1. No category

Actualización de Información
Contratante / Asegurado Persona Física
Formato 5
En caso de actualización requerida por el Contratante o Asegurado, solo es necesario llenar los cambios en esta solicitud.
Favor de llenar con tinta negra o azul, letra clara y de molde.
En este formato ponemos a tu disposición nuestro Aviso de Privacidad. Es indispensable leerlo
Número de Póliza
previo a que proporciones tus datos personales o de tus beneficiarios.
Actualización requerida por MetLife México, S.A.
Actualización requerida por el contratante o Asegurado
Datos Generales
Contratante
Nombre(s)
Asegurado Titular
Asegurado Adicional
Apellido Paterno
Fecha de Nacimiento
Género:
Día Mes Año
Edad
Apellido Materno
R.F.C.
C.U.R.P.
Estado Civil:
Masculino
Soltero
Viudo
Femenino
Casado
Divorciado
Unión Libre
Número de Identificación
Tipo de Identificación Oficial Vigente
Lugar de Nacimiento:
País
Estado / Provincia
Cuidad / Población
Nacionalidad(es)
Domicilio y Datos de Contacto
Domicilio Particular
Calle / Avenida
Código Postal
No. Exterior
Ciudad / Población
Municipio / Delegación
Colonia / Barrio
Estado
No. Interior
País
Teléfonos
(
)
(
Particular
Oficina / Laboral
)
(
Extensión
)
Móvil
Domicilio electrónico
@
@
Personal
Laboral
Ocupación
Ocupación o Profesión
Empleado Activo
Comerciante
Ama de casa
Profesional Independiente
Jubilado
Estudiante
Otro
Especificar
Ingreso Mensual aproximado (Pesos) $
Detalle Ocupación o Profesión
Denominación o Razón Social de la Empresa o Dependencia donde laboras
Sector económico
Industria
Detalle Giro Mercantil, Actividad u Objeto Social
Servicios
Gobierno
Actividades agropecuarias
Otro
Especificar
MetLife México, S.A., Blvd. Manuel Ávila Camacho No. 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Delegación Miguel Hidalgo,
México, D.F. Tel: 5328 7000, Lada sin costo 01 800 00 METLIFE (638 5433) www.metlife.com.mx
VV-2-283 VER. 2
Actualización de Información
Contratante / Asegurado Persona Física
Formato 5
Origen y destino de los recursos (Contestar solo en caso de ser Contratante)
Honorarios, sueldos o salarios
Patrimonio, ahorro o herencia
Venta / Renta de inmuebles
Otros
Ingresos de negocio propio o actividad profesional
Destino de los recursos:
Perfil Transaccional (Contestar en caso de contar con producto(s) con componente de inversión o prima excedente y ser el Contratante)
Indicar volumen y montos aproximados de todas las transacciones que realizarás con MetLife
Retiros
Aportaciones
Número aproximado de transacciones anuales
Monto aproximado de transacciones anuales (en Moneda Nacional)
Declaraciones (Contestar solo en caso de ser Contratante)
¿Estás sujeto al pago de impuestos en el extranjero?
Sí
No
País
Número de Seguridad Social o
Número de Identificación de Impuestos
¿Desempeñas o has desempeñado tú, tu cónyuge o un familiar (padres, hermanos, abuelos, hijos, nietos tuyos o de tu
cónyuge) funciones públicas destacadas en territorio nacional o en el extranjero?
Sí
No
EN CASO DE RESPUESTA POSITIVA A LA PREGUNTA ANTERIOR Y SER DE NACIONALIDAD DISTINTA A LA MEXICANA O BIEN SER RESIDENTE EN EL
EXTRANJERO Y CONTAR CON PRODUCTO(S) CON COMPONENTE DE INVERSIÓN O PRIMA EXCEDENTE EN MONEDA EXTRANJERA, LLENAR EL
FORMATO 2 PARA TU CÓNYUGE Y DEPENDIENTES ECONÓMICOS Y CONTESTAR LA SIGUIENTE PREGUNTA:
¿Eres accionista (vinculo patrimonial) de alguna Sociedad o Asociación? Sí
No
EN CASO DE RESPUESTA POSITIVA LLENAR EL FORMATO 4 PARA SOCIEDADES Y ASOCIACIONES RELACIONADAS
En caso de tener nacionalidad extranjera o tener residencia en el extranjero, especifica las razones por las cual es de tu interés la contratación de un
seguro en en territorio nacional:
¿Actúas por cuenta propia? Sí
No
EN CASO DE RESPUESTA NEGATIVA LLENAR EL FORMATO 2 PARA PROPIETARIO REAL
¿Eres el proveedor de recursos con los que se financiarán las obligaciones, pagos o aportaciones contraídas con MetLife? Sí
EN CASO DE RESPUESTA NEGATIVA, LLENAR EL FORMATO 3 PARA PROVEEDOR DE RECURSOS
No
Actualización de Información
Contratante / Asegurado Persona Física
Formato 5
Aviso de privacidad MetLife México, S.A.
I. IDENTIDAD Y DOMICILIO DEL RESPONSABLE QUE RECABA LOS DATOS. MetLife México, S.A., ubicada en Boulevard Manuel Ávila Camacho
No. 32, pisos skl, 14 al 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, Deleg. Miguel Hidalgo, C.P. 11000, México, D.F. II. FINALIDADES. Los datos
personales que recabamos directamente de ti, de otras fuentes permitidas por la ley o los que se generen de estas o de la relación que
lleguemos a establecer, y que son necesarios para otorgarte servicios financieros relativos a la contratación de seguros o los que se deriven
o sean accesorias de ésta, los utilizamos para evaluar tu solicitud de seguro, analizar riesgos, identificar, operar, administrar, dictaminar,
tramitar tus siniestros, prevenir fraudes y cumplir obligaciones derivadas de cualquier relación jurídica que establezcamos conforme a la
Legislación aplicable en materia de Seguros; generar datos estadísticos; evaluar la calidad del servicio; y para fines secundarios al
promocionarte nuestros productos o servicios financieros o de nuestras filiales, subsidiarias y partes relacionadas o al realizar campañas
publicitarias o con fines de mercadotecnia. Para estas finalidades, requerimos tus datos personales de identificación, laborales, académicos
y migratorios; tus datos patrimoniales y financieros; y tus datos personales sensibles de salud y características físicas. III. MEDIOS PARA
EJERCER TUS DERECHOS. Tienes derecho a acceder, rectificar, cancelar y oponerte al tratamiento de tus datos o puedes revocar el
consentimiento que nos hayas otorgado solicitándolo personalmente en nuestro departamento de protección de datos en la dirección
arriba citada, en nuestros Centros de Servicios, que puedes ubicar en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx o enviando un correo
a [email protected]. El procedimiento, los requisitos y plazos, puedes consultarlos en nuestro sitio de internet
www.metlife.com.mx en el vínculo de política de privacidad. IV. LIMITAR EL USO O DIVULGACIÓN DE TUS DATOS. Si deseas que tus datos
no sean tratados con fines secundarios, al promocionarte productos o servicios financieros, puedes llenar nuestro formulario de
preferencias de privacidad, en el vínculo de política de privacidad en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx ó inscribirte en el
Registro Público de Usuarios. V. TRANSFERENCIA DE DATOS. Podemos transferir tus datos a terceros nacionales o internacionales como
dependencias, entidades o instancias gubernamentales para fines de Ley o por requerimiento de Autoridad; a prestadores de servicios de
salud para tramitar tus siniestros; a organizaciones del sector asegurador para fines de prevención de fraude y selección de riesgos; a
nuestras sociedades controladoras y casa matriz para la administración de tu seguro; y a nuestras subsidiarias, filiales y partes
relacionadas para fines de mercadotecnia, publicidad o prospección comercial, si deseas oponerte a esta última transferencia puedes
llenar nuestro formulario de preferencias de privacidad, en el vínculo de política de privacidad en nuestro sitio de internet
www.metlife.com.mx. VI. CAMBIOS AL AVISO DE PRIVACIDAD. Los cambios o actualizaciones a este aviso de privacidad están disponibles
y puedes consultarlos periódicamente en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx en el vínculo de política de privacidad. Este aviso
se fundamenta en lo dispuesto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y demás legislación
aplicable.
Declaraciones
Declaro que la información aquí asentada es verídica y se apega fehacientemente a la realidad.
Declaro que el origen de los recursos para el pago del o los productos contratados con MetLife Mexico, S.A. o sus subsidiarias es de procedencia lícita
así como el destino de los posibles recursos recibidos como contraprestación del o los productos contratados tendrán un destino lícito.
Consiento y autorizo que mis datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles, o los que haya proporcionado de otros titulares, sean tratados
conforme a lo previsto en el aviso de privacidad.
Lugar y Fecha en que se firma
Nombre y Firma del Contratante o Asegurado
Datos de quien realizó la entrevista
Clave del Agente
Clave de la Promotoría
Nombre y firma del Agente o Promotor, quien cotejó la documentación y realizó la entrevista
Correo Electrónico del Agente
La cláusula de Aviso de Privacidad se encuentra registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, bajo los números CGEN-S0034-0128, o
0123, o 0124, o 0127, o 0126 - 2013, de fecha 5 de Julio de 2013, correspondientes a los productos de Accidentes Personales, Vida Individual, Vida
Grupo, Gastos Médicos Individual y Gastos Médicos colectivo respectivamente.