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Formulario de inscripción/cambio de grupo de la Región de California
Por favor escriba a máquina o en letra de imprenta, sólo con tinta negra. Lea las instrucciones al dorso antes de llenar este formulario. Haga una copia para su archivo.
EL EMPLEADOR DEBE LLENAR ESTA PARTE
Nombre de la compañía
Número de grupo
Fecha de contratación (mm/dd/aaaa)
Fecha de entrada en vigencia de la
inscripción/cambio (mm/dd/aaaa)
Unidad de inscripción
A. MOTIVO DE LA INSCRIPCIÓN/CAMBIO (consulte la Tabla de cambios para obtener ayuda)
Nuevo grupo:
Sí
No
Nueva contratación (llene las secciones A, B, C, D)
Inscripción abierta (llene las secciones A, B, C, D)
Plan de salud (marque una opción)
Plan HMO
Plan con deducible
Otro
Pérdida de otra cobertura (llene las secciones A, B, C, D)
Otra (especifique)
Cambio de nombre (llene las secciones A, B, C, D) De:
A:
Fecha del evento (mm/dd/aaaa)
B. EMPLEADO ¿Ha sido alguna vez miembro de Kaiser Permanente?
Sí
No
N.º de expediente médico (si lo conoce)
N.º de Seguro Social
Nombre (apellido, nombre, inicial del seg. nombre)
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Domicilio
Ciudad
Teléfono del trabajo
Teléfono del hogar
Origen étnico
Idioma preferido
Sexo
Estado
M
F
Código postal
Correo electrónico
C. FAMILIA Para agregar dependientes adicionales, adjunte una hoja con el nombre del empleado en la parte superior
(apellido, nombre, inicial del seg. nombre).
Agregar Quitar Cónyuge Pareja de hecho
Nombre del cónyuge o pareja de hecho:
Apellido anterior (si corresponde):
Agregar Quitar Cónyuge Estudiante
Nombre del dependiente:
Relación o parentesco:
Agregar Quitar Cónyuge Estudiante
Nombre del dependiente:
Relación o parentesco:
Agregar Quitar Cónyuge Estudiante
Nombre del dependiente:
Relación o parentesco:
¿Alguno de los dependientes anteriores vive en otro domicilio?
Nombre (apellido, nombre, inicial del seg. nombre):
N.º de Seguro Social
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
N.º de expediente médico
N.º de Seguro Social
Sexo
M
F
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
N.º de expediente médico
N.º de Seguro Social
Sexo
M
F
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
N.º de expediente médico
N.º de Seguro Social
Sexo
M
F
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
N.º de expediente médico
Sí
No Si responde Sí, llene estos datos:
Dirección:
Sexo
M
F
D. Acuerdo de Arbitraje de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. y Kaiser Permanente Insurance Company*
Entiendo que (con excepción de los casos del tribunal para reclamos de menor cuantía, los reclamos sujetos a un proceso de apelación de Medicare
y, si estoy inscrito en una cobertura que está sujeta a la regulación de procedimientos de reclamaciones [29 CFR 2560.503-1] de la Ley de Seguridad
de Ingresos de Jubilación de Empleados [ERISA], ciertas disputas relacionadas con beneficios*), cualquier disputa entre mi persona, mis herederos,
familiares o partes asociadas (por un lado) y Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP), Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC), sus
proveedores de atención médica contratados, administradores o partes asociadas (por otro lado) por la supuesta violación de cualquier deber que
se presente o esté relacionado con su calidad de miembro de KFHP o su cobertura de KPIC, incluido cualquier reclamo por negligencia médica o
del hospital (un reclamo que indica que un servicio médico era innecesario o no estaba autorizado, o bien que se prestó de forma incorrecta,
negligente o incompleta), por responsabilidad de las instalaciones, o asociados a la cobertura o prestación de servicios o artículos, sin tomar en
cuenta la teoría legal, deben decidirse a través de un arbitraje sin derecho a apelación, bajo la ley de California y no por medio de una demanda o
recurriendo a un proceso judicial, excepto cuando la ley aplicable proporcione una revisión judicial de la actuación arbitral. Acepto renunciar a
nuestro derecho a un juicio con jurado y accedo al uso del arbitraje sin derecho a apelación. Entiendo que la Evidencia de Cobertura (Evidence of
Coverage) y el Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) incluyen todas las disposiciones del arbitraje.
* El arbitraje sin derecho a apelación no se aplica a las disputas asociadas a cualquiera de los siguientes productos de KPIC: 1) Niveles 2 y 3 de los
planes Punto de servicio (Point of Service, POS); 2) los planes de Organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) y
de Indemnización fuera del área (Out of Area Indemnity, OOA); y 3) los planes dentales de KPIC.
Se requiere la firma para todos los planes de Kaiser Permanente
Fecha
(Excepto para los planes de Organización de proveedores preferidos, de Indemnización fuera del área y dentales de KPIC)
Formulario de inscripción/cambio de grupo de la Región de California
Instrucciones generales
1. Use letra de imprenta clara y tinta negra.
Instrucciones para llenar las secciones del empleador y
de la nueva inscripción y las secciones de la A a la D:
2. Para poder inscribirse, el suscriptor debe vivir o trabajar en una de las áreas
correspondientes a los códigos postales que se incluyen en la hoja adjunta.
El empleador debe llenar esta parte: El empleador debe
llenar todos los campos para asegurarse de proporcionarnos la
información correcta sobre la cuenta y la inscripción.
3. El empleador debe llenar la primera sección titulada “El empleador
debe llenar esta parte”.
Sección A: El suscriptor debe llenar esta sección.
4. El empleador es responsable de verificar toda la información antes
de presentarla, especialmente las fechas de vigencia, ya que éstas
afectan sus pagos al Plan de Salud.
5.
6.
7.
8.
Sección B: El suscriptor siempre debe llenar esta sección.
Consulte la Tabla de cambios (abajo) si necesita ayuda.
Sección C: El suscriptor debe indicar qué información debe
modificarse en la cuenta y llenar todos los campos para
El empleado o suscriptor debe llenar la Secciones A y B. En la
cualquier dependiente que inscriba. Nosotros verificaremos si
columna derecha, encontrará instrucciones detalladas.
los dependientes reúnen los requisitos durante el proceso de
Asegúrese de firmar y escribir la fecha en la parte inferior del formulario. inscripción. Asegúrese de incluir cualquier apellido anterior de
los cónyuges y dependientes. Indique también la relación
Una vez que el formulario esté lleno (incluida la sección del empleador), correspondiente. Debe marcar la relación del estudiante sólo si
el suscriptor debe hacer una copia para su archivo y usarla como tarjeta el dependiente reúne los requisitos como “dependiente mayor
de identificación temporal a partir de la fecha de vigencia.
de edad” que asiste a la escuela. Por favor solicite más
Todos los cambios en las cuentas, incluyendo las fechas de vigencia información a su empleador sobre sus normas para estudiantes
dependientes mayores de edad. Es posible que deba presentar
y el estado de un hijo o estudiante, se realizarán conforme al
un formulario completo.
acuerdo contractual entre el comprador y Kaiser Permanente.
Sección D: El suscriptor debe firmar y escribir la fecha en esta sección.
Tabla de cambios
Agregar un dependiente
Fecha del evento
Ahora reúne los requisitos de condición de estudiante*
Fecha del inicio de la condición de estudiante
Adopción en la familia*
Fecha de adopción
Pérdida de la cobertura
Fecha de pérdida de la cobertura
Nuevo cónyuge (matrimonio)
Fecha de matrimonio
Nuevo domicilio en el área de servicio
Fecha del cambio de domicilio
Agregar un recién nacido
Fecha de nacimiento
Inscripción abierta
Fecha de vigencia de la inscripción abierta
Quitar dependiente
Fecha del evento
Pérdida de condición de estudiante
Fecha del cambio de condición
Divorcio
Fecha de divorcio
Fallecimiento del miembro*
Fecha de muerte
Quitar dependiente(s)
Fecha de cancelación de la cobertura del dependiente
Inscripción abierta
Fecha de vigencia de la inscripción abierta
Cambio demográfico
Event date
Cambio de dirección o número de teléfono
Fecha del cambio de estado
Cambio demográfico (nombre, fecha de nacimiento, número de seguro social) Fecha del cambio de estado
*Es posible que deba presentar documentación adicional.
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Revision date 10/2011