PDF Hoja de medidas

Hoja de medidas - encaje tibial
Dirección del paciente
Medición para la toma de molde por
Fecha de la toma de molde
Número del paciente
Datos del paciente
hombre
mujer
Lado de
la amputación
derecho
izquierdo
Gado de movilidad
Walky 1
Walky 2
Fecha de la amputación
Motivo de la amputación, p.ej. diabetes
Edad
Walky 3
Estatura
Peso
Walky 4
Particularidades, p.ej. dismelia
Medidas del muñón
Circunferencias a intervalos de
a
Atura efectiva del tacón
p
Prótesis
con corselete
Tacón
Pie protésico
Medidas de referencia lado sano
con apoyo supracondilia
liner de gel
liner de silicona
Medida del liner
Obs. p.ej. lado del cierre, tipo de cierre
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