DDH/PSSC-01 PROGRAMA SERVICIO SOLIDARIO POR CAMPECHE SEGUNDO PERIODO 2013 PEGAR FOTO (NECESARIO) SOLICITUD IMPORTANTE: Antes de entregar la solicitud, verifique que la información contenida esté completa y correcta según lo requerido. I. INFORMACIÓN GENERAL A. Datos del Solicitante Nombre (s) M Edad Apellido Paterno Apellido Materno F Sexo (Marque con X) Entidad Federativa de Nacimiento Medio de Transporte Día Mes Año Fecha de Nacimiento CURP Municipio de Nacimiento IMSS Localidad de Nacimiento ISSSTE Seg. Pop. Seg. Fac. Otros Servicios (Especifique) Afiliado a servicios de salud (marque con X sobre el recuadro que elija) Domicilio actual (Calle) Núm. Ext. Núm. Int. Colonia Entidad Federativa Cel. 1 Teléfonos (Si tiene nextel anote el núm. de teléfono y el ID de Radio) Facebook Twitter Mza. Lote Código Postal Municipio Teléfono (Casa) Estado Civil Correo Electrónico (Obligado) https://www.facebook.com/ @ Página 1/3 Localidad Cel. 2 B. Datos Escolares. Nivel Académico: Media Superior Superior Nombre Completo de la Institución Educativa Último Semestre Cursado Carrera o Especialidad Promedio Matrícula Escolar C. Actividad por la que Solicita el Apoyo. Servicio Social Prácticas Profesionales Matutino Turno: Residencia Profesional Vespertino Anote Fecha de Inicio y Fecha de Término(aprox.) de la actividad. Día Mes Fecha de inicio Año Día Mes Año Fecha de Término (Aprox.) Si actualmente está realizando la actividad mencionada, proporcione la siguiente información (Importante) Nombre Completo de la Dependencia, Institución u Organismo Área o Departamento donde se encuentra desarrollando la actividad Nombre del titular de la Dependencia, Institución u Organismo Nombre del responsable directo de sus actividades ¿En qué sector se ubica la dependencia u organismo en la que se encuentra? Federal Estatal Municipal Soc. Civil ¿Actualmente recibe alguna beca o apoyo económico?. Especificar de ser Si. No Si ¿Cuál? Motivo por el que solicita el apoyo Página 2/3 Privada II. DATOS SOCIOECONÓMICOS A. Familiares Ingreso Familiar Mensual. $ M.N. (Es la Suma de Ingresos de quienes aportan en la vivienda). No. de Integrantes de la familia. La casa donde vive es: Propia ¿Apoya al ingreso familiar? SI Rentada Hipotecada Prestada ¿Con cuánto? NO San Francisco de Campeche, Camp. a de de 2013 Nombre y Firma del Solicitante "Autorizo a la Secretaría de Desarrollo Social y Regional para que los datos personales recabados en el presente formato de solicitud, sean usados, incorporados, tratados, conservados y protegidos en el Sistema de Datos Personales del Programa Servicio Solidario por Campeche de la SEDESORE, mismos que tendrán una vigencia de 2 años al término de los cuales serán suprimidos en los términos establecidos en las leyes vigentes aplicables, estos no podrán ser difundidos sin el consentimiento de su titular o utilizados para otros fines. La finalidad de los datos aquí recabados es para fines estadísticos. Sólo podrán ser transmitidos internamente y a la COTAIPEC en los términos establecidos en las Leyes vigentes aplicables en la meteria. En relación a los datos personales indicados se puede ejercitar el derecho de Acceso, Rectificación, Cancelación u Oposición. Lo anterior con fundamento en lo dispuesto por el artículo 1,4,5,7 y 15 de la Ley de Protección de Datos Personales del Estado de Campeche y sus Municipios" SI AUTORIZO NO AUTORIZO "Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales del Programa Servicio Solidario por Campeche, con fundamento en el artículo 77 de la Ley de Desarrollo Social del Estado de Campeche en Vigor, cuya finalidad es la gestión de lo solicitado, así como su uso para fines estadísticos y podrán ser transmitidos a la COTAIPEC con la finalidad de ejercitar el derecho de acceso, rectificación, cancelación u oposición, además de otras transmisiones previas en la Ley de Protección de Datos Personales para el Estado de Campeche y sus Municipios" Página 3/3