóxer, collie, dachshund, antiguo pastor inglés,
pekinés y los mestizos; y se presenta principalmente en perros de más de 5
años.
Algunas estructuras de la cavidad pélvica o abdominal se desplazan
cudalmente entre los músculos del diafragma pélvico, ya que estos se debilitan
o pueden haberse atrofiado considerablemente.
Aunque la etiología no se ha demostrado científicamente, se cree que cualquier
condición que dificulte la defecación puede predisponer a la presentación de la
hernia. También se cree que los músculos del diafragma pélvico se debilitan
por influencia de las hormonas masculinas. Otra teoría es que el origen de esta
atrofia es de origen neurológico.
Entre las patologías que dificultan la defecación, están las patologías de la
próstata, enfermedad de los sacos anales y la obstrucción del colon o del recto.
Otro de los factores que se ha relacionado con este problema es la cirugía de
corte de cola.
La presentación puede ser unilateral o bilateral y los signos clínicos son:
Abultamiento en la fosa isquiorectal, dificultad para defecar, en ocasiones la
vejiga puede estar contenida en el saco herniario y puede haber dificultad o
incluso incapacidad para orinar.
A la palpación rectal se siente un recto flácido que generalmente presenta una
flexura, y al desviar el dedo índice hacia un lado se detecta el defecto en el
diafragma pélvico. El diagnóstico se basa principalmente en la historia y el
examen físico. El estudio radiográfico solo se usa para documentar la
patología.
El contenido de la hernia generalmente es grasa y líquido pero en ocasiones
se encuentra la próstata, la vejiga o intestino.
Cuando se trata de la vejiga esta se puede estrangular, por lo que se debe
actuar con rapidez para descomprimirla mediante un sondeo uretral.
El manejo inicial se orienta a descomprimir la zona, y esto generalmente se
logra evacuando el recto mediante enemas o la vejiga con sondeo uretral.
La resolución definitiva se logra mediante cirugía.
Existen varias técnicas para solucionar la hernia perineal, algunas de ellas son:
el afrontamiento directo de los músculos del diafragma pélvico y la elevación
del músculo obturador interno. También se han usado otros músculos como el
semimembranoso, semitendinoso y el gluteo superficial.
Mediante la técnica de elevación del obturador interno se pueden resolver la
mayoría de los casos e incluso se pueden operar los dos lados el mismo día.
Heniorrafia mediante la elevación del músculo obturador interno.
Antes de la cirugía se debe evacuar el recto, preferentemente de forma
manual, no se deben realizar enemas en las 12 horas previas a la cirugía.
Es muy importante estar familiarizado con la anatomía de la región perinea
Se coloca al paciente en recumbencia esternal en el extremo posterior de la
mesa, los miembros posteriores deben colgar de dicho extremo y se coloca un
cojín entre la parte ventral de la pelvis y la mesa (posición de trendelemburg),
la cola se refleja y se fija hacia craneal.
Se prepara toda la región perineal (ambos lados), se coloca una jareta en el
ano para evitar contaminación desde el recto.
Se incide la piel desde un punto lateral a la base de la cola y pasando de 1 a 2
cms. del ano se prolonga la incisión hasta un punto ligeramente ventral al piso
de la pelvis, se profundiza hasta penetrar el saco herniario. Los componentes
más comunes de la hernia son: grasa retroperitoneal, recto, vejiga, próstata e
intestino delgado. Una vez identificado el contenido de la hernia este se
reduce presionando hacia craneal y se mantiene en esta posición usando
gasas húmedas manipuladas con una pinza de allis. La grasa retroperitoneal
puede ser ligada y reseccionada, aunque esto rara vez es necesario.
Es muy importante identificar y preservar la arteria y vena pudenda interna
además del nervio pudendo y su rama rectal caudal los cuales se ubican como
un paquete en el piso de la pelvis. Estos nervios dan la función motora al
esfínter anal externo.
Una vez que se ha expuesto el anillo herniario es muy importante identificar los
siguiente músculos: esfínter anal externo, elevador del ano, cocígeo lateral y el
obturador interno, además del recto.
Como la zona más débil es la ventral, es de gran ayuda elevar el obturador
interno desde su aspecto caudal y suturarlo con el esfínter anal externo en la
porción medial y con el coccígeo y el elevador del ano, o con el ligamento
sacrotuberoso en el aspecto lateral. Se le debe elevar hasta el aspecto caudal
del orificio obturador. Una vez elevado se colocan suturas entre el esfínter anal
externo y el coccígeo lateral o el elevador del ano, y si se considera que estos
músculos son débiles se debe buscar el ligamento sacro tuberoso ligeramente
más lateral y craneal a estos músculos. Este ligamento se presenta como una
banda fibrosa que va desde del proceso transverso de la última vértebra sacra
hasta la tuberosidad isquiática. Al colocar el punto en el ligamento sacro
tuberoso se le debe atravesar, de esta manera se asegura de que no se va a
tomar el nervio ciático.
Finalmente se colocan puntos entre el obturador interno y el esfínter anal
externo medialmente y en el aspecto lateral con el coccígeo lateral.
Es muy importante colocar los nudos y dejarlos largos sin anudar (referidos).
Para que al final no se dificulte la extracción de la pinza que ayuda a reducir las
estructuras dentro de la cavidad pélvica, además de esta forma podemos ver
muy bien cuando colocamos cada punto y así evitamos dañar otras estructuras.
Finalmente se anudan las suturas iniciando desde dorsal. Es muy importante
no incorporar el recto ni los sacos anales con los puntos.
Se usa material de sutura absorbible monofilamento de 0 ó 2-0, finalmente se
sutura el subcutaneo y la piel.
En los casos de flexura rectal severa en ocasiones se necesita desplazar hacia
craneal el recto y fijarlo a la pared abdominal izquierda mediante una colopexia.
Cuando hay retroflexión de la vejiga puede ser necesario fijar la vejiga, una
técnica que se ha usado con éxito es la deferopexia.
Para realizar esta técnica se aborda el abdomen posterior por la línea media
ventral, se refleja hacia caudal la vejiga para poder ver los conductos
deferentes los cuales se separan de las arterias y venas testiculares, se ligan y
se cortan. En seguida se colocan la vejiga y la próstata en su posición normal,
se jalan los conductos hacia craneal y acercándolos a la pared ventro lateral de
su lado correspondiente en un punto en el cual se realizan dos incisiones
paralelas en el peritoneo y el músculo transverso abdominal, se diseca entre
las dos creando un túnel a través del cual se pasa el conducto deferente y se
sutura a si mismo usando material de sutura absorbible. De esta manera se
fijan los dos conductos deferentes, uno a cada lado y se mantiene a la vejiga y
la próstata en su lugar.
En algunos casos en los cuales la piel de la región perineal se encuentra muy
dañada, se puede realizar primero la cirugía abdominal que permita liberar la
tensión de dicha zona y 72 horas después cuando la piel se haya recuperado
se realiza la herniorrafia.
Otro procedimiento que aunque no se ha probado científicamente su función,
se relaciona con un menor número de recidivas es la orquiectomía, se dice que
el riesgo de reincidencia es 2.7 veces mayor en perros que no se castraron que
en aquellos a los que se realizó la orquiectomía.
Durante el posquirúrgico se deben usar antibiótico y analgésico.
Las complicaciones más comunes de la herniorrafia perineal son: Prolapso
rectal, infección de la herida, incontinencia fecal y entrampamiento del ciático;
Además de reincidencia o herniación contralateral.
Se debe proporcionar una dieta que facilite la defecación y mantenga las heces
blandas.