Descargar solicitud - Club Deportivo Elemental Villa Buitrago de

CLUB DEPORTIVO ELEMENTAL
VILLA BUITRAGO DE LOZOYA
Cuestionario de Inscripción
Para la inscripción del alumn@ es necesario imprimir, rellenar, firmar, scanear y enviar a:
campusbuitrago@hotmail.com
·Nombre y apellidos del alumn@:
·DNI del alumn@:
·Nombre y apellidos del padre-madre-tutor:
·DNI del padre-madre-tutor:
·Fecha de nacimiento del alumn@:
·Domicilio:
·Código postal:
·Ciudad:
·Provincia:
·Teléfono fijo:
·Móvil:
·Correo electrónico de contacto:
·Número de tarjeta sanitaria del alumn@:
·Turno:
·Talla: (XS-S-L-M-XL)
·Toma algún medicamento: (Tache)
·¿Que medicamento?:
·¿Tiene alguna alergia?:
(Tache)
·¿Cuál?:
·¿Juega en algún club?:
(Tache)
·¿Cuál?:
·Categoría:
SI
NO
SI
NO
SI
NO
TURNO: (1) 21 Junio - 27 Junio (2) 28 Junio - 4 Julio (3) 5 Julio - 11 Julio (4) 12 Julio - 18 Julio (5) 19 Julio - 25 Julio (6) 26 Julio - 1 Agosto
Autorizo a mi hijo/a para que asista a las actividades del Campus Club Deportivo Elemental Villa Buitrago de Lozoya. Hago
extensiva esta autorización a las decisiones quirúrgicas que fueran necesarias adoptar, en caso de extrema urgencia, bajo la
supervisión del equipo médico, renunciando expresamente a exigir ninguna responsabilidad al Club Deportivo Elemental Villa
Buitrago de Lozoya o a sus monitores, por lesiones que se puedan originar en las prácticas que se realicen en el Campus, que
asumo en su totalidad.
En cumplimiento de lo que establece la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de carácter personal, le
informamos que mediante el rellenado del presente formulario nos da su consentimiento para que sus datos personales y los de su
hijo o tutelado sean incorporados y tratados a un fichero de datos personales, propiedad de Club Deportivo Elemental Villa Buitrago
de Lozoya garantizando su seguridad y confidencialidad, con el fin de la prestación y comercialización de nuestros servicios, razón
por la cual es necesario rellenar la totalidad de los campos de éste formulario, entendiendo que los datos aportados deben ser
ciertos y estar puestos al día, por lo que le rogamos que nos sea notificada cualquier modificación. Así mismo, otorga su
conformidad con la publicación de las imágenes captadas en las que pueda aparecer su hijo o tutelado durante la participación al
Campus Club Deportivo Elemental Villa Buitrago de Lozoya, en cualquier soporte de la empresa, para las legítimas actividades del
Campus. Le informamos que podrá ejercer en cualquier momento sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición si
nos lo comunica.
FIRMADO PADRE – MADRE - TUTOR