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FORMULARIO DE SOLICITUD DE ANÁLISIS
ORDEN DE TRABAJO CERTIMIN
N°
N°
DATOS DEL SOLICITANTE
Compañía
:
Proy. / Prosp.
:
Dirección
:
Telf. / Cel.
:
e-mail
:
Fecha
:
Enviado por
:
Firma
:
Autorizado por
:
Firma
:
RESULTADOS:
ENVÍO DE CARTA Y REPORTE ( FÍSICO )
ENVÍO ELECTRÓNICO
Atención a :
Cargo
:
Compañía :
Dirección :
E-mail (1) :
Nombre (1) :
E-mail (2) :
Nombre (2)
FACTURACIÓN :
DISPOSICIÓN DE CONTRAMUESTRAS
Razón Social :
Devolver después de análisis
Cotizacion :
Devolver después de 90 días
PULPAS
Dirección :
Desechar después de 90 días
RUC:
Telf.:
Cobrar almacenaje después de 90 días
Atención:
Tipo de Muestras :
Otros
Roca
Core
Suelo
Aire Rev.
Pulpa
Solución
Conc,
Nº de Sacos
INDICACIONES ADICIONALES:
Cant.
RECHAZOS
IDENTIFICACIÓN DE MUESTRAS
Au
Ag
Cu
Pb
Zn
Mo
As
Hg
ICP
Otros:
Nº Total de Muestras
codigo de servicio
Observaciones
EL PERÍODO DE ALMACENANIENTO SIN COSTO ES DE 3 MESES PARA RECHAZOS Y 3 MESES PARA PULPAS. UNA VEZ VENCIDO ESTE PLAZO, EL CLIENTE RECIBE UNA
NOTIFICACIÓN PARA DECIDIR SOBRE EL DESTINO DE DICHAS CONTRAMUESTRAS,.EN CASO NO RESPONDA SE PROCEDERÁ CON EL DESCARTE PREVIO AVISO
RESERVADO PARA CERTIMIN S.A.
RECEPCIÓN DE MUESTRAS
Recibido por:
Firma :
Sede :
Fecha :
Hora:
Sede Central Lima Peru: Av. Las Vegas Nº 845 San Juan de Miraflores Central Telf.: 205 - 5656 /PMM Arequipa: Vía Evitamiento Km 2.5 Artempa D-3 Cerro Colorado Telf.: 054 447152 - PMM Puno Av: Industrial Mz D lote 4 APIRAJ - Taparachi Juliaca Telefax. 051 - 327841
www.certimin.pe / e-mail: [email protected], [email protected]
FC-03-01-06
REV 05 / 2015-02-19
ANALYSIS REQUEST FORM
WORKORDER CERTIMIN
N°
N°
APPLICANT INFORMATION
Company
:
Project/Leaflet
:
Address
:
Phone / Cell
:
e-mail
:
Date
:
Submitted by
:
Sign
:
Approved by
:
Sign
:
RESULTS:
SEND LETTER AND REPORT ( PHYSICAL )
SEND ELECTRONIC
Attention to :
Position :
Company :
Address :
E-mail (1) :
Name (1) :
E-mail (2) :
Name (2)
INVOICING :
Sample Storage
PULPS
Company Name:
Quote :
Return after 90 days
Address :
Discard after 90 days
RUC:
Phone:
Storage charge after 90 days
Attention:
Other
Sample type :
Rock
Core
Soil
Rev. Air
Pulp
Solution
Conc,
Other:
# of Bags
ADDITIONAL NOTES:
QUANTITY
REJECTIONS
Return after analysis
SAMPLES IDENTIFICATION
Au
Ag
Cu
Pb
Zn
Mo
As
Hg
ICP
# Total of Samples
Service code
Comments
SAMPLES STORAGE ARE RETAINED FREE OF CHANGE AT OUR LABORATORIES FOR 3 MONTHS FOR PULPS AND REJECTIONS. ONCE THIS TERM, THE CLIENT RECEIVES A
NOTICE TO DECIDE ON THEIR SAMPLES. IF YOU DON'T GIVE US ANY ANSWER, WE'LL NOTICE YOU AND THEN THE SAMPLES WILL BE ELIMINATED.
RESERVED FOR CERTIMIN S.A.
SAMPLE RECEPTION
Received by:
Sign :
Office :
Date :
Time:
Sede Central Lima Peru: Av. Las Vegas Nº 845 San Juan de Miraflores Central Phone: 205 - 5656 /PMM Arequipa: Vía Evitamiento Km 2.5 Artempa D-3 Cerro Colorado Phone: 054 447152 - PMM Puno Av: Industrial Mz D lote 4 APIRAJ - Taparachi Juliaca Telefax. 051 - 327841
www.certimin.pe / e-mail: [email protected], [email protected]
FC-03-01-06
REV 05 / 2015-02-19