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HOJA 1
CAJA - AMUTSEP
SOLICITUD DE APOYO ECONÓMICO MUTUAL
AMUTSEP
RUC 20138430660
1. DATOS DEL SOLICITANTE
DOC. DE IDENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES
CIP
DNI
DOMICILIO
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
TEL./CELULAR/RPM
E-MAIL
CENTRO DE TRABAJO
2. DETALLE DEL APOYO ECONÓMICO
IMPORTE EN LETRAS
EN NÚMEROS
PARA SER DESCONTADO EN:
FORMA DE PAGO: EN CHEQUE/DEPÓSITO:
CHEQUE
(Entregado en la
Sede Central)
BANCO
N° DE CTA.
3. DECLARACIÓN JURADA
a. Declaro bajo mi responsabilidad por la veracidad de la información consignada, asumiendo las consecuencias
administrativas civiles y penales por la información falsa o incorrecta.
b. Autorizo a la Oficina Económica del Ejército y/o Caja de Pensión Militar Policial, para que me descuente la
presente obligación mas intereses de mi planilla de sueldos y haberes.
c. Autorizo a AMUTSEP, en caso de encontrarme en morosidad de pago, a deducir la presente obligación más
intereses del Auxilio Mutual que tenga por cobrar.
FECHA:
dd / mm / aaaa
FIRMA
POST-FIRMA
DNI/CIP
INDICE DERECHO
ADJUNTO: Copia de CIP, DNI y Planilla de haberes.
SOLICITANTE
HOJA 2
CAJA - AMUTSEP
SOLICITUD DE APOYO ECONÓMICO MUTUAL
AMUTSEP
RUC 20138430660
1. DATOS DEL GARANTE
DOC. DE IDENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES
CIP
DNI
DOMICILIO
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
TEL./CELULAR/RPM
E-MAIL
CENTRO DE TRABAJO
2. DECLARACIÓN JURADA
El suscrito declara bajo juramento que la información proporcionada en el presente formulario de datos del
garante, corresponde a la verdad; así mismo, autorizo a la AMUTSEP, a proceder con el descuento del apoyo
económico en caso de incumplimiento de pago por medio de mi planilla de haberes, hasta la cancelación total de
dicho apoyo económico, otorgado por la AMUTSEP al señor: .................................................................................
............................................ Identificado con DNI N’ ....................................... Y CIP N’ ......................................
FECHA:
dd / mm / aaaa
FIRMA
POST-FIRMA
DNI/CIP
INDICE DERECHO
ADJUNTO: Copia de CIP, DNI y Planilla de haberes.
3. COMITÉ DE EVALUACIÓN CREDITICIA
Asistente Caja - AMUTSEP
OF. de Tesorería
Pdte. - CD
GARANTE