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REQUEST TO VOLUNTEER
SUBMIT TO YOUR GUIDANCE OFFICE WHEN COMPLETE.
PLEASE KEEP A COPY FOR YOUR RECORDS.
La siguiente forma debe firmarla y regresarla a la oficina de consejería ANTES de que el estudiante participe en el
programa de Servicios Comunitarios.
Section A (debe de ser completado por el estudiante)
Nombre del estudiante: ____________________________________________ ID:________________
LHS / FHS
Correo electrónico: _____________________________________________ Grado: _____ Año de Graduación: _____
Section B: (only to be completed by Agency Personnel if Agency not listed on BASD website at bit.ly/BASDCommServiceHome / debe ser completado
solamente por un personal de la Agencia no enlistada en el sitio web de BASD bit.ly/BASDCommServiceHome.)
AGENCY MUST COMPLETE ATTACHED RUBRIC
Name of Agency: _____________________________________________ Phone No. ____________________
Supervisor Name: __________________________________ Title: __________________________________
Email: _____________________________________
Check one: ____ 501(c)(3)
_____ PA Non-Profit
Please provide documentation.
____ School
____ Government Agency ____
Description of student service opportunity:
Description of population student will work with:
Would you like to be added to our agency list on the BASD website?
Yes ____ No _____
I agree that all information on this sheet is accurate to the best of my knowledge and have reviewed the attached
guidelines for appropriate student volunteer activities.
_______________________________________
Agency Supervisor Signature
Name:
Date:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Section C (debe de ser completada por el padre / encargado)
Yo, _________________________________________, estoy de acuerdo con los siguientes:
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Someter todo el papeleo requerido por el programa de Servicio a la Comunidad, incluyendo la exención parental/encargado, antes de
participar en el programa.
Registrar todas las horas exactamente cada día y que estén verificadas por el supervisor de la agencia.
Reflejar en mi experiencia en el diario.
REQUEST TO VOLUNTEER
SUBMIT TO YOUR GUIDANCE OFFICE WHEN COMPLETE.
PLEASE KEEP A COPY FOR YOUR RECORDS.
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Ser puntual y confiable.
Vestir apropiadamente para el trabajo de voluntarios.
Mantener una actitud profesional todo el tiempo.
Informar a mi consejero/a de algún problema en el lugar de trabajo y de servicio de la comunidad.
_____________________________________________
Firma del Estudiante
Fecha: _____________________________________
He tenido la oportunidad de repasar la información arriba y/o de tener esta información explicada a mí antes de la firma abajo. Me han dado la
oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas se han contestado. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas
han sido contestadas. Al firmar a continuación, reconozco que el Distrito Escolar del Área de Bethlehem no confirma la exactitud de la
información la agencia sin fines de lucro que se me fue brindada me por el distrito, incluyendo, pero no limitado a la condición sin fines de lucro,
el mantenimiento de los certificados de antecedentes de abuso infantil y verificación de antecedentes penales para los empleados y / o voluntarios,
cobertura de seguro, y / o si se sirven bebidas alcohólicas en eventos sin fines de lucro. Además reconozco que el Distrito Escolar del Área de
Bethlehem no monitorea, observa, dirige ó supervisa la agencia sin fines de lucro en la que mi estudiante va hacer voluntario. Además, entiendo y
reconozco que mi hijo/a puede ser voluntaria con una agencia que involucra eventos en los que las bebidas alcohólicas pueden ser servidos. Por
la presente y para siempre libero, renuncio, eximo de no demandar al Distrito Escolar del Área de Bethlehem, sus representantes, funcionarios,
empleados, agentes, voluntarios, contratistas y/o cesionarios de la responsabilidad de cualquier y todas las pérdidas, responsabilidades, costos y
gastos (incluyendo honorarios razonables de abogados) que surjan directa o indirectamente de la participación de mi estudiante en el Programa de
Servicios Voluntarios en la Comunidad de BASD.