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DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA SOLICITUD
DE INDEMNIZACION POR MUERTE
HASTA 750 SMLDV
Asesores de Seguros Ltda.
• Formulario Único de Reclamación de Personas Naturales FURPEN completamente diligenciado, con letra legible y con firma y huella de la persona reclamante
• Fotocopia clara de la póliza de seguro obligatorio SOAT.
• Fotocopia clara del Documento de Identidad de la víctima.
• Denuncia o Certificación de Fiscalía donde se adelanta la investigación por la muerte, en la cual se mencione claramente el lugar (Vía pública, privada o sitio
privado con acceso al público), fecha exacta del accidente, características del vehículo involucrado, condición de la víctima (ocupante o peatón) y una breve
descripción de los hechos.
• Registro Civil de Defunción de la víctima en copia autentica tomada del original, expedida por la Notaria o Registraduria donde se inscribió la defunción.
• Si la víctima recibió atención médica antes de su deceso, aportar copia de historia clinica y certificación de atención médica.
• Acta de levantamiento de cadáver o protocolo de necropsia, donde se determine la causa de la muerte.
• Dos (2) declaraciones extrajuicio en original o copia autenticada del original, rendidas ante notario público por personas distintas a familiares donde
mencionen claramente:
• Estado civil de la víctima al momento de su fallecimiento, utilizando(soltero, soltero con unión marital de hecho, casado, divorciado, viudo).
• La existencia de hijos reconocidos o por reconocer.
• Con quien convivio y por cuanto tiempo al momento de su fallecimiento.
• Si existen o no vínculos matrimoniales anteriores sin liquidar.
• La existencia de personas con igual o mejor derecho a reclamar que los mencionados como beneficiarios.
• Registro civil de matrimonio de la víctima (si era casada) en copia autentica tomada del original, expedida por la notaria o registraduria donde se inscribió el
matrimonio con certificación de notas marginales (divorcio y/o liquidación de sociedad conyugal) si es del caso.
• Si la víctima era soltera se debe aportar registro civil de nacimiento en copia autentica tomada del original expedida por la notaria o registraduria donde se
inscribió el nacimiento con certificación de notas marginales.
• Registro civil de nacimiento de cada uno de los hijos de la víctima, en copia autentica tomada del original expedida por la notaria o registraduria donde se
inscribieron los nacimientos.
• Si la víctima era soltera con unión marital de hecho, deberá acreditar la calidad de compañero (a)
permanente, aportando cualquiera de los documentos descritos en el numeral 2 de la ley 979 de 2005, según sea el caso:
A. Si en vida de la víctima declararon la unión marital de hecho mediante acta de conciliación o escritura pública, aportar copia autentica de dicho documento.
B. Si la víctima falleció sin declarar la unión marital de hecho, aportar sentencia judicial debidamente
ejecutoriada de declaración de unión marital de hecho.
• Si la víctima era soltera sin unión marital de hecho, y no tiene hijos, corresponde a los padres este beneficio, para lo cual se debe aportar Registro Civil de
nacimiento de la víctima en copia autentica tomada del original, expedida por la Notaria o Registraduria donde se inscribió el nacimiento.
• Si la víctima era soltera sin unión marital de hecho, no tiene hijos, y con padres fallecidos corresponde a los hermanos este beneficio, para lo cual se debe
aportar registro civil de nacimiento de cada uno de los hermanos de la víctima, en copia autentica tomada del original expedida por la notaria o registraduria donde
se inscribieron los nacimientos.
• Las demás pruebas supletorias del estado civil según sea el caso*
• Fotocopia clara del documento de identidad de los beneficiarios de ley**
• Certificación bancaria de la cuenta en la cual se solicita realizar el depósito de los recursos correspondientes a la indemnización, en caso de ser aprobada, la
cual se debe encontrar a nombre del beneficiario o de su apoderado.
• Poder: este documento solo es necesario cuando el(los) beneficiario(s) no pueda(n) presentar y/o tramitar directamente la solicitud de indemnización.
Poder (es) amplio (s) y suficiente (s) donde se faculte al apoderado, familiar o beneficiario a efectuar la solicitud de indemnización ante QBE SEGUROS S.A. por el
amparo de muerte de la víctima, indicando a nombre de quien se debe girar la indemnización, en que cuenta se debe depositar, y/o a quien entregar el titulo valor
si es el caso, dicho documento debe ser aportado en original con diligencia de reconocimiento de firma y contenido y presentación personal ante notario público,
preferiblemente aportando copia del documento de identidad de cada una de las personas que intervienen en la diligencia.
En caso de poderes otorgados en el exterior se debe tener en cuenta:
-Si el poder se otorgó ante el consulado de Colombia en ese país, deberá legalizarse ante el ministerio de Relaciones Exteriores en Colombia.
-Si el poder se otorgó ante notario de otro país, deberá aportillarse antes de enviarlo a Colombia ante la autoridad competente en cada país.
-En cualquiera de los dos casos si el poder se otorgó en idioma diferente al español, deberá presentarse traducido a nuestro idioma por traductor oficial
acreditado en Colombia ante el ministerio de Relaciones Exteriores.
*En caso de nacimientos, defunciones y/o matrimonios ocurridos antes de 1938, se podrá presentar partida eclesiástica, si por el contrario cualquiera de los
anteriores sucedieron después de 1938 y aún no han sido registrados, cualquiera de los interesados deberá realizar la inscripción.
**La fotocopia del documento de identidad de los beneficiarios de ley NO es un requisito indispensable para presentar la reclamación, pero la misma será solicitada
en caso de ser aprobado el pago para poder realizar el mismo.
DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA SOLICITUD DE
INDEMNIZACION POR INCAPACIDAD PEMANENTE,
GASTOS MEDICOS,
GASTOS DE TRANSPORTE.
DOCUMENTO
Formulario Único de Reclamación ( FURPEN, FURIPS, FURTRAN según sea el caso ) completamente
diligenciado, con letra legible y con firma y huella de la persona reclamante.
Fotocopia clara de la póliza de seguro obligatorio SOAT.
Fotocopia clara del Documento de Identidad de la víctima.
Epicrisis que cumpla con los requisitos establecidos en el artículo 143 de la Ley 1438 del 2011, Circular
033 del 2 de junio de 2011, Circular 040 de 2012 según Ministerio de Protección Social Anexo Técnico
No. 2 de la Resolución 3374 del 2000 y parágrafo del artículo 2 de la resolución 1915 de 2008 o
Certificación Médica expedida por el médico tratante, con su respectiva firma y número de registro,
donde se identifique claramente al lesionado por el cual están cobrando y así mismo que las lesiones
causadas fueron producto de un accidente de tránsito, según sea el caso.
Personas juridicas: Facturas* originales de la entidad que presta el servicio de salud, con la descripción
de cada uno de los servicios prestados, codificados y tarifados de acuerdo al decreto 2423 de 1996
(Manual Tarifario SOAT).
Personas Naturales: Facturas* originales con sello de cancelado y a nombre de la persona reclamante.
En cualquiera de los dos casos las facturas deben cumplir con la totalidad de los requisitos exigidos por
la DIAN.
Ordenes y soportes médicos en los cuales se especifique el diagnóstico y el tratamiento realizado
(epicrísis, remisiones, valoraciones, órdenes médicas, etc.)
Dictamen conferido por la Junta de Calificación de invalidez Regional y/o Nacional o en su defecto última
valoración emitida por Medicina Legal, en la cual se determinen las secuelas de carácter definitivo o
permanente.
Poder: este documento solo es necesario cuando el(los) beneficiario(s) no pueda(n) presentar y/o
tramitar directamente la solicitud de indemnización. Poder (es) amplio (s) y suficiente (s) donde se
faculte al apoderado, familiar o beneficiario a efectuar la solicitud de indemnización ante QBE SEGUROS
S.A. por el amparo reclamado, indicando a nombre de quien se debe girar la indemnización, en que
cuenta se debe depositar, y/o a quien entregar el titulo valor si es el caso, dicho documento debe ser
aportado en original con diligencia de reconocimiento de firma y contenido y presentación personal ante
notario público, preferiblemente aportando copia del documento de identidad de cada una de las
personas que intervienen en la diligencia.
En caso de poderes otorgados en el exterior se debe tener en cuenta:
-Si el poder se otorgó ante el consulado de Colombia en ese país, deberá legalizarse ante el ministerio
de Relaciones Exteriores en Colombia.
-Si el poder se otorgó ante notario de otro país, deberá apostillarse antes de enviarlo a Colombia ante la
autoridad competente en cada país.
-En cualquiera de los dos casos si el poder se otorgó en idioma diferente al español, deberá presentarse
traducido a nuestro idioma por traductor oficial acreditado en Colombia ante el ministerio de Relaciones
Exteriores.
Formulario anexo de instituciones debidamente diligenciado, especificando el tipo de traslado y el
recorrido, firmado por el funcionario de la institución que autoriza el traslado.
Asesores de Seguros Ltda.
INCAPACIDAD
PERMANENTE
GASTOS
MEDICOS
GASTOS DE
TRANSPORTE
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Para la presentacion de solicitudes de indemnizacion favor remitir
los documentos a Yexine Rangel Asesores de Seguros Ltda. En fisico
por correo certificado desde cualquier ciudad del pais, o radicar directamente
en nuestras oficinas si se encuentra en la ciudad de Bogota.
REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (EVENTOS
TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN
Fecha Radicación
D
D
M
M
A
A
A
No. Radicado
A
No. Radicado Anterior
I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA
2do. Apellido
1er Apellido
1er Nombre
CC
Tipo de Documento
CE
2do. Nombre
PA
No. Documento
Dirección Domicilio
Cod.
Departamento
Teléfono
Cod.
Municipio
Padres
Cónyuge
Abuelos
Compañero(a) Permanente
Hijos
Nietos
Hermanos
Apoderado
Parentesco o Relación con la víctima :
II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO
1er Apellido
2do. Apellido
1er Nombre
Tipo de Documento
Fecha de Nacimiento
CC
CE
PA
TI
RC
D
D
M
M
A
2do. Nombre
AS MS
A
No. Documento
A
A
Sexo
M
F
Dirección Domicilio
Departamento
Cod.
Teléfono
Municipio
Cod.
U
Zona
R
Condición de l Accide ntado:
Conductor
D
Fecha en caso Muerte
D
M
M
A
A
A
Pe atón
Ocupante
Ciclista
A
III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento:
Accidente de Tránsito
Naturales:
Terroristas :
Otros
Sismo
Mare m oto
Erupcione s V olcánicas
Huracán
Inundacione s
Av alancha
De slizam ie nto de Tie rra
Ince ndio Natural
Ex plosión
Masacre
Mina Antipe rsonal
Com bate
Ince ndio
Ataque s a Municipios
Cual?
Dirección de la ocurrencia
Fecha Evento/Accidente
D
D
M
M
A
A
A
A
Hora
H
H
M
Departamento
Cod.
Municipio
Cod.
M
Zona
U
R
Descripción Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Transito
Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:
IV. INFORMACION DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO
Estado de Aseguramiento:
Asegurado
No Asegurado
Vehiculo Fantasm a
Marca
Póliza Falsa
V e hículo e n fuga
Placa:
Tipo de Servicio:
Particular
Público
Oficial
Vehículo de emergencia
Vehículo de servicio diplomático o consular
Vehículo escolar
Vehículo de transporte masivo
Nombre de la Aseguradora
No. de la Póliza
Vigencia
Desde
Inte rv e nción de autoridad
D
D
M
M
A
A
A
A
Hasta
D
D
M
M
A
A
A
SI
NO
A
Total Folios
REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS
CATASTROFICOS (EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN
DATOS DE PROPIETARIO DEL VEHICULO
1er Apellido o Razón Social
2do. Apellido
1er Nombre
CC CE
Tipo de Documento
PA NIT
2do. Nombre
TI
RC
No. Documento
Dirección Residencia
Departamento
Cod.
Teléfono o Celurar
Cod.
Municipio
DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO
1er Apellido del Conductor
2do. Apellido del conductor
1er Nombre del Conductor
CC CE
Tipo de Documento
PA
TI
2do. Nombre del Conductor
AS
No. Documento
Dirección Residencia
Departamento
Cod.
Teléfono
Cod.
Municipio
VII. AMPAROS QUE RECLAMA
Marque con una "
X " la casilla correspomdiente al beneficio reclamado
Concepto Reclamado
X
Valor Reclamado
Gastos Funerarios
Muerte de la Víctima
Incapacidad Permanente
VIII. DECLARACION DEL RECLAMANTE
Yo, ______________________________________________ identificado con la cédula de ciuadanía No. ___________________de _________________ Declaro bajo la gravedad de
juramento que la información contenida en este documento es cierta y declaró bajo la gravedad de juramento que toda la información contenida en este formulario es cierta y podrá
se verificada por la Dirección General de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social , por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la
Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta
situación y autorizo expresamente al médico o entidad Hospitalaria para que suministre la información necesaria sobre el tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad.
Adicionalmente, manifiesto que la reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.
Firma del Reclamante
Impresión Dactilar