1. Healthcare

Oregon’s Health CO-OP Oregon Standard Gold Plan Select Network:
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que el plan cubre y lo que cuesta
Duración de la póliza: 01/01/2015 – 12/31/2015
Cobertura: Individual | Tipo de Plan: PPO
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la
póliza en http://ohcoop.org/benefits-and-coverage o llamando al 1-855-722-8207
Preguntas
importantes
Respuestas
¿Cuánto es el deducible
total?
$1,300 por persona/ $2,600
familia
No aplica a cuidado
preventivo
Usted tiene que pagar todos los costos hasta cubrir la cantidad del deducible antes de
que el plan empiece a pagar los servicios cubiertos que usted use. Cheque su póliza o
documentos de su plan para ver cuando el deducible empieza otra vez (usualmente, pero
no siempre, empieza el 1ro de Enero). Vea la tabla que está en la página 2 para ver cuánto
usted pagara por los servicios que el plan cubre después de que cubrió su deducible.
¿Hay otros deducibles
para servicios
específicos?
No.
Usted no tiene que pagar el deducible para servicios específicos, pero vea la tabla que
empieza en la página 2 para ver los costos de otros servicios que el plan cubre.
¿Hay un límite de gastos
de bolsillo para mi costo
total?
¿Qué servicios no están
incluidos en el total de
límites de gastos de
bolsillo?
¿Hay algún límite anual
que el plan paga?
Sí. Para los proveedores en la
red $6,350 por
persona/$12,700 por familia
Para los proveedores fuera
de la red $12,700 por
persona/$25,400 familia
Las primas, el balance de los
costos por usar proveedores
fuera de la red, servicios de
atención médica o suministros
que no están cubiertos por el
plan.
No.
¿Por qué es importante?
El límite de gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los
servicios que cubrimos durante el período de cobertura. Este límite le permite planear
sus gastos médicos.
A pesar de que usted paga estos gastos no incluidos estos no cuentan para el límite de
gastos de su bolsillo.
La tabla en la página 2 describe los límites de cobertura específica que el plan pagara por
los servicios proveídos tales como visitas médicas.
Si usted tiene proveedores en la red, el plan pagará algunos o todos
Sí. Vea aquí la lista de
los servicios cubiertos por el plan. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red,
proveedores preferidos
podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes
http://www.ohcoop.org/find
usan términos como preferido o participante para proveedores que están en la red
-a-plan/our-providerPreguntas: Llame al 1-855-722-8207 o visite la página www.ohcoop.org.
Si no entiende algunos de los términos subrayados en esta forma consulte el Glosario en la página
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http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/sbc-uniform-glossary-spanish.pdf o llame al 1-855-722-8207 y pida una copia.
¿Tiene este plan una
red de proveedores?
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que el plan cubre y lo que cuesta
¿Necesito tener una
referencia aprobada para
ver a un especialista?
¿Hay algún servicio(s)
que este plan no cubra?
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Cobertura: Individual | Tipo de Plan: PPO
pharmacy-networks o llame
al1-855-722-8207
aprobada. Consulte la tabla en la página 2 para ver como el plan paga a los diferentes tipos
de proveedores médicos.
No. Usted no necesita tener
una referencia aprobada para
ver a un especialista.
Usted puede ver al especialista que usted elija sin la autorización de este plan.
Si.
Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 4. Para ver
cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o póliza.
 Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
 Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa
cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
 El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red
del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le
cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como
saldo de facturación.)
 El plan puede animarlo a que use proveedores en la red cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos.
Eventos médicos
comunes
Servicios que podría
necesitar
Consulta con su médico principal
Si usted visita a un
para tratar una condición o herida
proveedor medico en
Consulta con un especialista
su consultorio o
Consulta con otro proveedor de
clínica.
salud
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Sus costos si
usted usa
proveedores
no
participantes
Limitaciones y excepciones
$20 copago/visita
100% coseguro
Proveedores que no están la red, no están cubiertos.
$40 copago/visita
50% coseguro
–––––––––––ninguna–––––––––––
$20 copago/visita
50% coseguro
Preguntas: Llame al 1-855-722-8207 o visite la página www.ohcoop.org.
Si no entiende algunos de los términos subrayados en esta forma consulte el Glosario en la página
http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/sbc-uniform-glossary-spanish.pdf o llame al 1-855-722-8207 y pida una copia.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que el plan cubre y lo que cuesta
Eventos médicos
comunes
Servicios que podría
necesitar
Servicios
preventivos/evaluaciones/vacunas
Si tiene que hacerse
un examen medico
Si necesita un
medicamento para
tratar una condición
o herida
Para más información
sobre la cobertura de
medicamentos visite
www.ohcoop.org
Si le hacen una
cirugía ambulatoria
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Sus costos si
usted usa
proveedores
no
participantes
$0 copago/visita
100% coseguro
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de sangre)
10% coseguro
50% coseguro
Imágenes (CT/PET scan, MRI)
10% coseguro
50% coseguro
Medicamentos genéricos
$10 copago
100% coseguro
Medicamentos de marca preferidas
$30 copago
100% coseguro
Medicamentos de marca no
preferidas
50% coseguro
100% coseguro
Medicamentos especiales
50% coseguro
100% coseguro
Pago por servicio (e.g., centro de
servicios cirúrgicos ambulatorios)
10% coseguro
50% coseguro
Tarifa del médico/cirujano
10% coseguro
50% coseguro
Duración de la póliza: 01/01/2015 – 12/31/2015
Cobertura: Individual | Tipo de Plan: PPO
Limitaciones y excepciones
Servicios fuera de la red no están cubiertos. Algunos
servicios preventivos requieren reducción de costoscompartidos. Ciertos servicios preventivos como
vacunas, mamogramas, y exámenes para identificar el
cáncer cervical son cubiertas sin reducción de costoscompartidos. Para una lista completa de servicios
preventivos que son cubiertos sin reducción de costos
compartidos, llame al 1-855-722-8207.
Usted tiene que pagar el deducible primero. Una preautorización puede ser requerida.
Usted tiene que pagar el deducible primero. Una preautorización es requerida.
Excepción de fuera de la Red: Hasta 30 días de
suministro de emergencia será cubierto con
autorización previa.
Excepción de fuera de la Red: Hasta 30 días de
suministro de emergencia será cubierto con
autorización previa.
Excepción de fuera de la Red: Hasta 30 días de
suministro de emergencia será cubierto con
autorización previa.
Excepción de fuera de la Red: Hasta 30 días de
suministro de emergencia será cubierto con
autorización previa.
Usted tiene que pagar el deducible primero.
Usted tiene que pagar el deducible primero.
Preguntas: Llame al 1-855-722-8207 o visite la página www.ohcoop.org.
Si no entiende algunos de los términos subrayados en esta forma consulte el Glosario en la página
http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/sbc-uniform-glossary-spanish.pdf o llame al 1-855-722-8207 y pida una copia.
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Cobertura: Individual | Tipo de Plan: PPO
comunes
Servicios que podría
necesitar
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Si necesita atención
medica
inmediata
Servicios de la sala de emergencias
Traslado médico de emergencia
Servicio de urgencias
10% coseguro
10% coseguro
$60 copago/visita
Sus costos si
usted usa
proveedores
no
participantes
10% coseguro
50% coseguro
50% coseguro
Pago por servicio (ejemplo: cuarto
de hospital)
10% coseguro
50% coseguro
10% coseguro
50% coseguro
Usted tiene que pagar el deducible primero.
Usted tiene que pagar el deducible primero.
––––––––––– ninguna –––––––––––
Todos los servicios de termino de embarazo proveídos
por un proveedor autorizado incluyendo aquellos que
son excluidos por el financiamiento federal son
cubiertos bajo este plan.
Usted tiene que pagar el deducible primero.
$20 copago/visita
50% coseguro
––––––––––– ninguna –––––––––––
10% coseguro
50% coseguro
Usted tiene que pagar el deducible primero.
$20 copago/visita
50% coseguro
––––––––––– ninguna –––––––––––
10% coseguro
50% coseguro
Usted tiene que pagar el deducible primero.
10% coseguro
100% coseguro
Usted tiene que pagar el deducible primero.
10% coseguro
50% coseguro
Usted tiene que pagar el deducible primero.
Eventos médicos
Si lo admiten al
hospital
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso
de sustancias
Si está embarazada
Tarifa del médico/cirujano
Servicios ambulatorios de salud
mental y de conducta
Servicios de salud mental y de la
conducta para pacientes internados
Tratamiento ambulatorio para el
abuso de sustancias
Tratamiento para el abuso de
sustancias para pacientes
internados
Cuidados prenatales y post parto
Parto y todos los servicios de
internación
Limitaciones y excepciones
Preguntas: Llame al 1-855-722-8207 o visite la página www.ohcoop.org.
Si no entiende algunos de los términos subrayados en esta forma consulte el Glosario en la página
http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/sbc-uniform-glossary-spanish.pdf o llame al 1-855-722-8207 y pida una copia.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que el plan cubre y lo que cuesta
Eventos médicos
comunes
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Sus costos si
usted usa
proveedores
no
participantes
10% coseguro
50% coseguro
Servicios de rehabilitación
Ambulatorio $20
Hospitalización
10%
Ambulatorio 50%
Hospitalización
50%
Servicios de recuperación de las
habilidades
Ambulatorio $20
Hospitalización
10%
Ambulatorio 50%
Hospitalización
50%
Cuidado de enfermería
especializado
10% coseguro
50% coseguro
Equipo médico duradero
10% coseguro
100% coseguro
Cuidado de hospicio
10% coseguro
50% coseguro
Servicios que podría
necesitar
Cuidado de la salud en el hogar
Si necesita servicios
de recuperación u
otras necesidades
especiales
Si su hijo necesita
servicios dentales o
de la vista
Examen de la vista
$0 copago
100% coseguro
Anteojos
$0 copago
100% coseguro
Consulta dental
100% coseguro
100% coseguro
Duración de la póliza: 01/01/2015 – 12/31/2015
Cobertura: Individual | Tipo de Plan: PPO
Limitaciones y excepciones
Usted tiene que pagar el deducible primero. Preautorización puede ser requerida.
Deducible de servicios ambulatorios tiene que ser
pagado primero. Servicios de hospitalización son
limitados a 30 visitas por año. Una pre-autorización es
requerida.
Deducible de servicios ambulatorios tiene que ser
pagado primero. Servicios de hospitalización son
limitados a 30 visitas por año. Una pre-autorización es
requerida.
Usted tiene que pagar el deducible primero. Una preautorización es requerida.
Usted tiene que pagar el deducible primero. Una preautorización es requerida.
Usted tiene que pagar el deducible primero. Una preautorización es requerida.
Limitado a 1 visita por año. Algunos servicios pueden
tener un copago.
Usted tiene que pagar el deducible primero. Limitado
a 1 visita por año. Algunos servicios pueden tener un
coseguro.
No está cubierto.
Preguntas: Llame al 1-855-722-8207 o visite la página www.ohcoop.org.
Si no entiende algunos de los términos subrayados en esta forma consulte el Glosario en la página
http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/sbc-uniform-glossary-spanish.pdf o llame al 1-855-722-8207 y pida una copia.
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Cobertura: Individual | Tipo de Plan: PPO
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para ver todos los servicios excluidos.)
 Acupuntura
 Cuidado quiropráctico
 Operación Bariátrica
 Atención Dental
 Atención de cuidados a largo plazo
 Tratamiento de la infertilidad
 Atención no de emergencia cuando viaja fuera
 Cuidado rutinario de la vista (Adulto

Enfermería
Privada
de los EEUU
solamente)
 Programas de pérdida de peso
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)
 Cirugía estética, un intento de un plazo de 18  Audífonos para los miembros menores de 18
 Cuidado de rutina de los pies, solo si está
meses de la lesión, a menos de que haiga una
años, de 19 a 25 años si están en la escuela.
recibiendo tratamiento para la diabetes
necesidad médica.
mellitus
Su derecho para continuar con la cobertura:
Las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que le permiten mantener la cobertura de seguro de salud, siempre y cuando usted pague
su prima. Hay excepciones, sin embargo, por ejemplo, si:



Comete fraude
La aseguradora deja de ofrecer servicios en el Estado
Si se muda del área fuera de cubertura
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar su cobertura, comuníquese con el Plan al: 1-855-722-8207. También puede comunicarse
con el departamento de seguros del estado de Oregón. Oregon Insurance Division, Consumer Protection Unit, 350 Winter Street NE, Salem OR 973013883. PH: 503-947-7984 or 888-877-4894. EMAIL: [email protected]. En el internet:
http://www.oregon.gov/DCBS/insurance/gethelp/Pages/fileacomplaint.aspx.s.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas
sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con: Oregon Insurance Division, Consumer Protection Unit, 350 Winter Street NE, Salem
OR 97301-3883. PH: 503-947-7984 or 888-877-4894. EMAIL: [email protected]. En el internet:
http://www.oregon.gov/DCBS/insurance/gethelp/Pages/fileacomplaint.aspx.s.
Preguntas: Llame al 1-855-722-8207 o visite la página www.ohcoop.org.
Si no entiende algunos de los términos subrayados en esta forma consulte el Glosario en la página
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Cobertura: Individual | Tipo de Plan: PPO
¿Esta cobertura cubre la cobertura mínima esencial?
La Ley de Asistencia Asequible (ACA) requiere que la mayoría de las personas que tienen cobertura de salud que califica como “cobertura mínima
esencial”. Este plan ofrece cobertura mínima esencial.
¿Esta cobertura cubre los requerimientos mínimos del valor estándar?
La Ley de Asistencia Asequible (ACA) establece un valor mínimo estándar de los beneficios de un plan de salud. El valor mínimo estándar es del 60%
(valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el valor mínimo estándar de los beneficios que proporciona.
.
Acceso a servicios de idiomas:
Para obtener asistencia en Español, llame al 1-855-722-8207.
TTY (Oregon’s Relay Services): 1-800-735-2900 o 711.
Para un idioma que no sea Ingles, por favor llame a Servicio al Cliente a cualquiera de los números de teléfono mencionados arriba.
––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan puede cubrir los costos médicos, vea el ejemplo de la situación médica, en la siguiente páginas.–––––––––––––
Preguntas: Llame al 1-855-722-8207 o visite la página www.ohcoop.org.
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Ejemplos de Cobertura
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría
el plan los servicios en situaciones
distintas. Úselos para tener una idea de
cuánta cobertura financiera podría
obtener el paciente si están cubiertos bajo
planes distintos
Este is
This
no es
not a cost
un
estimator.
estimador
deejemplos
costo.para
No use estos
calcular
los costos
realespara
de
No use estos
ejemplos
su
plan.
Los
servicios
calcular los costos reales de
médicos
que servicios
usted reciba y
su
plan. Los
los
precios
pueden
ser y
médicos que usted reciba
distintos
a los
mencionados
los
precios
pueden
ser
en
los
ejemplos.
distintos a los mencionados
en los ejemplos.
Para información importante
sobre
estos ejemplos,
Para información
importante
consulte
la página
siguiente.
sobre estos
ejemplos,
consulte la siguiente página.
Duración de la póliza: 01/01/2015 – 12/31/2015
Cobertura: Individual | Tipo de Plan: PPO
Nacimiento
Control de la diabetes 2
(parto normal)
(control rutinario de la enfermedad)
 El proveedor cobra: $7,540
 El plan paga $5,680
 Usted paga $1,860
 El proveedor cobra: $5,400
 El plan paga $3,400
 Usted paga $1,950
Ejemplos de costos de cuidado:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebe)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
Ejemplos de costos de cuidado:
Medicamentos
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorios y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$1,300
$460
$110
$80
$1,950
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$1,300
$20
$390
$150
$1,860
Preguntas: Llame al 1-855-722-8207 o visite la página www.ohcoop.org.
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$1,300
$700
$300
$100
$100
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Ejemplos de Cobertura
Duración de la póliza: 01/01/2015 – 12/31/2015
Cobertura: Individual | Tipo de Plan: PPO
Preguntas y respuestas sobre ejemplos mencionados:
¿Cuáles son algunas de las
suposiciones detrás de los
ejemplos?







Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. y que no son
específicos para una zona geográfica o un
plan.
La condición del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan..
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
¿Qué muestra el ejemplo?
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También
le ayudan a ver cuáles son los gastos que
tendrá que pagar usted porque no están
cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
 No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
 No. Los ejemplos de cobertura no
son herramientas de cálculo de costos.
Usted no puede usar el ejemplo para
estimar el costo del cuidado de su
condición. El ejemplo es únicamente
para fines comparativos. Sus costos
reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio del proveedor y del
reembolso que autorice el plan.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Si. Cuando usted se fija en el
Resumen de Beneficios y Cobertura de otros
planes, encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
 Si. Sí. Un gasto importante es lo que
paga de prima. Por lo general, cuanto
más baja sea la prima mayores serán
los gastos de su bolsillo, como los
copagos, deducibles y coseguro.
También debe tener en cuenta las
contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o
las Cuentas de Reembolsos Médicos
(HRA) que le ayudan con los gastos del
bolsillo.
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