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Luis Alvarez Rocha ….. varios Retos
o  Cantidad.
o  Calidad.
o  ¿ Ajustarme al tiempo asignado ?
Fluidoterapia en la Sepsis Severa. Todo un reto.
lar - 2015
Shock Séptico: Papel del Glicocalix Endotelial
Destrucción del Glicocalix
ê
Aumento de la Permeabilidad
ê
Drenaje Linfático insuficiente
linfático
Myburgh J et al. N Engl J Med 2013; 369: 1243 – 1251.
Fluidoterapia en la Sepsis Severa. Todo un reto.
ê
Edema Intersticial + Hipovolemia
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Early Goal Directed Therapy
Mortalidad
30’5 % vs 46’5 %
Rivers et al. N Engl J Med 2001; 345 (19): 1368-1377.
(p = 0.009)
Fluidoterapia en la Sepsis Severa. Todo un reto.
Volumen
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Líquidos en el Shock Séptico
Objetivos:
o  Restaurar el Volumen Intravascular.
Rivers et al. N Engl J Med 2001; 345 (19): 1368-1377.
o  Optimizar el Transporte y la Utilización Periférica de O2.
o  Conseguir un Equilibrio con la Demanda Tisular de O2.
Total Fluids
(ml)
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Pronóstico en la Sepsis Severa / Shock Séptico
Estudio SOAP:
o  198 UCI europeas.
o  3,147 pacientes.
o  Presencia de Sepsis en el 37 % (25 % al ingreso).
Mortalidad en UCI
(análisis multivariante)
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Vincent JL et al. Crit Care Med 2006; 34: 344–353.
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Líquidos en el Shock Séptico
o  Estudio retrospectivo, en 212 pacientes con Shock Séptico + ALI.
Muertos
Vivos
Balance Acumulado (ml)
Mortalidad Hospitalaria
p < 0.001
*
p < 0.05
77’1 %
56’6 %
41’9 %
18’3 %
Resucitación Inicial
Adecuada
Adecuada
Inadecuada
Inadecuada
Manejo Líquidos
Post-Resucitación
Conservador
Liberal
Conservador
Liberal
Murphy et al. CHEST 2009; 136: 102 - 109.
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Líquidos en el Shock Séptico
Estudio VASST:
o  Estudio retrospectivo.
o  778 pacientes con Shock Séptico.
Q 1: HR, 0.466 (0.299–0.724)
Q 2: HR, 0.512 (0.339–0.775)
Q 1: HR, 0.569 (0.405–0.799)
Q 2: HR, 0.581 (0.414–0.816)
Balance positivo:
2’8 vs 8’1 litros
(Q2 vs Q4)
8’1 vs 20’5 litros
(Q2 vs Q4)
Boyd JH et al. Crit Care Med 2011; 39: 259 –265.
Fluidoterapia en la Sepsis Severa. Todo un reto.
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Sepsis: Importancia del Balance Positivo
¿ Influye realmente en el mal pronóstico ?
o  Posibles mecanismos:
o  Aumento de la volemia à Interrupción de la respuesta
catecolámínica de defensa à Daño de Reperfusión.
o  Facilita el desarrollo de:
o 
o 
o 
o 
o 
Edema Pulmonar (Cardiogénico y No Cardiogénico).
Edema Cerebral.
Coagulopatía.
Síndrome Compartimental Abdominal.
Disfunción de otros órganos.
Myburgh JA et al. N Engl J Med 2011, 364: 2543–2544; SAFE Study Investigators. N Engl J Med 2007, 357: 874–884;
Ke L et al. World J Surg 2012, 36:171–178; Balogh Z et al. Injury 2007, 38: 272–279; Coats TJ et al. Emerg Med J 2006, 23: 846–849.
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Sepsis: Importancia del Balance Positivo
¿ Influye realmente en el mal pronóstico ?
o  Relación encontrada en estudios con limitaciones
metodológicas:
o  Análisis post-hoc.
o  Retrospectivos.
¿ Es Causa o Consecuencia de la gravedad?
¿ El balance negativo sistemático es inocuo ?
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Sepsis: Marcadores Pronósticos
Mortality
CI max = maximal chemiluminescent intensity in response to lipopolysaccharide.
Kiguchi T et al. Crit Care Med 2013; 41:1443–1449.
Mortality
CDF = Circulating cell free DNA.
Biomarker
Avriel A et al. PLOS ONE 2014; 9(6): e100514. doi:10.1371/journal.pone.0100514.
Severe Sepsis / Septic Shock
Macdonald S et al. PLoS ONE 2014; 9(10): e110678. doi:10.1371/journal.pone.0110678.
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Sepsis: Modelo Inmunológico
Infection
Kumar. Virulence 2014; 5 (1): 80 - 97.
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Sepsis: Modelo Mixto
DEATH
Shock Threshold
Kumar. Virulence 2014; 5 (1): 80 - 97.
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Sepsis: Conferencia de Consenso 2001
Signos y
Síntomas
Generales
Datos de
Respuesta
Inflamatoria
Fiebre/Hipotermia
Taquipnea/
Alcalosis
Respiratoria
Balance Positivo/
Edemas
Leucocitosis/
Leucopenia
Elevación de
Biomarcadores
(PCR, PCT, Il-6)
Alteraciones
Hemodinámicas
Hipotensión
Taquicardia
Estado
Hiperdinámico
(G.C, RVS, SvO2)
Mala Perfusión
Periférica
Oliguria
Hiperlactatemia
(Déficit Bases)
Signos de
Disfunción
Orgánica
Alts. SNC
Hipoxemia
Hiperbilirrubinemia
Intolerancia
Digestiva/Ileo
Coagulopatía
Trombocitopenia
Hiperglucemia
Levy et al. International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250 – 1256.
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Sepsis y Balance Hídrico
o  Disfunción Miocárdica.
o  Disfunción Respiratoria.
¿Cómo influyen?
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Sepsis: Disfunción Miocárdica
o  Presente en ≈ 60 % de los pacientes en Shock Séptico
(durante los 3 primeros días).
o  Se recupera en ≈ 10 días en los que sobreviven.
o  La medición aislada de la FEVI puede no ser un buen
método diagnóstico.
Antonucci E et al. J Crit Care 2014; 29: 500–511.
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Sepsis: Disfunción Miocárdica
o  Estudio retrospectivo.
o  325 pacientes en shock séptico con un ETT en las primeras 24 h.
del shock.
24 %
24 %
31 %
Micek et al. Critical Care 2013, 17:R246 - http://ccforum.com/content/17/5/R246
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Sepsis: Disfunción Miocárdica
Mortalidad
(ns)
54 %
61 %
48 %
49 %
36 %
7.748
Balance Positivo
3.281
(Vivos vs Muertos)
3’28 l. vs 7’74 l.
(p < 0.001)
Micek et al. Critical Care 2013, 17:R246
http://ccforum.com/content/17/5/R246
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Sepsis: Disfunción Miocárdica
Factores asociados a Mortalidad
Muertos
Vivos
(análisis multivariante)
Edad
APACHE II
VMI al ingreso
63
25’1
86 %
58’5
21’7
70 %
Balance Positivo
Noradrenalina
3’14 l.
NA + otra amina
4’19 l.
p
0.005
< 0.001
0.001
0.029
Micek et al. Critical Care 2013, 17:R246 - http://ccforum.com/content/17/5/R246
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Sepsis:
SDRA y Balance Hídrico
o  Análisis secundario del Estudio ARDSnet.
Lower TV
Traditional TV
(n = 432)
(n = 429)
New Engl J Med 2000; 342 (18): 1301-1308.
o  844 pacientes con registro de balance hídrico (1º - 4º día).
o  Evalúan el efecto del Balance Acumulado sobre el
pronóstico.
Rosemberg AL et al. J Intensive Care Med 2009; 24 (1): 35-46.
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Sepsis:
SDRA y Balance Hídrico
Rosemberg AL et al. J Intensive Care Med 2009; 24 (1): 35-46.
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SDRA y Balance Hídrico
Hospital Mortality
Sepsis:
≤ 0L
1 – 5 L positive
6 – 10 L positive
> 10 L positive
Cumulative Fluid Balance (day 4) group
Rosemberg AL et al. J Intensive Care Med 2009; 24 (1): 35-46.
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Sepsis:
SDRA y Balance Hídrico
Factores asociados a Mortalidad
(análisis multivariante)
Rosemberg AL et al. J Intensive Care Med 2009; 24 (1): 35-46.
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SDRA y Balance Hídrico
Rosemberg AL et al. J Intensive Care Med 2009; 24 (1): 35-46.
Características basales de los pacientes
Sepsis:
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Sepsis:
SDRA y Balance Hídrico
¿ El Balance conseguido solo es reflejo de la Gravedad ?
En el análisis multivariate ni el uso de Vasopresores, ni el SIRS, la Albúmina o
la Creatinina fueron predictores independientes asociados a mortalidad.
Rosemberg AL et al. J Intensive Care Med 2009; 24 (1): 35-46.
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SDRA y Balance Hídrico
o  Estudio prospectivo, aleatorizado.
o  1.000 pacientes con ALI
(Sepsis + Neumonía en el 68 % – 73 %).
o  Comparan dos estrategias de manejo de líquidos:
4-8
10 - 14
8 - 12
14 - 18
<4
< 10
<8
< 14
Balance Acumulado en el día 7
G. Conservador
- 136 ml
± 491 ml
G. Liberal
6.992 ml
± 502 ml
p < 0.001
Wiedemann HP et al. N Engl J Med 2006;354:2564-75.
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SDRA y Balance Hídrico
72 %
p = 0.3
75 %
14’6 días
p < 0.001
12’1 días
Wiedemann HP et al. N Engl J Med 2006;354:2564-75.
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Estrategia Conservadora: Precauciones
o  Estudio retrospectivo.
o  Compara manejo de líquidos en pacientes con ALI de
cuatro trabajos del Grupo ARDSnet.
Liberal
Conservadora
Moderada (Lite)
n = 497
n = 503
n = 1.124
Grisson CK et al Crit Care Med 2015; 43:288–295.
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Estrategia Conservadora: Precauciones
★
5.235
1.587
1.187
★
- 376
★
★ p < 0.05
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394
- 38
ns
- 1240
Grisson CK et al Crit Care Med 2015; 43:288–295.
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Estrategia Conservadora: Precauciones
Outcome
Grisson CK et al Crit Care Med 2015; 43:288–295.
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Estrategia Conservadora: Precauciones
Uso de
Furosemida
Día 7
G. Moderado
G. Conservador
p
Entrada Acumulada de
Líquidos
22.232 ml
24.086 ml
0.001
Grisson CK et al Crit Care Med 2015; 43:288–295.
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Manejo Precoz de la Sepsis: Balance Hídrico
o  ProCESS study (USA): 1.341 pacientes.
o  ARISE study (Australia, N. Zelanda): 1.600 pacientes.
o  Comparan EGDT vs Alternativas menos “agresivas”.
Cumulative in-Hospital Mortality to 60 days
18’6% vs 18’8%
EGDT
Protocol Standard Therapy
Usual Care
ProCESS study.
N Engl J Med 2014
370: 1683-1693.
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0.90
21 %
18 %
19 %
ARISE study.
N Engl J Med 2014
371: 1496-506.
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Manejo Precoz de la Sepsis: Balance Hídrico
EGDT
Balance Hídrico
(mL)
10000
Vasopresores (%)
UC
8000
6000
6000
4000
4000
2000
2000
0
0
6 - 72 h.
0 - 72 h.
0 - 6 h.
60
60
40
40
20
20
0
0
90
85
80
75
70
65
60
p < 0.05
0 h.
6 h.
24 h.
48 h.
72 h.
ProCESS study. N Engl J Med 2014; 370: 1683-1693.
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EGDT
10000
8000
0 - 6 h.
TAM (mm Hg)
PBST
UC
6 - 72 h.
90
85
80
75
70
65
60
0 h.
6 h.
24 h.
72 h.
ARISE study. N Engl J Med 2014; 371: 1496-506.
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Sepsis: ¿Es inocua la Estrategia Conservadora ?
o  Estudio prospectivo, observacional.
o  Valorar la utilidad de la ETT para predecir la tolerancia (Hipotensión,
necesidad de Aminas o Volumen) al Balance Negativo.
o  45 pacientes HD estables con SDRA / ALI (Sepsis 90%).
o  No Tolerancia è 35 % pacientes (14 / 45):
o  Hipotensión
57 %
(8 / 14)
o  Deterioro F. Renal
29 %
(4 / 14)
o  Interrupción de B. Negativo
14 %
(2 / 14)
Allyn J et al. J Crit Care 2013; 28: 1006–1010
Fluidoterapia en la Sepsis Severa. Todo un reto.
lar - 2015
Wiedemann HP et al. N Engl J Med 2006;354:2564-75.
Sepsis: ¿Es inocua la Estrategia Conservadora ?
Fluidoterapia en la Sepsis Severa. Todo un reto.
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Sepsis: ¿Es inocua la Estrategia Conservadora ?
o  102 supervivientes de ALI (población del estudio ARDSnet).
o  Evaluar Déficits Neuropsicológicos después de 1 año.
Algún Déficit è
55 % pacientes
p = 0.004
Factores Asociados
Impairment, %
p = 0.001
O.R
p = 0.77
Hipoxemia
p = 0.22
(IC 95 %)
1.51 (1.09-2.24)
Manejo
4.03 (1.53-10.59)
Conservador
análisis multivariante
Lib Cons
Lib Cons
Memory
Verbal
Fluency
Fluidoterapia en la Sepsis Severa. Todo un reto.
Lib Cons
Executive
Function
Lib Cons
Neurocognitive
Impairment
Mikkelsen ME et al.
Am J Respir Crit Care Med 2012,
185: 1307-1315.
lar - 2015
Estrategia Conservadora: Precauciones
o  Protocolo estricto.
Cumplimiento ≈ 90 %
Wiedemann HP et al. N Engl J Med 2006;354:2564-75.
Fluidoterapia en la Sepsis Severa. Todo un reto.
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Estrategia Conservadora: Precauciones
o  Protocolo prudente (evitar riesgos).
o  Inicio:
o  43 h. post - Ingreso en UCI.
o  24 h. post – Inicio de ALI.
o  Uso de Diuréticos:
o  Suspender:
o  Hasta reversión del Shock.
o  Durante > 12 horas, si se precisó volumen.
o  Evitar si hay deterioro de la función renal.
o  Ajustar a la respuesta del paciente.
Wiedemann HP et al. N Engl J Med 2006;354:2564-75.
Fluidoterapia en la Sepsis Severa. Todo un reto.
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Estrategia Conservadora: Precauciones
o  Protocolo prudente (evitar riesgos).
o  Aporte de Volumen:
o  Pacientes SIN Shock:
o  Máximo 3 bolos / día.
o  Prohibidos si Hipoxemia severa (FiO2 ≥ 0’7) o Indice
Cardíaco ≥ 4’5 l / min / m2.
Wiedemann HP et al. N Engl J Med 2006;354:2564-75.
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… en resumen … ¿Cuánto hemos de dar?
o  Fluidoterapia en 4 Fases:
Líquidos ≈ cualquier otra Droga
Rescate:
Recuperar perfusión tisular en situación que amenaza la vida.
Optimización-Estabilización:
Ajuste fino para conseguir la mejor perfusión tisular.
Desescalada:
Minimizar aporte / eliminar exceso de líquido corporal.
Vincent Jl et al.
N Engl J Med 2013; 369: 1726–1734.
Kellum JA et al.
Br J Anaesth 2014; 113: 729–731.
Hoste EA et al.
Br J Anaesth 2014; 113 (5): 740–747.
Fluidoterapia en la Sepsis Severa. Todo un reto.
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Fluidoterapia en 4 Fases
Rescate
Optimización Estabilización
Desescalada
Fundamento
Salvar la Vida
Rescate Órganos
Soporte Órganos
Recuperar
Órganos
Objetivo
Corregir Shock
Perfusión tisular
“ideal”
Balance cero /
negativo
Movilizar exceso
de líquidos
Tiempo
Minutos
Horas
Días
Días / Semanas
Estado
Clínico
Shock
HD Inestable
Estable
Recuperación
Fluidoterapia
Bolos i.v.
• 
Conservador
•  Cargas
• 
Mantenimiento
•  Ingesta
Evitar líquidos
innecesarios
Bolo: 500 ml en 15’ Carga: 100 – 200 ml en 5’ a 10’
Vincent Jl et al. N Engl J Med 2013; 369: 1726–1734. Kellum JA et al. Br J Anaesth 2014; 113: 729–731. Hoste EA et al. Br J Anaesth 2014; 113 (5): 740–747.
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Fluidoterapia en 4 Fases
Monitorización Mínima
Rescate
Optimización Estabilización Desescalada
T.A.
F.C.
Lactato
Gases
Relleno Capilar
Pulso
Estado Mental
Diuresis
Balance
Vincent Jl et al. N Engl J Med 2013; 369: 1726–1734. Kellum JA et al. Br J Anaesth 2014; 113: 729–731. Hoste EA et al. Br J Anaesth 2014; 113 (5): 740–747.
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Fluidoterapia en 4 Fases
Monitorización “Optima”
Rescate
Optimización Estabilización Desescalada
Eco / Doppler
PVC
Sat VC O2
Gasto Cardiaco
Respuesta a
Volumen
Vincent Jl et al. N Engl J Med 2013; 369: 1726–1734. Kellum JA et al. Br J Anaesth 2014; 113: 729–731. Hoste EA et al. Br J Anaesth 2014; 113 (5): 740–747.
Fluidoterapia en la Sepsis Severa. Todo un reto.
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Fluidoterapia en la Sepsis Grave
¡ … un gran reto !
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