1. Ingeniería

LAS ENERMEDADES
CRONICAS Y LA DEPRESION
Dr. JOSE LUIS GONZALEZ TORRECILLAS
ESP 09/13 PRI 34
BURETA ABRIL 2015
INTRODUCCIÓN
La depresión es una enfermedad altamente
prevalente
INTRODUCCIÓN
• Un individuo enfermo sufre un cambio en su escala
de valores
• Un síntoma depresivo aislado no es siempre
patológico, tristeza no es siempre depresión,
dependerá de la duración, intensidad y grado de
interferencia en la conducta y la vida cotidiana del
individuo
INTRODUCCIÓN
¿ Tipo de trastorno que padece ?
•
•
•
Trastorno depresivo mayor (episodio único, recidivante)
Trastorno adaptativo
Trastorno depresivo no especificado





TD menor
TD breve recidivante
TD mixto ansioso-depresivo
TD disfórico premestrual
Depresión enmascarada
•
Distimia
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de depresión en Atención Primaria en
España varía entre el 10-15% dependiendo de los
estudios1-3
Prevalencia de la Depresión en Atención Primaria en España
1. Caballero Martínez L, 1999. 2. Aragonés E, 2004; 3. Serrano-Blanco A, 2009.
CARGA DE LA DEPRESIÓN
Deterioro de la calidad de vida y la salud incluso
superior al de enfermedades físicas solas (artrosis,
asma, diabetes)1-3
Frecuente asociación con enfermedades físicas3-5
Mayor decremento en salud
Dificultad diagnóstica
Impacto en el cumplimiento con los tratamientos
Impacto negativo en el resultado del tratamiento de las
enfermedades físicas y en el de la depresión
Elevada mortalidad (suicidio x 18)6,7
1. Wells KB, 1989; 2. Alonso J, 2004; 3. Moussavi S, 2007; 4. Evans DL, 2005; 5. Prince M, 2007; 6. Wulsin LR, 1999; 7. Angst F, 2002.
COSTE DE LA DEPRESIÓN
La depresión constituye un importante problema de salud
pública, dada su elevada frecuencia, discapacidad y
mortalidad asociadas, y su impacto en el consumo de
recursos sanitarios y en la productividad del individuo1
Distribución (%) de Costes de la Depresión en EEUU1
1. Greenberg PE, 2003.
RELACION DEPRESION Y SALUD FISICA
La presencia de al menos una enfermedad crónica incrementa el
riesgo de depresión de dos a tres veces
DEPRESIÓN Y ENFERMEDADES
FÍSICAS
El 71,1% de los pacientes
con un primer episodio
depresivo y el 88,6% de
los pacientes con una
depresión
recurrente
tienen
alguna
otra
patología
orgánica
o
psiquiátrica1
La depresión se presenta
frecuentemente
asociada
a diversas enfermedades
físicas2
1. Gili M, 2011; 2. Evans DL, 2005; 3. Iosifescu DV, 2003.
INTERACCIÓN DEPRESIÓN/ENFERMEDAD
MÉDICA : IMPACTO CLÍNICO
Relación Médico-paciente
•
Dificultades en la evaluación, visitas complejas,
prolongadas
•
Hiperfrecuentación / Baja adherencia
•
Patrón de RMP defectual ( bajo grado de satisfacción)
•
Peor comunicación
INTERACCIÓN DEPRESIÓN/ ENFERMEDAD
MÉDICA : IMPACTO CLÍNICO
Diagnóstico / Pronóstico
• Más complejo y más sujeto a errores
• Demora u omisión de diagnóstico
• Pronóstico desfavorable
INTERACCIÓN DEPRESIÓN/ENFERMEDAD
MÉDICA : IMPACTO CLÍNICO
Adherencia al tratamiento
• Afectación del autocuidado
• Menor adhesión a pautas dietéticas, hábitos
de salud
• Menor adhesión al tratamiento somático
MODELOS BIOLOGICOS
Metabólica
Inmunoinflamatoria
Autonómica
Hormonal
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL
TRASTORNO DEPRESIVO
Buscar la remisión de los síntomas
Disminuir el riesgo de recaídas y recurrencias
Minimizar el riesgo de suicidio
Restablecer el funcionamiento socio-laboral
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
Abordaje Terapéutico
• Lograr alianza entre médico/paciente basada en la
CONFIANZA
• Evaluar disponibilidad de los miembros de la familia y
su soporte
• Valorar psicoterapia: Apoyo, cognitivo-conductual,
etc.,
• Valorar los recursos comunitarios
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
HABITOS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tener pensamientos positivos
Cuidar la salud física
Mantener horarios estables
Reanudar responsabilidades de forma lenta y gradual
Aceptarse a uno mismo
No compararse con otras personas o con otros momentos
previos
Expresar emociones
Seguir en todo momento el tratamiento propuesto
Hacer dieta equilibrada
Hacer ejercicio físico
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
CONSIDERACIONES GENERALES
La presencia de enfermedades físicas en
pacientes con depresión puede condicionar,
aunque no impedir, la elección del tratamiento
antidepresivo
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
CONSIDERACIONES GENERALES
La selección de la alternativa farmacológica debe tener
en cuenta
• El tipo de patología somática comórbida
• Los efectos secundarios del antidepresivo en relación
con dicha enfermedad somática
• Las posibles interacciones del antidepresivo con los
fármacos empleados en el tratamiento somático
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
CONSIDERACIONES GENERALES
La selección de la alternativa farmacológica debe tener
en cuenta
• No usar dosis subterapeúticas
• En AP hay grupos farmacológicos muy definidos
+
+
+
+
ADT
ISRS
DUALES
OTROS (noradrenérgicos, dopaminergicos, etc)
RECOMENDACIÓN DE LA APA 2010 SOBRE
LA SELECCIÓN DEL ANTIDEPRESIVO
Debido a que la efectividad de los medicamentos antidepresivos
generalmente es comparable entre clases y dentro de la misma clase
de medicamentos, la selección inicial de un medicamento
antidepresivo debe basarse principalmente en los efectos
secundarios esperados, la seguridad o tolerabilidad de estos efectos
secundarios para el paciente individual, las propiedades
farmacológicas del medicamento (ejemplo: vida media, acciones en
las enzimas del citocromo P450, otras interacciones del fármaco), y
factores adicionales como la respuesta a la medicación en episodios
anteriores, costo, y preferencia del paciente.
Asociación Americana de Psiquiatría, 2010 – Guía de tratamiento para TDM
1. American Psychiatric Association (APA).
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
CONSIDERACIONES GENERALES
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
CONSIDERACIONES GENERALES
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
• Más frecuente lesiones hemisferio izquierdo y cercano
lóbulo frontal
• Pueden aparecer hasta 2 años tras ACV
• Edad avanzada: hipotensión ortostática, sedación, cardíacos,
convulsiones
• Evitar bupropion, maprotilina
• ISRS vida media no muy larga (sertralina, paroxetina)
• Desvenlafaxina
• Si tricíclico  Nortriptilina
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
CANCER
• Si anorexia y pérdida de peso  no usar ISRS, usar
Mirtazapina
• Desvenlafaxina y bupropion  nauseas
• Si agitación  tricíclico
• Insomnio y dolor  Desvenlafaxina, Duloxetina
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
PARKINSON
•
•
•
•
Tricíclicos (imipramina, nortriptilina)
Desipramina
Duales (desvenlafaxina, duloxetina)
Bupropion
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
DEMENCIA
• Gran agitación  amitriptilina, trazodona (efectos
secundarios)
• Mianserina  menos efectos secundarios
• ISRS y Desvenlafaxina
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
EPILEPSIA
• LA MAYOR INCIDENCIA EN DEPRESION (55%)
• ISRS, Mirtazapina, Desvenlafaxina, Trazodona
• Evitar maprotilina y fluvoxamina
• Reajustar la dosis de antiepilépticos  aumentan la
concentración plasmática
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• INCIDENCIA  18%
• Iniciar ISRS, si no respuesta Dual (Desvenlafaxina,
Duloxetina)
• Atención hipotensión ortostática  tricíclicos (no
recomendados)
• Atención hipertensión con Duales  control de TA
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
SIDA
• INCIDENCIA  4-40%
• Iniciar muy lentamente  afectación orgánica precoz
• Evitar fármacos con efectos anticolinérgicos
• Preferentemente ISRS
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
• INCIDENCIA  33%
• Solo una escasa proporción se excreta sin metabolizar
• ISRS, DUALES (Desvenlafaxina)
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
DIABETES
• EVITAR TRICICLICOS
• EVITAR ADP QUE AUMENTEN PESO (Mirtazapina,
Paroxetina, etc)
• No usar fluoxetina  interacción con antidiabéticos e
insulina
• ISRS
(Escitalopran,
(Desvenlafaxina, Duloxetina)
Sertralina),
Dual
IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS
DOLOR CRONICO
• DOLOR
DEPRESION
• DUALES: DESVENLAFAXINA, DULOXETINA
CASO CLINICO 1
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Varón 49 años
Camionero
Octubre 2011  IAM
No antecedentes psiquiátricos personales
Antecedentes psiquiátricos familiares: hermana depresión postparto
Casado durante 20 años, separado, dos hijas, no relación con ellas, nuevo
matrimonio
E, P, DPM normal
Estudios hasta 14 años
Camionero desde 18 años (TIR)
Antecedentes médicos: IAM + claudicación EEII
Rasgos personalidad tipo A
CASO CLINICO 1
Evolución proceso
•
Rehabilitación cardíaca hasta mayo 2012, FEV 49%
•
Febrero 2012  clínica Trastorno Ansiedad importante
•
Síntomas neurovegetativos ++
•
Conductas evitativas espacios cerrados con gente
•
Limitación vida social y relacional
CASO CLINICO 1
Evolución proceso
•
Tratamiento inicial
+ ISRS: Escitalopran, Sertralina, Paroxetina
+ ANSIOLITICOS: Lorazepan
•
•
Remisión parcial  Terapia cognitivo-conductual
Evolución favorable del trastorno de ansiedad
CASO CLINICO 1
Evolución proceso





Situación familiar y económica complicada
Inicia clínica depresiva mayor
Incremento dosis ISRS  no mejora
Tratamiento actual  PRISTIQ 50 + Stilnox 10 mg
Actual evolución favorable  remisión desde hace seis meses
CASO CLINICO 2
Mujer, 55 años
Profesora de instituto
Casada, dos hijas independizadas
No antecedentes psiquiátricos personales
No antecedentes psiquiátricos familiares
E, P, DPM normal
Enfermedades somáticas:
+ Espondiloartropatía psoriásica
+ Poliartralgias  Fibromialgia
+ Tendinopatía cálcica supraespinoa
+ Gonartrosis bilateral
Rasgos premórbidos personalidad tipo histriónicos
CASO CLINICO 2
Evolución proceso
•
Inicio clínica Depresiva Mayor: llanto, gran ansiedad física y sobre todo
psíquica, alteración apetito, disminución peso, alteración sueño no siendo
reparador, disminución capacidad de concentración, disminución placer
actividades de la vida cotidiana, sentimiento desvalorización
•
Inicio tratamiento: DULOXETINA 60 MG + LYRICA + ansiolíticos
•
No mejora esperada: DULOXETINA 90 MG + LYRICA + ANSIOLÍTICOS
•
Remisión parcial
CASO CLINICO 2
Evolución proceso
•
Cambio de dual  PRISTIQ 50 MG + LYRICA (150 MG) + ANSIOLÍTICOS
•
Mejor tolerancia  aumento a PRISTIQ 100 + LYRICA (150 MG) +
ANSIOLÍTICOS
•
Mejora clínica  PRISTIQ 100 + LYRICA 75 MG, no ansiolíticos
•
Actualmente remisión
actividad laboral
parcial,
pero
mejora
clínica
evidente,
reinicio
CASO CLINICO 3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Varón, 42 años
Encargado planta harinera
2012  ACV hemisferio derecho, frontotemporal
No antecedentes psiquiátricos personales
No antecedentes psiquiátricos familiares
Casado, un hijo
E, P, DPM normal
Estudios hasta 18 años (FP mecanizado)
No rasgos premórbidos de personalidad
CASO CLINICO 3
evolución proceso
Clínica depresiva con cambio importante en forma de ser, conductas obsesivas y
ruminatorias (TDM + cambio orgánico de la personalidad)
Diagnostico depresión mayor: ansiedad, alteración sueño, aumento apetito y
peso, alteración sueño, irascibilidad, dificultad de concentración, disminución
placer, ideas ruminatorias de autolesión o de agresión
Limitación vida social, relacional y laboral
Inicio tratamiento: SERTRALINA dosis altas (300 mg) + Ansiolítico + Hipnótico
CASO CLINICO 3
evolución proceso
Abandono por aumento de peso, disminución apetito sexual
Tratamiento durante un año  PRISTIQ 100 mg + Orfidal al acostarse
Actualmente remisión parcial  notable mejora
Tras un año de dosis 100 mg  reducción a 50 mg
Actualmente IPT
CASO CLINICO 4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mujer, 56 años
Secretaria judicial
Septiembre 2013  Neo mama  QT + RT + Letrozol + Trastuzumab
No antecedentes psiquiátricos personales
Si antecedentes psiquiátricos familiares: MDD padre y
tíos paternos,
bipolaridad dos primas hermanas paternas
Casada, dos hijos
E, P, DPM normal
Estudios derecho, oposiciones  plaza desde los 28 años
No rasgos premórbidos de personalidad
CASO CLINICO 4
evolución proceso
•
Inicio clínica depresiva mayor: tristeza, desvalorización, disminución
bienestar físico y mental, irritabilidad, anhedonia, anergia, inactividad,
clinofilia, reducción contactos sociales, ansiedad, alteración del sueño,
alteración función cognitiva
•
Inicio tratamiento (MAP): PAROXETINA 20 mg + lorazepan (1/2-1/2-1)
•
No mejora  cambio a ESCITALOPRAN 20 MG + ALPRAZOLAN 0,5
•
No mejora  ESCITALOPRAN 20 + MIRTAZAPINA 30 + ALPRAZOLAN 0,5
•
ULTIMA VISITA
SOMNOLENCIA
•
INTENTO CAMBIO HABITOS Y SI NO CAMBIO A ………
SOLICITUD
ABANDONO
POR
AUMENTO
DE
PESO
Y
APORTACIONES DE DESVENLAFAXINA EN EL
TRATAMIENTO DEL TDM
Los beneficios adicionales de Desvenlafaxina derivan de su fácil manejo,
su simple perfil metabólico y la ausencia de interacción con la
glicoproteína P y el CYP450 que pueden contribuir a1:
Una respuesta más consistente
Una buena tolerabilidad
Una menor incidencia de interacciones
Desvenlafaxina 50 mg/día tiene un mínimo impacto sobre el peso o la
función sexual2-4
1. Nichols AI, 2010; 2. Clayton AH, 2009; 3. Tourian KA, 2010; 4. Ficha técnica de Pristiq FDA.
MUCHAS GRACIAS