1. Art and Diseño

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I. Política de Salud
Una Política Social
Sonia Fleury
Assis Mafort Ouverney
I. Política de Salud
Una Política Social
I. Política de Saudé:
Uma Política Social
Sonia Fleury
Assis Mafort Ouverney
Traducción del portugués al castellano a cargo de Adrián Dubinsky
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E
n este capítulo, vamos a intentar comprender por
qué una política de salud debe ser tratada como
una política social, es decir, una política que está
destinada para la reproducción de los individuos
y de las colectividades. Este abordaje tiene como objetivo entender que, como las demás políticas sociales, una
política de salud está sujeta a múltiples determinantes,
muchas veces contradictorios. Sería más sencillo que
pensásemos que toda política de salud está hecha para
mejorar las condiciones sanitarias de una población. Sin
embargo, como veremos, existen muchos otros intereses
involucrados que también determinan los rumbos y el
formato de las políticas de salud.
Al considerar una política de salud como una
política social, una de las consecuencias inmediatas es
asumir que la salud es uno de los derechos inherentes
a la condición de ciudadanía, pues la plena participación de los individuos en la sociedad política se realiza
a partir de su inserción como ciudadanos. Eso se debe
a que las políticas sociales se estructuran de diferentes
maneras o modalidades de políticas e instituciones que
aseguran el acceso a un conjunto de beneficios para
aquellos que son considerados legítimos usuarios de
los sistemas de protección social. Vamos a ver que, dependiendo de la modalidad de protección social que
vaya a ser adoptado por un país, son diferentes las
condiciones políticas implicadas, y, en algunos casos,
el acceso a la salud puede ser una medida de caridad,
un beneficio adquirido mediante un pago previo, o usufructo de un derecho de ciudadanía.
¿Cuál de las formas de acceso
a la salud enunciadas en el
párrafo anterior crees que
predomina en Argentina?
La primera parte del capítulo discute el concepto de ciudadanía, el proceso histórico de construcción,
las diferentes formas de manifestación y las implicaciones teóricas y prácticas para la organización de los
sistemas de protección social y para la naturaleza de la
política social. Sistematizadas las características y los
dilemas históricos y conceptuales de los sistemas de
protección social, la segunda parte del capítulo presenta y discute los aspectos más dinámicos, concretos y
actuales de una política de salud. Así, podremos abordar la dinámica de la construcción y de la gestión de las
políticas sociales, o sea, vamos a debatir los aspectos
de la construcción de políticas, cómo los sistemas de
protección social son administrados y por medio de
qué estrategias, instrumentos y procesos ellos actúan
directamente sobre la realidad social, tomando como
ejemplo la política de salud.
Construcción de la ciudadanía y surgimiento
de los sistemas de protección social
La ciudadanía presupone la existencia de una comunidad política nacional, en la cual los individuos son incluidos, compartiendo un sistema de creencias en relación a
los poderes públicos, a la misma sociedad y al conjunto
de derechos y deberes que se atribuyen a los ciudadanos.
La pertenencia a la comunidad política presupone también, más allá de las creencias y sentimientos, un vínculo
jurídico y político, lo que requiere la participación activa
de los individuos en la cosa pública.
La cultura cívica es la base de la ciudadanía,
una construcción política que debe ser recreada a
cada momento de la historia de una sociedad. La ciudadanía es la dimensión pública de los individuos, vistos como autónomos, aislados y competitivos en la
dimensión privada, pero integrados y cooperativos en
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la comunidad política. En tal sentido, la ciudadanía
presupone un modelo de integración y sociabilidad,
que surge como respuesta social a las transformaciones socioeconómicas y políticas ocurridas con la llegada de la Revolución Industrial y los correspondientes
procesos históricos de desagregación de los vínculos
tradicionales de solidaridad de la sociedad feudal.
Conceptos como libertad, igualdad y solidaridad están en la raíz de la evolución de la ciudadanía, aunque
muchas veces de forma conflictiva.
La ciudadanía consiste en un status concedido
a todos los miembros integrantes de una comunidad
política, como está definido en el estudio clásico de
Thomas Humphrey Marshall (1967), Ciudadanía, Clase
Social y Status.
Marshall y el desarrollo de los
derechos de ciudadanía
A partir de la observación de la realidad histórica de Inglaterra, Marshall, científico social inglés, formuló una
tipología de los derechos de ciudadanía, deconstruyendo esa noción general en tres elementos constitutivos,
remarcando que su separación en dichos elementos deviene de la diferente evolución histórica que cada uno
de ellos atravesó en el caso inglés. Al surgimiento de
cada uno de los elementos, el autor asoció una correspondencia con instituciones públicas responsables por
la garantía de su vigencia. Ellos son:
• EL ELEMENTO CIVIL está compuesto de los derechos
necesarios para la libertad individual –libertad de ir y
venir, libertad de prensa, pensamiento y credo, el derecho a la propiedad y de contratos válidos y el derecho a
la justicia. Las instituciones asociadas con los derechos
civiles son los tribunales de justicia.
• El ELEMENTO POLÏTICO corresponde al derecho de par-
ticipar en el ejercicio del poder político como un miembro
de un organismo investido de autoridad política o como un
elector de los miembros de tal organismo. Las instituciones
correspondientes son el parlamento y consejos de gobierno
local.
•
EL ELEMENTO SOCIAL se refiere a todo lo que va
desde el derecho de un mínimo bienestar económico y
seguridad al derecho de participar, completamente, en
la herencia social y llevar al vida de un ser civilizado de
acuerdo con los patrones que prevalecen en la sociedad. Las instituciones correspondientes son, de manera
más acotada, el sistema educativo y los servicios sociales (Marshall, 1967).
Según Marshall, el divorcio entre los tres
elementos de la ciudadanía haría que cada
uno de ellos siguiese un curso propio, lo
que lleva a afirmar que fueron consolidados en momentos diferentes: los derechos
civiles en el siglo XVIII, los políticos en el
siglo XIX y los sociales en el XX. Más allá
de eso, Marshall esgrime una tesis no solo
histórica, sino que presupone una relación causal entre los tres elementos. De
esta forma, los derechos políticos serían
un producto del ejercicio de los derechos
civiles, de igual manera que los derechos
sociales serían el resultado de la participación política en la sociedad democrática
(Fleury, 1997). Muchos pretenden tomar
este modelo como el único curso para el
desarrollo de la ciudadanía, pero no ocurrió así en otros países. En el caso de Alemania, por ejemplo, los derechos sociales
antecedieron al desarrollo de los derechos
civiles y políticos.
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El surgimiento de la ciudadanía* como posibilidad se desarrolló
como parte de la construcLa ciudadanía implica un princión de los Estados naciocipio de justicia que posee una
función normativa en la organizanales y de la instauración del
ción del sistema político, siendo
capitalismo, que desagregó
contemporánea al desarrollo de
los fundamentos del orden
los Estados modernos y del modo
feudal. No obstante, su conde producción capitalista. En los
creción como condición real Estados modernos el poder es ejery status efectivo no se realiza cido en nombre de los ciudadanos,
solo por la presencia de un que deben legitimar a la autoridad
política. La expansión de la ciudaente que tiene en su aparato
danía es parte del proceso de dela materialización del poder mocratización del sistema político.
centralizado que, haciendo
La ciudadanía es considerada un
atributo central de la democracia,
uso de ese, contribuyó a foya que la igualdad es amplificada
mentar los vínculos entre los
individuos y la construcción por la expansión del horizonte de la
ciudadanía y cada vez más personas
de la nación.
tienen acceso a esa condición.
*
Paradójicamente, el status políti-
El mismo surgimien- co de la ciudadanía fue extendido
en forma conjunta con un sisteto y la mantención del Esma económico fundamentado
tado moderno como poder
en la diferenciación de clases
centralizado que posee el
basada en la propiedad. Mientras
monopolio de la fuerza, y,
la clase social se fundamenta
por lo tanto, se halla de alen la desigualdad económica, la
guna manera alejado de las ciudadanía garantiza los mismos
derechos y deberes a todos.
divisiones económicas de la
sociedad, dependen de su
capacidad de atender las demandas de los ciudadanos y legitimarse como poder que se ejerce en nombre del pueblo.
La separación entre Estado, Sociedad, Economía y Política es
constitutiva del Estado moderno y de la sociedad capitalista,
basada en la igualdad entre los individuos que se encuentran
en los intercambios realizados en el mercado. Por eso, podemos decir que Estado y ciudadanía son contracaras de una
misma moneda, uno no puede existir sin el otro.
La relación de poder entre los individuos y el Estado representó una gran transformación en la estructura
social de la modernidad. Por un lado, un Estado que actúa por procedimientos racionales y legales y que basa su
poder en los individuos constituidos como ciudadanos.
La existencia de una burocracia de carrera, que no debe
favores al soberano es condición imprescindible para que
todos los individuos sean tratados de la misma forma
ante el poder político, de la ley, es decir, es la garantía
de la existencia de la ciudadanía. Por otro lado, solo los
ciudadanos pueden garantizar y asegurar la legitimidad
del ejercicio del poder político.
La democracia y la competición electoral se vuelven
instrumentos intrínsecos a este orden político, necesario
al ejercicio del poder que resultó de las transformaciones
socioeconómicas ocurridas entre los siglos XVI y XVIII, que
instauraron la sociedad capitalista basada en principios que
promueven estructuralmente la desigualdad como condición de su reproducción. La desigualdad y la explotación
en la esfera económica, partes constitutivas de la organización de la producción capitalista, entran constantemente en
contradicción con la igualdad necesaria a esta construcción
política y económica del Estado moderno, cualquiera sea,
a la existencia de individuos iguales y libres que establecen
voluntariamente relaciones de cambio y que se encuentran
protegidos por un poder político que se ejerce en nombre
de todos, sin distinción, y que está legitimado por los ciudadanos. La ciudadanía, inicialmente, surge solo como una
posibilidad en el proceso de construcción de la dominación
burguesa, ya que el mercado requiere la presencia del status
jurídico de igualdad para el pleno desarrollo de las relaciones de intercambio. Cada sociedad, en sus luchas históricas,
es capaz de transformar esta hipótesis en una realidad concreta, construyendo sus modalidades de protección social y
su condición concreta y singular de ciudadanía.
Weber (1991) interpreta las transformaciones socioeconómicas y políticas ocurridas en Europa durante los siglos
XVI y XVIII como el pasaje de un patrón de autoridad tradicional a uno individualista. Según Bendix (1064), el principal
aspecto de este pasaje, residió en los impactos generados por
la ampliación de la comunidad política, con la creación de los
Estados nacionales, sobre los vínculos de identificación y solidaridad entre los individuos y sobre el papel de los centros de
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poder en relación a la cohesión del tejido social. Las relaciones
de poder se estructuraban al interior de la comunidad política
medieval y emergían de un espacio configurado por líneas de
fuerzas representadas por jurisdicciones de relativa autonomía
(feudos y estamentos), configurando un sistema con cierta organicidad, otorgada por las rígidas normas de funcionamiento
y de relaciones entre los componentes de ese sistema.
La cohesión social era el resultado, en primer lugar,
del carácter restringido de la comunidad política, que impedía la relación directa del soberano con los integrantes de los
diferentes feudos que componían el reino, exigiendo, así, la
delegación de funciones a los estamentos superiores (la nobleza), lo que resultaba en una coalición de intereses de poder. Esta relación de mediación ejercida por los estamentos
superiores se completaba en los vínculos con los demás estamentos por medio de un sistema de derechos y obligaciones
fundamentados en la tradición hereditaria.
Según Bendix, este sistema de reciprocidad de derechos y obligaciones entre nobles y campesinos, incluso legitimando una condición desigual, proporcionaba un carácter
de integración social al establecer la responsabilidad de protección y ayuda. De esta forma, incluso ante la desigualdad,
la integración de la comunidad se hacía presente mediante
vínculos de solidaridad entre los estamentos, fundamentados
en la reciprocidad de derechos y obligaciones, configurando
una relación de protección y dependencia:
Por más caprichosos y evasivos que fuesen los
señores, es razonable suponer que durante
algún tiempo su sentido de responsabilidad
aristocrática, que los obligaba a acciones prácticas en relación a sus inferiores, se mantuvo
en un nivel relativamente alto, y que la lealtad
y la obediencia de sus subordinados eran auténticas. (Bendix: 62)
El nuevo patrón de relaciones de autoridad que surgió con la
revolución burguesa supuso nuevos vínculos entre las clases,
bien diferentes de aquellos establecidos entre los estamentos.
Las motivaciones provenientes de las concepciones liberales
presuponían una organización social con base en el principio de la igualdad, mientras las relaciones estamentales estaban basadas en las diferencias naturales entre los individuos.
Como consecuencia, a partir de la segunda mitad del siglo
XVIII, la noción de responsabilidad de los ricos para con los
desprovistos de condiciones materiales de supervivencia pasó
a ser rechazada explícitamente y a ser vista por los intelectuales formadores de opinión, como escritores, científicos sociales y filósofos, como una “mentira piadosa”.
El nuevo posicionamiento en relación a los excluidos, que
despojaba a las relaciones sociales de la solidaridad, tuvo origen,
en verdad, en los propios fundamentos del mercado y del establecimiento de Estados nacionales que postulaban la existencia de
una igualdad abstracta, como observó Tocqueville (1945: 311).
Como en épocas de igualdad ningún hombre
está obligado a prestar asistencia a sus semejantes, y nadie tiene derecho a esperar mucho
apoyo de ellos, todos son al mismo tiempo
independientes e impotentes. Estas dos condiciones, que nunca deben ser consideradas
en forma separada ni superpuestas, inspiran,
al ciudadano de un país democrático, inclinaciones bastante opuestas. Su independencia
lo llena de seguridad en relación a sí mismo y
de orgullo entre sus pares; su debilidad le hace
sentir, de tiempo en tiempo, la necesidad de
una ayuda que no puede esperar de ninguno
de ellos, siendo ella la causa de su impotencia
e indiferencia en relación a los demás.
El postulado de la igualdad abstracta que inicia la era de las
relaciones contractuales, en la cual los individuos no están en
un mismo plano, posibilitó la emergencia de la acción política de las camadas excluidas por la sociedad industrial. Sin
embargo, de la sencilla composición abstracta de la igualdad
ante una comunidad nacional al compartimiento de patrones
de inclusión hay un gran trecho, que requiere la movilización
en torno a la institucionalización de derechos universales con-
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tenidos en la acción del Estado por medio de políticas públicas capaces de concretar el status de ciudadanía.
Los efectos de la industrialización sobre las condiciones socioeconómicas de existencia y de inserción en la recientemente formada nación, y el contraste de estas con las
reflexiones propiciadas por la amplia difusión de ideas igualitarias, generaron contradicciones de amplitud suficiente para
la emergencia de movimientos sociales, de origen obrero y
sindical, en procura de una condición de ciudadanía que les
estaba vedada en la práctica. Así, la ampliación de la comunidad política con el surgimiento de los Estados nacionales
generó la posibilidad de lucha por la exigencia de acciones
colectivas y concretas en la garantía de derechos capaces de
insertar a los excluidos en esta comunidad nacional.
El primer paso en ese proceso ocurrió con el reconocimiento político de que la pobreza y la precariedad de las
condiciones materiales de existencia de las camadas de trabajadores urbanos se volvían, con la emergencia de la sociedad
capitalista, un problema a ser enfrentado colectivamente, es
decir, emerge una cuestión social que requiere respuesta social e institucional, bajo amenaza de una ruptura de las estructuras sociales.
El surgimiento de la necesidad de algún tipo de protección social, legal o asistencial, para regular las condiciones de trabajo y aminorar los sufrimientos provenientes de
la situación de miseria, esto es, la emergencia de la pobreza
como problema social, está asociada al fenómeno de la industrialización y a la consecuente ruptura de las relaciones
tradicionales del feudalismo. Se instaura, en ese momento, la
necesidad de desarrollar tanto formas compensatorias de integración y cohesión social como mecanismos e instrumentos
de reproducción eficaz de la fuerza de trabajo necesaria para
la expansión de la producción capitalista.
De esta forma, los movimientos sociales que surgieron
durante el siglo XIX, indignados con las precarias condiciones
de supervivencia a la que estaban sometidos, que expresaban
la contradicción entre una comunidad igualitaria abstracta y
una condición real de exclusión, fueron fundamentales para
la consolidación de la ciudadanía mediante las luchas que llevaron al desarrollo de los sistemas de protección social.
Solamente por medio de esos movimientos de protesta, luchas y movilización política intensa, ocurridos en la segunda mitad del siglo XIX, fue posible avanzar en dirección al
establecimiento de derechos y obligaciones en la construcción
de un proceso de integración social (Polanyi, 1980).
Las transformaciones de naturaleza estructural provocadas por las revoluciones Francesa e Industrial desmantelaron el sistema de jurisdicción política feudal y las relaciones
subyacentes de derechos y obligaciones recíprocas entre estamentos, sustituyéndolos por una comunidad nacional en la
que el poder está centralizado y materializado en un Estado
(que concentra funciones administrativas, judiciales y fiscales), así como por un sistema de clases acompañado por un
patrón de relaciones individualistas de autoridad. Para muchos autores, las políticas de protección social fueron una
respuesta al proceso de desarrollo de las sociedades capitalistas industrializadas y sus consecuencias -incluyendo, entre
ellas, un aumento de la división del trabajo, la expansión de
los mercados y la pérdida de las funciones de seguridad de
organizaciones tradicionales como la familia- en procura de
una nuevo equilibrio y seguridad, generando un nuevo tipo de
solidaridad en un contexto de alta movilización social.
La protección social, como actividad colectiva, está
orientada hacia esos objetivos, se desarrolló jurídicamente en
la forma de los derechos garantes de la condición o status de
ciudadanía e institucionalmente en la formación de idearios
de protección social establecidos nacionalmente. La conquista de los derechos civiles, políticos y sociales fue responsable
por la transformación del Estado, ampliando, concomitantemente, las instituciones y las políticas públicas relativas al
funcionamiento de la Justicia, del sistema electoral y de la
salud, educación y asistencia, aspirando a ampliar el bienestar de la población. Surgieron, así, los Estado de Bienestar o
Welfare States.
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Welfare States
(Estados de Bienestar Social)
Este término designa a las políticas desarrolladas en respuesta al proceso de modernización de las sociedades occidentales,
consistentes en intervenciones políticas en
el funcionamiento de la economía y en la
distribución social de oportunidades de
vida, que intentan promover la igualdad
entre ciudadanos, con el objetivo de fomentar la integración social de las sociedades industriales altamente movilizadas.
Primero, los Welfare States consisten en
una respuesta a las crecientes demandas de
seguridad socioeconómica en un contexto
de cambio en la división del trabajo y del
empobrecimiento de las funciones de seguridad de las familias y asociaciones debilitadas por la Revolución Industrial y la creciente diferenciación de las sociedades.
Segundo, ellos representan respuestas a las crecientes demandas de igualdad socioeconómica surgida en el proceso de crecimiento de los Estados nacionales y de las democracias de masas con
la expansión de la ciudadanía.
Desde esta perspectiva, los Welfare States son un mecanismo
de integración que neutraliza las características destructivas de la modernización, y su esencia reside en la responsabilidad por la seguridad
y por la igualdad, realizada por medio de políticas distributivas.
Los Welfare States –como fueron designados los amplio sistemas de protección social- son productos de una situación histórica concreta, vivida en Europa, que dio origen al Estado nacional, a la
democracia de masas y al capitalismo industrial. Se puede identificar
una sucesión de elementos históricos que explican la expansión de
la protección social. Ellos son: la industrialización; el gran cambio
poblacional en la dirección campo/ciudad; la ruptura de los lazos
y redes tradicionales de solidaridad e integración; el surgimiento de
grandes unidades productivas y la creación de grupos relativamente homogéneos de trabajadores; la movilización y organización de
la nueva clase trabajadora por mejores condiciones de trabajo; la
evolución de la democracia de masas con la creación de partidos
obreros y/o socialistas; el aumento de la productividad del trabajo y
de la riqueza acumulada; la consolidación de un cuerpo burocrático
estatal y el dominio de las técnicas administrativas; el aumento de la
intervención del Estado y la creación de mecanismos redistributivos
por medio de políticas sociales; la institucionalización del conflicto
industrial y redistributivo, mediante el desarrollo de organizaciones
como partidos y asociaciones de representación de intereses, capaces de dialogar y establecer acuerdos sobre asuntos de intereses mutuos (Flora & Heidenheimer, 1981).
El surgimiento de los sistemas de protección social a fines
del siglo XIX en Europa se dio en sociedades nacionales diferentes,
y como su objetivo fue introducir acuerdos más igualitarios, la forma tomada por esos sistemas guarda estrecha correspondencia
con la estructura y la dinámica social de cada una. Se dan, así, con
el desarrollo histórico subsiguiente y la difusión de los sistemas de
protección social, diferentes tratados nacionales acordes con cada
realidad histórica específica. A pesar de las diferencias nacionales, es
posible distinguir tres tipos de sistemas de protección social.
Tipos ideales de protección social
Analizando casos históricos sobre el desarrollo de sistemas de
protección social en países considerados industrializados, fue posible construir una tipología de las formas de la protección social. La
construcción de tipos ideales organiza en grupos las características
que, en general, aparecen en conjunto en los sistemas de protección social. No obstante, no todas las características de cada grupo
se presentan en cada caso histórico concreto. Por ello utilizamos el
concepto de tipos ideales. El uso de esos tipos ideales tiene como
objetivo identificar diferentes modelos de protección para la comparación entre países y para el análisis de realidades concretas. En esta
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tipología, más allá de los elementos ideológicos y valorativos que
están en la base de los sistemas de protección, son presentados los
elementos organizativos e institucionales que viabilizaban la implementación de las opciones políticas adoptadas en cada caso. Vamos
a observar que los sistemas de protección social, aunque puedan
ofrecer beneficios similares, tienden a proyectar efectos políticos en
relación a la ciudadanía que pueden ser altamente diferenciados.
En otras palabras, cada sociedad responde a la necesidad
de crear políticas de protección social de acuerdo con los valores
compartidos, con sus instituciones, con la relación de mayor o menor peso del Estado, de la sociedad y de la comunidad. En cada
contexto singular, con una determinada relación de fuerzas sociales,
emergerá un modelo de protección social peculiar a aquella sociedad. Estos momentos pueden ser analizados por sus semejanzas y
diferencias en relación a los tipos ya estudiados.
Los diferentes modelos pueden ser entendidos a partir
de la modalidad de protección social que brinda criterios de organización de los sistemas y de la incorporación de las deman-
MODALIDAD
Denominaciones
Ideología
Principio
Efecto
Status
Finanzas
Actuarial *
Cobertura
Beneficio
Acceso
Administración
Organización
Referencia
Ciudadanía
*
ASISTENCIA
Residual
Liberal
Caridad
Discriminación
Descalificación
Donaciones
Fondos
Focalización
Bienes y servicios
Prueba de medios
Filantrópica
Local
Leyes de los pobres
INVERTIDA
das sociales por medio de una institucionalidad específica. Así,
encontramos las siguientes modalidades de protección social:
la asistencia social, el seguro social y la seguridad nacional. Los
modelos varían en lo concerniente a la concepción de políticas
sociales y sus instituciones. Y lo más importante es que ellos van a
tener impactos en la construcción de la sociedad.
Esos impactos implican que cada uno de los modelos de
protección social van a generar condiciones diferentes en el status
atribuido de ciudadanía. Tomando la expresión jurídica y política
de la articulación Estado/Sociedad en cada una de las modalidades, encontramos, respectivamente, relaciones de ciudadanía
invertida, de ciudadanía regulada y de ciudadanía universal. Al
analizar una política social, debemos, entonces, tener en cuenta
no solo el beneficio adquirido, sino, fundamentalmente, el status
atribuido en la concesión de ese beneficio.
Los rasgos principales de los tres tipos ideales pueden
ser resumidos en el cuadro 1
Cuadro 1 – Modelos de protección social
SEGURO
Meritocrático
Corporativo
Solidaridad
Manutención
Privilegio
% Salario
Acumulación
Ocupacional
Proporción del salario
Filiación
Corporativa
Fragmentada
Bismarck
REGULADA
SEGURIDAD
Institucional
Social-demócrata
Justicia
Redistribución
Derecho
Presupuesto
Repartición
Universal
Mínimo vital
Necesidad
Pública
Central
Beveridge
UNIVERSAL
El régimen actuarial atiende la forma de gestión y la selección de criterios de distribución de los recursos financieros captado.
Fuente: Fleury, 1994.
10
¿Cuáles son las características
fundamentales del sistema de
protección de Argentina?
Teniendo en cuenta el Cuadro
1, que contiene los modelos
clásicos de protección social,
analice el modelo de protección
social argentino a partir de cada uno de
los rasgos/modalidades presentados.
El modelo de asistencia social
El modelo de asistencia social cuyo eje central reside en la asistencia social tuvo lugar en contextos socioeconómicos que enfatizaron el mercado con su capacidad de ser auto-regulable,
siendo que el estado debe restringirse al mínimo necesario para
viabilizar la existencia del mercado. En ese caso, las necesidades son satisfechas de acuerdo con los intereses individuales y
la capacidad de cada uno de adquirir los bienes y servicios que
precisa. Los valores dominantes son la libertad, el individualismo y la igualdad de oportunidades, capaces de generar condiciones diferenciadas de competición en el mercado.
El énfasis en el mercado reserva a la
acción pública un lugar mínimo y complementario a este mecanismo básico,
asumiendo en consecuencia un carácter
compensatorio y discriminatorio sobre
aquellos grupos sociales que reciben
protección social porque demostraron
su incapacidad para mantenerse adecuadamente en el mercado. Por eso, el modelo también es conocido como residual,
organizándose fondos y donaciones administrados por organizaciones volun-
tarias, privadas o públicas, guiadas por
una perspectiva educadora y de caridad
para con los pobres. Otra característica
es el carácter temporal de las acciones
asistenciales, de naturaleza emergencial
y puntual, generando estructuras fragmentadas y acciones discontinuas de
atención social.
Las acciones asistenciales deben dirigirse a los focos de pobreza o grupos vulnerables, siendo necesario presentar una prueba de inexistencia de medios, que atestigüe
su incapacidad financiera para convertirse en beneficiario. El hecho de recibir un beneficio, aunque teniendo un
carácter más permanente, no transforma al individuo en
poseedor de un derecho. Esto se debe a que la concesión
de un beneficio siempre dependerá de su condición de
carencia y del poder discrecional de un funcionario que
analizará la situación.
La asistencia social surge como modelo de carácter más preventivo y punitivo que como garantía de los
derechos de la ciudadanía, lo que se evidencia en los rituales de descalificación de los involucrados en esas prácticas –como en el tratamiento muchas veces ofrecido a los
niños en situación de calle y prostitutas y que implica la
pérdida de otros derechos de ciudadanía, como el derecho de ir y venir.
Fleury (1994) denominó a esa relación social como
“ciudadanía invertida”, ya que el individuo o grupo pasa a
ser objeto de la política como consecuencia de su fracaso
social. Para superar esa condición, los profesionales del
servicio social vienen dando muchas e importantes luchas
para asegurar la asistencia como parte de los derechos de
la ciudadanía. Se trata de introducir a la asistencia como
política pública y derecho de los ciudadanos, rompiendo
con la perspectiva de la caridad y el voluntariado, que caracterizó al asistencialismo.
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El modelo de seguro social
Implementado por Bismarck, en Alemania, el seguro social
tiene como característica central la cobertura de grupos ocupacionales por medio de una relación contractual. En base
a los principios de solidaridad, que surgieron con la formación de la clase trabajadora industrial, no deja de conjugar
dichos valores con el principio del mérito, por medio del cual
los individuos deberán recibir compensaciones proporcionales a sus contribuciones al seguro. Sancionado por el Estado,
el seguro social tiene una fuerte presencia de la burocracia,
que reconoce y legitima las diferencias entre los grupos ocupacionales, en procura de la lealtad de los beneficiarios. La
asistencia está focalizada en los pobres, y el seguro social está
destinado para grupos de trabajadores del mercado formal,
ya políticamente organizados.
El esquema financiero del modelo de seguridad social
revela una asociación entre política social e inserción en el
mercado de trabajo, ya que recibe contribuciones obligatorias de empleadores y empleados, como porcentaje del recibo
salarial, los cuales se juntarán a la contribución estatal. Este
modelo tripartito de financiamiento se reproduce también en
la gestión, que expresa claramente la naturaleza corporativa
de ese mecanismo de organización social de la protección, ya
que se dirige a categorías profesionales.
Su objetivo es la manutención de las condiciones socioeconómicas de los beneficiarios en situaciones de riesgo,
como la pérdida de la capacidad de trabajo por edad, enfermedad o accidente. Viene a asegurar a aquel que haya contribuido durante un determinado período condiciones de vida
semejantes a aquellas de un trabajador activo.
Los recursos de las contribuciones mensuales son aplicados en su conjunto para ser acumulados y luego ser distribuidos de acuerdo con las necesidades, siempre manteniendo el
vínculo entre la contribución y los beneficios, es decir, aquellos
que más contribuyeron tendrán derecho a mayores beneficios.
Ese modelo actuarial de acumulación es perfecto para el caso
de las jubilaciones, pero no se aplica plenamente en el caso de
la salud, en que los que menos contribuyen, por tener salarios
más bajos, son lo que mayores necesidades tienen. Como el
seguro social es colectivo, y no individual como los actuales seguros privados, siempre existe un margen para la redistribución
entre los participantes de una determinada categoría.
La organización altamente fragmentada de las instituciones sociales expresa una concepción de los beneficios como
privilegios diferenciados de las diferentes categorías de trabajadores, en la medida que cada una de ellas tiene fuerza política
distinta para reivindicar mejorías en su patrón de beneficios. El
condicionamiento de los derechos sociales por la inclusión de los
individuos en el mercado de trabajo fue llamado por Wanderley
Guilherme dos Santos (1979) como ciudadanía regulada*, en referencia a la regulación ejer“Por ciudadanía regulada encida por la inclusión de cada
tiendo el concepto de ciudadanía cuyas raíces se encuentran en
beneficiario en la estructura
un código de valores políticos, pero
productiva.
*
El modelo de
seguridad social
En el tercer modelo, la
protección social asume
la modalidad de seguridad
social, designando un conjunto de políticas públicas
que, inspiradas en un principio de justicia social,
garantizan a todos los ciudadanos el derecho a un
mínimo vital, socialmente
establecido. Su referencia
histórica es el Plan Beveridge, de 1942, en Inglaterra,
donde se estableció, por primera vez, un nuevo modelo
en un sistema de estratificación
ocupacional, y que, además, dicho
sistema de estratificación ocupacional está definido por una norma legal. En otras palabras, son aquellos
miembros de la comunidad que se
encuentran localizados en cualquiera de las ocupaciones reconocidas y
definidas por la ley. La extensión de
la ciudadanía se hace, entonces, por
vía de la reglamentación de nuevas
profesiones y/o ocupaciones, en
primer lugar, y mediante la ampliación de los límites de los derechos
asociados a estas profesiones, antes
que por la extensión de los valores
inherentes al concepto de miembro
de la comunidad. La ciudadanía
está contenida en la profesión y los
derechos del ciudadano se restringen a los derechos del lugar que
ocupa en el proceso productivo, tal
como está reconocido por la ley”
(Santos, 1979: 68).
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de orden social basado en la condición de ciudadanía, según la
cual los ciudadanos pasan a tener sus derechos sociales asegurados por el Estado.
El carácter igualitario del modelo está basado en la garantía de un patrón mínimo de beneficios, de forma universalizada,
independientemente de la existencia de contribuciones anteriores.
El acceso a los beneficios sociales depende únicamente de la necesidad de los individuos, es decir, el acceso a la escuela porque es
necesario ser educado, el acceso al sistema de salud por hay una
demanda sanitaria.
Al desvincular los beneficios de las contribuciones, se establece un mecanismo de redistribución por intermedio de políticas sociales, que tiene como objetivo corregir las desigualdades
generadas en el mercado. Ese modelo también fue llamado institucional porque generó un sistema de políticas e instituciones
públicas capaz de asegurar, de forma integrada y centralizada, la
coordinación de la ejecución de esas políticas.
El Estado desempeña un papel central tanto en la administración como en el financiamiento del sistema, que destina recursos importantes del presupuesto público para la manutención
de las políticas sociales. Los recursos del sistema son repartidos
en la medida en que las asignaciones son cubiertas con recursos
que son recaudados periódicamente. En ese sentido, se dice que la
seguridad genera un compromiso entre generaciones, en que los
adultos actuales pagan el beneficio de la generación de sus padres
y crean una deuda para la generación de sus hijos. En este modelo, podemos hablar de ciudadanía universal, ya que los beneficios
son asegurados como derechos sociales, de manera universalizada a todos aquellos que necesiten de ellos.
Conocidos los tres modelos clásicos
de protección social, quedan algunas cuestiones:
- A pesar de las diferencias entre
los tres modelos, existen algunos
presupuestos básicos comunes a
todos ellos, en especial la existen-
cia de Estados nacionales lo suficientemente fuertes
como para asegurar los derechos de sus ciudadanos
y la existencia de un patrón de desarrollo económico
que absorba la mano de obra y que permita el financiamiento de la protección social, ya sea por medio de la
política pública, por el mercado o por el seguro social.
En el contexto actual, de globalización de la economía
y de pérdida de poder de los Estados nacionales, ¿cómo
se verán afectadas las políticas sociales? En un modelo
económico en el cual la economía crece sin absorber a
la mayoría de la población, ¿cómo mantener los sistemas de protección social?
∙ El concepto de ciudadanía supone una igualdad básica de los individuos en la esfera política, a pesar de
todas las diferencias sociales. Entonces, ¿un concepto
de igualdad que se aplique de manera homogénea a
sectores y grupos sociales en condiciones tan diferentes
es lo más justo? Cuando se discuten políticas sociales
basadas en criterios de discriminación positiva de grupos que fueron perjudicados por los políticas homogéneas, lo que está en cuestión es la revisión del concepto
de igualdad sencilla por uno de una igualdad compleja,
en el cual las diferencias –como las de género, edad, etnia, raza y necesidades físicas especiales- sean tratadas
como singularidades a ser consideradas por las políticas públicas universales.
∙ Recientemente, hubo un regreso al predominio de la
ideología liberal, lo que generó fuertes críticas al sistema de protección social de carácter público. Se habló
mucho del fracaso del Estado de Bienestar, de las dificultades para financiarlo, ya que la población anciana
vive cada vez más, la atención a la salud es cada vez más
cara y el número de personas adultas y jóvenes viene
disminuyendo, proporcionalmente. Entonces, países
que mantienen más de 50% de su población trabajadora
-población económicamente activa (PEA)- en el mercado
informal terminan por inviabilizar la protección social
si su fuente de ingreso radicara principalmente en las
deducciones sobre el salario.
∙ Sabemos que la adopción de uno u otro modelo de pro-
13
tección social no depende básicamente de la riqueza del
país, sino del predominio de valores más individualistas
o más solidarios. Así, mientras los países escandinavos y
Canadá presentan sistemas de protección social muchos
más abarcadores y generosos, cobrando para ello altos
impuestos, los Estados Unidos dan más valor al trabajo y
al esfuerzo de cada uno para conseguir su seguro social.
El crecimiento de los seguros individuales en los países
en desarrollo es un hecho remarcable, ya que esos seguros, al contrario del seguro social, no permiten ninguna
forma de distribución social entre los grupos más ricos
y los más pobres de la población.
CASO BRASIL
La Constitución Federal de 1988 incluyó a la salud
como parte de la seguridad social, avanzando en
relación a las formulaciones legales anteriores, al garantizar un conjunto de derechos sociales, expresados
en el art. 194 (Cap. II, del Orden Social), innovando
al consagrar el modelo de seguridad social como “un
conjunto integrado de acciones con iniciativa de los
Poderes Públicos y de la sociedad, destinadas a asegurar los derechos relativos a la salud, a la prevención y
a la asistencia social” (Brasil, 1988). La inclusión de la
prevención, de la salud y de la asistencia como parte
de la seguridad social introduce la noción de derechos
sociales universales como parte de la condición de ciudadanía, antes restringidos a la población beneficiaria
de la prevención. El nuevo patrón constitucional de la
política social se caracteriza por la universalidad en la
cobertura, el reconocimiento de los derechos sociales,
la afirmación del deber en función de la relevancia pública de las acciones y servicios en esas áreas, una perspectiva “publicista de co-gestión gobierno/sociedad:
universalidad de cobertura y de atención; uniformidad
y equivalencia en los beneficios y servicios a las poblaciones urbanas y rurales; selectividad y distribución en
la prestación de los beneficios y servicios, irreductibilidad del valor de los beneficios y servicios; equidad en la
forma de participación del costeo; diversidad de la base
de financiamiento; gestión cuatripartita, democrática
y descentralizada, con participación de los trabajadores, de los empleadores, los jubilados y el gobierno en
organismos colegiados. Más allá de ello, introdujo la
noción de una renta por supervivencia, de carácter no
contributivo, al asegurar un beneficio financiero de
prestación continua para ancianos y deficientes incapaces de trabajar.
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VIDEO
http://www.encuentro.gov.ar/sitios/
encuentro/Programas/ver?rec_
id=103695
El concepto de política social
Las acciones permanentes o temporarias relacionadas al desarrollo, a la reproducción y a la transformación de los sistemas de protección social consisten en lo que llamamos política social*. Esta
es la actividad que deviene de la propia dinámica de actuación de
*
Política Social: Consiste en un término empleado para
referirse a todas las políticas que los gobiernos desarrollan dirigidas
para el bienestar y la protección social. En una concepción más amplia,
la política social abarca tanto los medios por los cuales se promueve el
bienestar como los determinantes del desarrollo social. Existen muchas
formas de definirse política social, por ejemplo, de acuerdo a los propósitos, sectores, problemas, procesos decisivos, relaciones de poder y
funciones. Cada una de ellas presenta ventajas y desventajas específicas.
Una de las definiciones más utilizadas concibe a la política social como
un conjunto de acciones que objetivan la promoción de la igualdad y del
bienestar, enfatizando, así, los valores que guían tales acciones. Este es un
aspecto importante porque las políticas sociales están siempre orientadas
por valores, aunque, en muchos casos, no haya correspondencia entre el
resultado final y los objetivos iniciales de la política.
14
los sistemas de protección social, es decir, consiste en su forma
de expresión externa, su concretización, y engloba al desarrollo de
estrategias colectivas para reducir la vulnerabilidad de las personas
ante los riesgos sociales.
De esta forma, la política social, como acción de protección social, comprende relaciones, procesos, actividades e instrumentos que apuntan a desarrollar las responsabilidades públicas (estatales o no) en la promoción de la seguridad social y del
bienestar. Por lo tanto, la política social presenta una dinámica
multifacética que incluye acciones intervencionistas en la forma
de distribución de recursos y oportunidades, la promoción de la
igualdad y de los derechos de ciudadanía y la afirmación de valores humanos como ideas para ser tomadas como referencia para
la organización de nuestras sociedades.
Tradicionalmente, las políticas sociales abarcan las áreas
de salud, prevención y asistencia social, que son los campos clásicos
del bienestar social, además de otros campos como la educación
y la vivienda. Cada una de ellas está enfocada para la protección
colectiva contra riesgos específicos y, por lo tanto, poseen aspectos singulares de elaboración, organización e implementación, así
como también difieren en términos de técnicas, estrategias, instrumentos y objetivos específicos deseados. Esos aspectos de la dinámica de cada una de las áreas de la política social son complejos y
de suma importancia en el desarrollo de los sistemas de protección
social, ya que es en esos aspectos que los sistemas adquieren forma
concreta y actúan directamente sobre la realidad social.
Así, cuando se habla de política social como acción concreta de protección social, una nueva inquietud se produce: comprender como son administrados los sistemas de protección y,
principalmente, como ellos actúan concreta y directamente sobre
la realidad social. Luego, cuando pasamos de los sistemas a la política social, nos ubicamos delante de un nuevo desafío, que radica
en avanzar más allá de los aspectos más estáticos e históricos de los
sistemas de protección social (como la clasificación en tipos ideales), para adentrarnos en sus aspectos más concretos y actuales.
En la segunda parte de este capítulo, vamos a abordar la
dinámica de construcción y gestión de la política social, es decir,
vamos a entender como los sistemas de protección social son administrados y por medio de qué estrategias, instrumentos y procesos ellos actúan directamente sobre la realidad social. Tomaremos
la política de salud como ejemplo de dinámica de gestión de los
sistemas de protección social, ya que el objetivo de este capítulo es
presentar la política de salud como una política social.
Al presentar cómo una política de salud, en especial la política de salud en Brasil, se construye y actúa cotidianamente, intentamos comprender como la política social, en medio de acciones
técnicas, estrategias políticas y organizaciones, disputas por recursos e ideas, cumple su papel principal de proteger a los colectivos.
La política de salud como acción de protección
social: aspectos de la dinámica de construcción
y gestión de la política social
La construcción de una política de salud como política social involucra diversos aspectos políticos, sociales, económicos, institucionales, estratégicos, ideológicos, teóricos, técnicos, culturales,
entre otros, volviéndose muy difícil aislar la participación de cada
uno de ellos en un momento determinado. Como actividad de
protección social, la política de salud se ubica en la frontera de
diversas formas de relación social, como la relación entre gestores
y actores políticos de unidades gubernamentales y empresas, entre individuos y grupos sociales (familias, grupos ocupacionales,
religiosos, entre otros), entre los ciudadanos y los poderes públicos, entre consumidores y proveedores de bienes y servicios, etc.
La acción de una política de salud sobre esas formas de relación es
diferente en cada caso e incluye estrategias, planes, instrumentos
y procesos mediados por instituciones y significaciones culturales.
Por lo tanto,
una política de salud se encuentra en la interfaz entre Estado, sociedad y mercado.
Por ejemplo, la sociedad financia con sus
15
impuestos y contribuciones, tiene actitudes y preserva valores en relación al cuerpo y el bienestar, se comporta de maneras
que afectan a la salud, colectivamente y/o
individualmente (polución, sedentarismo,
consumo de drogas). El Estado, por ejemplo, define normas y obligaciones (regulación de los seguros, vacunación), recoge
los recursos y los destina a programas y
acciones, crea estímulos para la producción de bienes y servicios, crea servicios
de atención, define leyes que sancionan
el acceso, desarrolla tecnologías y forma
recursos humanos. El mercado produce
insumos, ofrece servicios de seguro y participa de la oferta de servicios y de de la
formación de los recursos humanos.
Por criterio de relevancia, seleccionamos siete aspectos
considerados esenciales en la construcción y en la dinámica de
gestión de una política de salud. Esos aspectos son:
1) la definición de objetivos (finalidades) de la políticas –la política de salud se construye buscando alcanzar objetivos proyectados
y acordados como garantes de patrones de protección mínimos
contra riesgos sociales y la promoción del bienestar (reducción
y eliminación de enfermedades, distribución de beneficios para
mantener nivel de renta en niveles aceptables, regulación de relaciones sociales como familiares y empresariales;
2) la construcción y el empleo de estrategias, planes, instrumentos
y técnicas capaces tanto de analizar y monitorear las condiciones
sociales de existencia de la población como diseñar estrategias,
metas y planes detallados de acción;
3) el desempeño simultáneo de papeles políticos y económicos
diferentes –la política de salud produce efectos en diferentes relaciones sociales al mismo tiempo (promoción de la igualdad, legitimación política de grupos gubernamentales, manutención de la
dinámica económica);
4) la construcción oficial de escenarios, canales y rutinas para
orientar los procesos decisorios que definen las estrategias y los
planes de acción de la política;
5) asimilación, contraposición y/o compatibilización de diferentes
proyectos sociales provenientes de los más diversos actores presentes en la escena política de un país;
6) el desarrollo, la reproducción y la transformación de marcos
institucionales que representan el resultado de referentes valorativos, políticos, organizacionales y económicos, que permean, sustentan la política y la entrecruzan activamente con el sistema de
protección social;
7) la formación de referentes éticos y valorativos de la vida social –
la afirmación y la difusión de valores éticos, de justicias e igualdad,
de referentes sobre la naturaleza humana fundada en evidencias
científicamente legitimadas, de ideales de organización política y
social, de elementos culturales y comportamentales.
Todos esos elementos son centrales en la construcción de
una política de salud y están presentes en lo cotidiano en la acción de
los sistemas de protección social sobre la realidad. A continuación,
pasaremos a abordar cada uno de ellos y discutiremos cómo se hacen presentes en la construcción concreta de una política de salud.
La definición de objetivos (finalidades)
de la política
El concepto más difundido de política de salud, e internacionalmente adoptado, enfatiza su carácter de estrategia oficial organizada en
acciones sectoriales desempeñadas de acuerdo con normas legalmente construidas, teniendo como objetivo mayor la calidad de vida
de la población. Esta forma de entender la naturaleza de la política
de salud está presente en la definición de la Organización Mundial
de la Salud (OMS), que afirma que aquella consiste en:
16
Un posicionamiento o procedimiento establecido por instituciones oficiales competentes,
marcadamente gubernamentales, que definen
las prioridades y los parámetros de acción en respuesta a las necesidades de salud, a los recursos
disponibles y a otras presiones políticas. La política de salud está frecuentemente establecida por
medio de leyes y otras formas de normalización
que definen las reglas e incentivos que orientan
la provisión de servicios y programas de salud,
así como el acceso a ellos. (…). Como la mayoría
de las políticas públicas, las políticas de salud
emergen a partir de un proceso de construcción
de sostén a las acciones de salud que se sustentan
sobre las evidencias disponibles, integradas y
articuladas con las preferencias de la comunidad,
las realidades políticas y los recursos disponibles.
(OMS, 1998, 10 – cursivas nuestras).
El establecimiento de objetivos, orientados por valores
mayores que son referenciales, consiste en uno de los principales
componentes de la construcción de una política, ya que es la búsqueda de los objetivos lo que determinará la forma de distribución
de recursos y el tipo de estrategia adoptada.
Las definiciones más difundidas de política de salud pueden
ser caracterizadas por el énfasis principal puesto en el deber ser o por las
finalidades que la política de salud debería cumplir. Por ejemplo: es un
esfuerzo sistemático para reducir las desigualdades entre los hombres.
Esa es una concepción que presenta los aspectos externos
de una política de salud, es decir, aquellos que están más próximos del sentido común, pues ponen a disposición de la población
el propósito de los gobernantes sobre los problemas de salud:
Se entiende por política [de salud] las decisiones
de carácter general, destinadas a volver públicas las
intenciones de actuación del gobierno y a orientar
la planificación (…). Las políticas intentan visibilizar la acción del gobierno, reduciendo los efectos
de la discontinuidad administrativa y potencia-
lizando los recursos disponibles. La raíz de una
política está constituida por su propósito, directrices y definición de las responsabilidades de las
diferentes esferas del gobierno y los organismos
involucrados. (Brasil, 1998:7 – Cursivas nuestras).
De esta manera, cuando elaboramos una política, necesitamos definir cuáles son sus objetivos y qué tipo de valores están orientando
esa política. Esto posee aún dos efectos importantes. El primero
consiste en la visibilidad política que esa forma de presentarse conlleva, permitiendo que jefes de gobierno divulguen con mayor facilidad sus realizaciones, yendo al encuentro de los anhelos de la población. El segundo se debe a que el concepto permite que se tenga una
visión totalizante de la política, posibilitando apreciar sus rumbos.
La principal ventaja consiste en llamar la atención hacia el
contenido valorativo de una política de salud, considerando que esta,
más que sencillas medidas técnicas de valoración de problemas sociales, está basada en un conjunto de valores que orientan las definiciones y estrategias. Veamos, a continuación, algunos ejemplos tomados
de políticas específicas del Ministerio de Salud de Brasil (Cuadro 2).
Cuadro 2 – Políticas
POLÍTICA
ESPECÍFICA
OBJETIVOS
EJES DE MAYOR
VALORACIÓN
POLÍTICA
ESPECÍFICA
Salud del
trabajador
La política nacional
de salud del
trabajador son un
conjunto de acciones
que apuntan a la
reducción de los
accidentes y enfermedades relacionadas al trabajo,
mediante la ejecución de acciones de
promoción,
rehabili-tación y
control en el área de
la salud.
Promoción de
ambientes y
condiciones de
trabajo saludables.
Salud de la
población negra
17
EJES DE MAYOR
VALORACIÓN
POLÍTICA
ESPECÍFICA
OBJETIVOS
romoción de
mbientes y
ondiciones de
abajo saludbles.
Salud de la
población negra
Garantía de la
La política
nacional de salud equidad racial y
étnica.
de la población
negra consiste en
acciones
pensadas para la
inclusión social y
la reducción de
los diferentes
grados de
vulnerabilidad a
la que está
expuesta la
población negra.
EJES DE MAYOR
VALORACIÓN
Por lo tanto, el conocimiento de las realidades sectoriales concretas, y no solo el proyecto de una situación ideal,
es un aspecto esencial para comprender cómo las políticas
de salud interactúan con la realidad, qué efectos producen y
cómo esas realidades afectan a la elaboración de la política.
La construcción y el empleo de estrategias,
planes, instrumentos y técnicas
Estas definiciones de política de salud están en sintonía con una situación ideal proyectada para cada sector de la
población abordada y ofrecen un marco ideal expresado en
sus valores vitales como guías de conducción de las actividades gubernamentales.
Solo definir objetivos no es suficiente para construir políticas efectivas, también es preciso comprender los problemas
sectoriales y desarrollar herramientas concretas de acción.
Enfatizando este aspecto, surge otra forma, también tradicional, de definir las políticas de salud que la toman como
estrategia concreta, organizada y específicamente orientada
mediante enfoques de las acciones y programas que se aplican en diferentes sectores reconocidos como de salud. En esa
caso, se definen las políticas de salud como las decisiones,
estrategias, instrumentos y acciones (programas y proyectos)
que se orientan hacia el cumplimiento de determinadas metas
delimitadas para cada campo de acción de las políticas mencionadas como, por ejemplo, la política nacional de salud en
el campo, de la mujer, de la población negra, de salud en el
trabajo, etc.
Pero ese énfasis en los ideales puede representar un problema. La principal limitación de atenerse solamente a los objetivos de la política reside en su incapacidad de ofrecer un instrumental para el análisis de realidades concretas de las políticas de
salud. De esta forma, ¿cuándo no están cumpliendo las finalidades declamadas, tales como reducir la desigualdad, mejorar las
condiciones de vida, brindar bienestar a la sociedad, significaría
que “no existe” una política de salud en un determinado país?
Cuando enfatizamos ese aspecto más instrumental de
la política de salud, podemos visualizar concretamente la estrategia política adoptada, o sus principios y núcleos temáticos,
las acciones que serán realizadas, los resultados alcanzados,
los responsables por sus ejecución, el volumen de recursos disponibles, el origen de ellos, los indicadores que serán utilizados
para concretar su ejecución y otros aspectos de naturaleza más
práctica. Veamos un ejemplo de política de salud en Brasil.
Al negar la existencia de políticas concretas porque
no están cumpliendo con las finalidades que consideramos
inherentes a dichas políticas de salud, estaríamos perdiendo
la posibilidad de comprender la realidad y, por consiguiente,
interferir en su curso.
El análisis del Plan Estratégico del Programa Nacional
de DST y Aids 2004-2007, que sintetiza la política nacional
presentada por el Ministerio de Salud relativa al Aids y a otras
enfermedades de transmisión sexual, permite visualizar cómo
la política de salud se presenta bajo esta forma (Cuadro 3).
Fuente: Elaboración en base a las directrices sectoriales de cada política.
18
Cuadro 3 – Síntesis del Plan Estratégico del Programa Nacional de DST y Aids. Brasil – 2004-2007
DIAGNÓSTICO, OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE LA POLÍTICA DE DST/AIDS
Diagnóstico de tendencias de la epidemia de HIV/Aids
Caída de la epidemia en la región Sudeste
Aumento de casos por transmisión heterosexual
Aumento de incidencia en mujeres
Pauperización (Mayor incidencia en la población pobre)
Interiorización (Mayor incidencia en municipios del interior)
Disminución de los casos de transmisión vertical (Transmisión de madre a hijos)
Disminución de los casos por transfusión de sangre y hemoderivados
Disminución progresiva de los casos de UDI (Usuarios de drogas inyectables)
Objetivos de la Política de DST y Aids
Expandir la calidad y acceso a las acciones de atención y prevención
Reducir la discriminación y el prejuicio, y fortalecer los derechos humanos relacionados a la epidemia de HIV/Aids
y otras DST
Aumentar la efectividad de las acciones mediante el desarrollo e incorporación de tecnologías estratégicas
Descentralizar el financiamiento y la gestión hacia los estados y municipios
Principales Estrategias de la Política
Descentralizar la gestión del Programa Nacional de DST y Aids en consonancia con sus principios, directrices y atribuciones en cada una de las esferas de gobierno
Fomentar el desarrollo científico y tecnológico en las áreas de DST/HIV/Aids
Producir y distribuir informaciones adecuadas y de calidad, contribuyendo a las decisiones en los diferentes niveles de
respuesta nacional al HIV/Aids, sífilis congénita y otras DST
Fomentar el fortalecimiento de las asociaciones y de las articulaciones intersectoriales, gubernamentales y no gubernamentales (movimientos sociales y sector privado), nacionales e internacionales
Ampliar el acceso al diagnóstico de laboratorio del HIV y otras DST
Promover la reducción del estigma y de la discriminación y respeto a la diversidad sexual, étnica y cultural
Fuente: Elaboración en base a datos en Brasil, 2005.
19
En el plan estratégico presentado anteriormente, podemos
visualizar tres elementos fundamentales en la construcción concreta de una política: el diagnóstico de la realidad (cuál es la situación
actual), los objetivos pretendidos (qué situación futura anhelamos) y la estrategia a ser adoptada (cómo alcanzaremos nuestros
objetivos). Nótese que debe haber una coherencia entre las tres
partes del plan, ya que no es posible esperar una situación perfecta
en relación a lo que tenemos, dadas las restricciones del corto plazo, ni adoptar una estrategia incompatible con lo que se pretende.
Por ejemplo, cuando se observa por medio de informaciones recogidas que el Aids está avanzando en las regiones del interior, se vuelve un objetivo coherente de la política acercar la acción
del gobierno federal al de los estados y municipios, mediante una
estrategia de descentralización de la gestión del Programa Nacional de DST y Aids.
Como podemos ver, cuando percibimos la política de salud por su dimensión estratégica o instrumental enfatizamos su
carácter de actividad legítima y organizada alrededor de un programa de acciones que busca alcanzar determinados objetivos
establecidos como prioritarios por la sociedad.
El énfasis está puesto en los aspectos de la estrategia institucional, operacional, gerencial, e, incluso, financiera, lo que permite
establecer de manera más realista las fortalezas y debilidades de una
política de salud, haciendo posible generar elementos que ayuden a
comprender por qué los resultados obtenidos no son los esperados,
en caso de que ello ocurra. Cuando solo enfatizamos las finalidades
de la política, solo conseguimos decir si la política de salud está cumpliendo su propósito o no, pero no el porqué de ese comportamiento,
ni lo que hay que hacer al respecto para cambiar esa situación.
La ventaja principal, en este caso, consiste en delimitar el
área social a partir de los sectores institucionalizados de las políticas públicas, es decir, elaboramos una política no solo mirando lo
que queremos y definimos como ideal, sino, fundamentalmente,
intentando comprender tanto el comportamiento de la realidad
sobre la cual queremos actuar, como de qué forma lo haremos.
No obstante, cuando pensamos en los objetivos desea-
dos para diseñar una política, o en las realidades sectoriales y
en las estrategias e instrumentos para modificarlas, necesitamos
recordar que las políticas pueden afectar y ser afectadas por otras
áreas y por otras relaciones, como las relaciones económicas, políticas o culturales.
Aunque nos ayuden a recortar una realidad concreta,
por medio de una definición de sus límites, pensar la dinámica de
una política por sus objetivos y realidades tiende a ser arbitrario
y desconoce la complejidad de los problemas sociales. Cada vez
más, se busca superar las limitaciones arbitrarias entre las políticas económicas y sociales, al introducir, por ejemplo, el concepto
de inversión en salud como inversión productiva, y no solamente
como gasto social, y reconocer la capacidad económica de este en
la producción de empleos y consumo de bienes industriales.
Por eso, podemos entender que las políticas de salud, sus
estrategias, instrumentos y planes producen una acción que no se
limita al campo de la salud, ya que, pudiendo influir en otros aspectos de la dinámica social (económica, política, cultural), también pueden, igualmente, cumplir otros papeles, o funciones, más
allá de su objetivo básico de resolver problemas de salud.
El desempeño simultáneo de papeles
políticos y económicos diferentes
Cuando estemos elaborando una política de salud, debemos
tener en mente que sus planes y acciones pueden producir
efectos políticos y económicos. Es muy importante entender qué efectos son esos y qué funciones la política de salud
desempeña en esas áreas. Algunas definiciones de política de
salud se basan en la función que esa política cumple en determinada sociedad, cómo, por ejemplo, la política de salud
consiste en un conjunto de orientaciones normativas en las
relaciones entre Estado y sociedad, dirigidas para garantizar
un patrón de solidaridad vigente entre los grupos e individuos
de una sociedad concreta.
20
Esas definiciones llaman la atención hacia las consecuencias de las políticas, que pueden ser muy diferentes de los
enunciados finales y metas sectoriales asumidas. Ellas nos permiten profundizar el análisis de sus efectos en la reproducción o
transformación de la estructura social. Eso puede involucrar la
ampliación de ganancias económicas de sectores empresariales,
la manutención de status de grupos sociales, el sustento político
de los grupos que están en el poder, entre otros factores.
Una de las maneras de entender ese aspecto de la dinámica de la política de salud es percibir que la política de salud, por movilizar una cantidad enorme de recursos financieros en la construcción y manutención de unidades médicas,
remuneración de profesionales, producción y distribución de
medicamentos y equipamientos, etc., constituye un complejo
de producción de bienes y servicios que se presenta como una
parte significativa del sistema económico de un país.
Siendo así, la política de salud también tiene un fuerte vínculo con el ámbito económico, pues contribuye a la manutención
del nivel económico y la aceleración del ritmo de las actividades
PAÍS
Cuba
Surinam
Colombia
Uruguay
Panamá
Costa Rica
Argentina
República
Dominicana
Bolivia
Honduras
Guyana
El Salvador
Brasil
Fuente: Médici, 2005.
GASTO TOTAL
EN SALUD % DEL PIB
productivas, al causar efectos sobre otros sectores como la industria química y la farmacéutica, el de equipamientos, etc. Podemos
notar ese hecho observando el porcentual de gastos de algunos
países latinoamericanos en salud con respecto al Producto Bruto
Interno (PIB) (Total de riquezas de un país en un año).
Los porcentuales demuestran cuánto de la riqueza nacional
el gobierno, las familias y las empresas, en conjunto, destinan a los
gastos directos en salud, sin hablar de los impactos sobre otros sectores productivos. En el caso ilustrado por la tabla 1, aunque Brasil
sea el quinto país en términos de volumen de gastos en relación al
PIB (8,3), solo 41% de esos gastos son realizados por el sistema público de salud, siendo el otro 59% gastos privados hechos directamente o por medio de planes y desembolsos individuales. Esa forma
de distribución del gasto, en que pocos recursos son destinados al
sistema público de salud, limita su acción en la transformación de
una estructura signada por la desigualdad social.
Tabla 1 – Gastos en salud como porcentual del PBI (total,
público y privado) y per capita. Países seleccionados – 2000.
GASTO PÚBLICO EN
SALUD COMO % DEL PIB
GASTO PRIVADO EN
GASTO PER CAPITA
SALUD COMO % DEL PIB EN SALUD (US$)
7,1
9,8
9,3
10,9
6,9
6,8
8,6
6,1
5,5
5,3
5,1
4,8
4,7
4,7
1,0
4,3
4,0
5,8
2,1
2,1
3,9
193
424
612
1007
464
474
1091
6,1
6,1
6,8
5,1
8,8
8,3
4,3
4,3
4,3
4,2
3,8
3,4
1,8
1,8
2,5
0,9
5,0
4,9
340
145
165
198
391
631
21
La relación entre políticas de salud, como las demás
políticas sociales, y economía es, la mayoría de las veces, una
relación tensa, pues los gobiernos acostumbran ver a las políticas sociales como áreas de gasto y no de producción. En los
momentos de crisis económica y recortes de gastos gubernamentales, el área económica del gobierno impone límites a los
gastos sociales para la preservación del equilibrio financiero.
No obstante, las áreas de políticas sociales deberían ser
vistas también como áreas productivas, ya que son generadoras
de innumerables empleos y tienen una acentuada capilaridad, ya
que las redes de salud y educación están distribuidas por todo
el país. Así, más allá de ser generadoras de empleo, las políticas
de salud contribuyen para el desarrollo económico, al impedir la
mortalidad precoz e innecesaria y formar una fuerza de trabajo
más educada y en mejores condiciones sanitarias. En una economía globalizada, el conocimiento y la calidad de vida son vistos
cada vez más como imprescindibles para el aumento de la productividad y, por lo tanto, de la competitividad en el mercado internacional. Más allá de eso, el área de salud desarrolla tecnologías
que hacen avanzar el conocimiento y la capacidad competitiva de
una economía.
De igual manera, hay efectos relacionados a la dinámica
política que no pueden ser ignorados cuando se trata de una determinada política de salud. La historia del desarrollo de las políticas sociales en Occidente es un reflejo de las luchas que se dieron
en procura de la ampliación de los derechos humanos. Forman
parte de las conquistan alcanzadas por los trabajadores organizados, en especial en los países europeos, que, con sus luchas, obtuvieron un conjunto de derechos sociales, en los siglos XIX y XX.
Mientras tanto, las políticas sociales, principalmente las
de salud, no solo beneficiaron al sector del trabajo, sino que también favorecieron al capital, al transferir para el Estado los costos
de la reproducción de la fuerza de trabajo, con la progresiva socialización de esos costos. Así, la reproducción de la fuerza de trabajo
dejó de ser un asunto del ámbito privado, en el cual inicialmente se
situaba, y posteriormente, en lugar de ser incorporados al salario,
dichos costos pasaron, cada vez más, a ser parte de las políticas
públicas. Pasaron, entonces, a ser costeados con impuestos paga-
dos por toda la sociedad, como es el caso de las políticas de salud
en gran parte de los países. Si en el inicio del proceso de industrialización tener un trabajador en buenas condiciones de salud
dependía del salario que le era pagado, ahora ello depende de la
existencia de políticas de salud, para las cuales todos, inclusive el
mismo trabajador, contribuyen por medio de tasas específicas o
impuestos generales. De esta manera, las políticas de salud se volvieron un punto de convergencia entre los intereses de los trabajadores y el de los empresarios, representando el consenso virtuoso
de la social-democracia, por medio del cual no solo se aminoraron
los conflictos, sino que también se permitió un aumento de la productividad del trabajo.
En el campo de la política de salud, los intereses empresariales son mucho más poderosos, pues muchas veces son
conglomerados de empresas multinacionales los que dominan
la tecnología de producción de un medicamente o de un insumo. Eso ha generado muchos cuestionamientos sobre el proceso de concesión de patentes sobre medicamentos vitales para
la salud de la población. Muchos argumentan que las patentes
son necesarias porque determinadas empresas invirtieron mucho en la investigación que generó ese conocimiento y deben
ser recompensadas. Para otros, no obstante, los países en desarrollo no deberían respetar las patentes que hacen inviable el
acceso de sus poblaciones a los medio de curación.
En los últimos años, las políticas sociales vienen siendo
cada vez más determinadas por intereses generados por los sectores empresariales, en gran medida porque aquellas representan
la posibilidad de consumo de las mercaderías por ellos producidas, como medicamentos, equipamientos hospitalarios, libros de
texto, computadoras, material de construcción. En contrapartida,
fueron generadas nuevas formas por parte del empresariado en
las prácticas y servicios sociales que dependen del financiamiento
o de la regulación del poder público, como por ejemplo, empresas
aseguradoras, clínicas privadas, escuelas privadas, etc.
Más recientemente, el predominio del capital financiero
también se manifestó en el campo de las políticas sociales, con
la introducción de los seguros individuales para la prevención
y salud. El resultado fue que la clase media y los sectores más
22
acomodados de la población pasaron a comprar sus planes de
salud y de jubilación, al mismo tiempo que la población más
pobre quedó dependiendo de las políticas públicas.
Mientras tanto, cuando pensamos a la política de salud
por el papel que ella puede ejercer en las relaciones sociales, dejamos de identificar las contradicciones que ella contiene. Por
ejemplo, aunque, en muchos casos, sea correcto pensar que la
función de la política de salud consiste en legitimar a los gobiernos, esta definición no facilita el análisis del contradictorio proceso de lucha entre los diferentes grupos sociales que atraviesa
el área de las políticas sociales. O mejor dicho, una política que
legitima al gobierno puede ser, al mismo tiempo, capaz de perfeccionar el empleo de recursos humanos, reproducir la fuerza
de trabajo y garantizar cierto patrón de solidaridad. Siendo así,
necesitamos abordar un nuevo aspecto en la dinámica de las políticas de salud, que consisten en entender cómo las decisiones
son tomadas al interior de los sistemas de salud, es decir, cómo
las relaciones de poder se estructuran en la política de salud.
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Escenarios, canales y rutinas del proceso
decisorio de una política de salud
Cuando pensamos que no hay consensos sobre los diversos
problemas de políticas de salud y que diferentes grupos sociales tienen percepciones diferentes sobre ellos, entendemos
que no es fácil producir cualquier política sin que antes se
obtenga una asimilación mínima de los múltiples intereses involucrados. Ello implica comprender las relaciones de poder
que se establecen alrededor de la política de salud y que afectan el proceso decisorio que define los planes, programas,
estrategias y los procesos de asignación de recursos. ¿Cómo
se organizan esas relaciones de poder al interior de las políticas y sistemas de salud? Ese es otro aspecto fundamente que
necesitamos tener en cuenta cuando queremos saber cómo
las políticas actúan en la práctica.
Esa reflexión nos lleva a los instrumentos, mecanismos,
escenarios y rutinas utilizadas para organizar la acción política
orientada a determinados fines. En ese momento, notamos que
la política de salud también es un proceso compuesto por una
secuencia de decisiones tomadas en relación a cómo enfrentar un
problema identificado como prioritario en la agenda pública: Se entiende como política de salud a la respuesta social (acción u omisión) de una organización (como el Estado) ante las condiciones de
salud de los individuos y de las poblaciones y
sus determinantes, en relación a la producción,
distribución, gestión y regulación de bienes y
servicios que afectan a la salud humana y al
ambiente. Las políticas de salud abarcan cuestiones
relativas al poder en la salud (politics), como las
que se refieren al establecimiento de directrices, planes y programas de salud (policy). (…) en
tanto disciplina académica, la política de salud
abarca el estudio de las relaciones de poder en la
conformación de la agenda, en la formulación,
en la conducción, en la implementación y en la
evaluación de políticas (Paim & Teixeira, 2006:
74 –Cursivas nuestras)
Al llamar la atención sobre la dimensión política y organizacional de las políticas sociales, intentamos dar una materialidad a la política de salud, más allá de los aspectos valorativos, instrumentales y funcionales abordados anteriormente.
Aquí, las políticas de salud son vistas como procesos deci-
23
sorios involucrando actores e intereses sociales, que se dan
en ambientes institucionales y organizacionales por medio
de los cuales se definen prioridades y estrategias que relacionan los medios a los fines propuestos. Cuando producimos
una determinada política de salud, necesitamos, entonces,
comprender que su elaboración abarca un ciclo compuesto
por etapas de elaboración, implementación y ejecución, del
cual participan diversos actores, componiendo un círculo de
relaciones de poder que moldean el formato general de la
política. Esas relaciones se expresan en espacios específicos,
llamados “escenarios”, por medio de reglas determinadas y
procesos previamente establecidos.
Ya que la política de salud al interior del SUS es
descentralizada y estructurada a partir de la división y
del compartimiento de competencias entre las tres esferas de la federación (Unión, estados y municipios), pero,
al mismo tiempo, está unificada nacionalmente, se hace
necesario articular no solo los procesos de elaboración
de las estrategias de la política, sino también los actores,
incluso la sociedad civil, en sus actividades de ampliación
de recursos e implementación de planes y programas. La
estructura decisoria de la política de salud en Brasil está
fundamentada en los siguientes instrumentos, procesos y
escenarios:
Es fundamental conocer cada uno de esos aspectos
porque son decisivos en cada momento de la construcción
y desarrollo de una política. Hace la diferencia saber en qué
punto se decide cada aspecto de la política, quién, cómo, cuáles y cuántas son las etapas de decisión, cuáles son los límites
del poder de los gestores, dónde entra la sociedad civil, etc.
Podemos tomar como ejemplos la estructura y el proceso decisorio básico de la política de salud en Brasil, en el ámbito
del Sistema Único de Salud (SUS), en el que el proceso decisorio está caracterizado por una amplia cantidad de escenarios
e instancias de negociación que buscan garantizar el carácter
democrático y participativo de las decisiones.
Mecanismo de participación y control social –representados por los consejos de Salud, existentes en cada una de las esferas gubernamentales,
con representación paritaria de 50 % de representantes del estado y 50% de la sociedad civil.
Los consejos, además de instrumentos de control social, externos al aparato del Estado, deben
ser entendidos como “componentes del aparato
estatal, donde funcionan como engranajes institucionales con vigencia y efectos sobre los sistemas de filtros, capaces de operar modificaciones
en los patrones de selectividad de las demandas”
(Carvalho, 1997: 99);
+ INFO EN
TEXTO
https://www.google.com.ar/
url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://
www.scielo.org.pe/pdf/rins/v26n2/
a20v26n2&ved=0CCQQFjADahUKEwjGrez_
oYjJAhWJj5AKHdEbDmM&usg=AFQj
CNHiwGlHBwPNKmwfztvHiSIx1GWLA&sig2=GNVJh8yA6d3Q_R2v1oI7Uw
Mecanismos de formación de la voluntad política –las conferencias de salud, realizadas periódicamente, en todos los niveles del sistema, que, en
una interacción comunicativa y deliberativa colocan a todos los actores sociales en interacción
en una esfera pública y comunicacional, periódicamente convocada. Además de estos mecanismos de aprendizaje y reconocimiento social,
esta instancia fortalece a la sociedad organizada
que participa del proceso de construcción de los
lineamientos políticos más amplios del sistema,
aunque sin carácter vincular. Son los espacios de
formación de las estrategias los que orientarán
las políticas de salud en los años siguientes y de
24
ellas participan gestores y actores organizados
de la sociedad civil. Están entrelazadas en las tres
esferas, siendo las municipales las que influyen
en las estaduales, y estas a la nacional;
Mecanismo de negociación y acuerdos entre los
entes gubernamentales involucrados en un sistema descentralizado de salud –la suposición de
intereses distintos y de cámaras institucionales de
negociación de esas diferencias y de generación
de pactos de gestión es una de las mayores innovaciones de este modelo federativo renovado que
asume la diferenciación como realidad y la igualdad como principio político y meta institucional.
Los principales escenarios de negociación son los
consorcios de salud (entre gestores municipales,
en dónde hubiere), las comisiones intergestoras
bipartitas (una en cada estado donde negocian
municipios y el gestor estadual) y la comisión intergestora tripartita (participan el gestor nacional
y representantes de los gestores estaduales y municipales). En esas instancias, la sociedad civil no
posee capacidad decisoria, solo en los consejos y
conferencias de salud.
Este modelo puede ser sintetizado como en el Cuadro 4.
Cuadro 4 – Estructura simplificada de soporte al proceso
decisorio de la política de salud en el SUS
INSTANCIAS COLEGIADAS DE DECISIÓN DEL SUS
Gestores
Negociación y acuerdos
intergubernamentales
Fuente: Fleury, 2001
Comisión Tripartita
Esfera Municipal
Cámaras
Esfera estadual
Comisiones Bipartitas
Esfera federal
Formación de
voluntades políticas
Participación y control
social (50% gobierno 50% sociedad civil)
Conferencias
Nacionales de Salud
Consejo
Nacional de Salud
Conferencias
Estaduales de Salud
Consejos
Estaduales de Salud
Conferencias
Municipales de Salud
Consejos
Municipales de Salud
25
Como podemos observar, hay escenarios específicos para cada
tipo de decisión, hay actores que pueden participar de algunas
maneras, pero no de otras, hay canales de mediación de conflictos y establecimiento de consensos, y procesos determinados que sirven de orientación a la acción política de los actores
en la construcción de una política de salud. Vale recordar que,
si el formato de la estructura decisoria fuese otra, como lo es en
otros países, la forma de conducir las decisiones y el comportamiento estratégico de los actores sería diferente.
Mientras tanto, el proceso político que involucra a una
política de salud no se atiene a los límites del sistema de salud
y, por lo tanto, no debe quedar restringido a una visión de la
política como proceso institucional –en general identificado
como gubernamental- en el cual tiene lugar la toma de decisiones racionales, basadas en un fuerte contenido técnico. De
ese modo, se deja de lado el proceso político más general, que
pasa a ser visto como externo a la institución, o, como mucho,
se considera que los grupos de presión de la sociedad generan
elementos para la toma de decisiones institucionales.
La separación entre el contexto político y el contexto institucional es ficticio y genera gran dificultad para la comprensión
de las articulaciones reales entre el Estado y la sociedad. De igual
manera, podemos cuestionar la visión del proceso decisorio y de la
implementación de políticas como, fundamentalmente, procesos
técnico-burocráticos. Necesitamos tener en cuenta que la práctica de construcción cotidiana de una política de salud involucra
mucho más que los embates políticos que se expresan en sus escenarios oficiales. Vamos a profundizar un poco más ese aspecto.
La asimilación, contraposición y/o
compatibilización de diferentes proyectos
sociales
Si mirásemos más allá de los límites de los escenarios institucionales, notaremos que una política de salud se topa cons-
tantemente con una intensa y múltiple dinámica de relaciones
de poder, en la cual diferentes actores sociales son constituidos, se interpelan, se enfrentan y así redefinen sus identidades
y estrategias, en procesos constantes:
Cualquiera sea la categoría de análisis utilizada, debe quedar claro que una política de
salud consiste en el resultado de diferentes proyectos que, a su vez, emergen de diferentes actores
sociales, grupos, clases o fracciones de clase. Cada
proyecto o propuesta de una política de salud
no representa en ninguna situación concreta
algo terminado, sino sujeto a la lucha política,
incluso cuando tiene origen en la clase dominante. Es, de manera definitiva, el resultado
de proyectos en conflicto y de fuerzas que los
representan en un determinado momento.
(Eibenschutz, 1992: 55-6 – Cursivas nuestras)
El énfasis está puesto en las relaciones que, históricamente, se
establecen entre los diferentes actores sociales en la disputa
por la redefinición de las relaciones de poder, con su repercusión en la distribución de los recursos producidos en una sociedad. Por un lado, el Estado, representado por los agentes
e instituciones gubernamentales, es tomado como un actor
privilegiado, pero, por otro, también como un escenario en
el que se enfrentan los intereses constituidos y organizados.
En ese caso, en la construcción de una política de
salud, se enfrenta con algo que es superior a las propuestas
sectoriales de ganancia económica o política inmediata, con
algo que trasciende las particularidades por representar proyectos de clase definidos y estructurados, abarcando cuestiones más amplias como modelos políticos de salud, económico y de organización social. Aquí, al elaborar una política
de salud, se debe tener en cuenta que su formato interactúa
con macro-procesos sociales, que irán a delimitar el área de
expansión de dicha política, normalmente reforzándola o
restringiéndola. No obstante, al definir una política de salud,
estamos definiendo un patrón civilizatorio y un modelo de sociedad que deseamos construir.
26
Tomemos como ejemplo el caso de las políticas y sistemas de salud fundamentado en el derecho universal de acceso a los ciudadanos. Ese formato de política se inserta en
un proyecto solidario de nación, para el cual el derecho a la
salud es un derecho de ciudadanía. La efectividad de la acción
de una política de salud de esa naturaleza será mayor o menor
dependiendo del proyecto social que prevalezca en la relación
general de fuerzas sociales. Así, una coalición política nacional que favorezca el concepto de salud como un bien que
deba ser ofrecido por el mercado y apropiado individualmente no ofrece un terreno fértil para la expansión de una política
universal. Coaliciones de ese tipo irán a restringir los recursos
gubernamentales para el financiamiento de los gastos públicos en salud e intentarán reducir los servicios ofrecidos por
el Estado a un mínimo, así como intentar restringir el acceso
a esos servicios a una determinada porción de la población.
Se debe estar siempre atento al hecho de que el área de
las políticas de salud está atravesada por las luchas y enfrentamientos de diferentes fuerzas sociales, en el proceso de constitución, manutención y oposición de los proyectos de dirección
hegemónica de cada sociedad. Se trata de la búsqueda de atribución de significados, contenidos, valores y orientaciones normativas que definen el ámbito del campo social, así como las
posibilidades y límites de las estrategias de diferentes actores.
Concepciones sobre la vida, el bienestar, la salud, la ciudadanía,
la cultura, la educación y los bienes públicos, en general, son
constantemente redefinidos y adquieren nuevos significados a
partir de su articulación con los diferentes proyectos de poder.
Ese proceso de lucha ideológica –que no excluye el contenido técnico involucrado en esas disputas- es también un proceso
de constitución de sujetos sociales. Del mismo modo que se dice
que no hay ciudadanos antes del ejercicio de la ciudadanía, tampoco existen sujetos previamente al enfrentamiento de sus proyectos, lo que quiere decir que los sujetos sociales se constituyen en la
relación que establecen en las disputas por el poder.
Esos proyectos antagónicos se enfrentan en diversas
situaciones ideológicas. Por ejemplo, en el caso brasileño, podemos observar que existe un consenso nacional en relación
a la necesidad de existencia de un sistema de atención a la
salud. No obstante, si profundizásemos el debate, aparecerán muchos puntos de conflicto. ¿Debemos dar prioridad a
la prevención y promoción de la salud o a las prácticas curativas? ¿El sistema de salud debe ser público, privado o un
conjunto mixto de organizaciones públicas y privadas? En este
último caso, ¿cuál es el papel del Estado y cuál el papel de las
instituciones privadas lucrativas? O incluso, ¿si fuese un sistema público, debe ser centralizado o descentralizado?
Obviamente, esas opciones no son una simple cuestión de elección, como si el resultado fuese el mismo en cada
una de ellas, sino que representan puntos de conflicto entre
diferentes proyectos de políticas de salud que expresan intereses políticos y económicos de varios grupos sociales. Esos
proyectos representan diferentes formas de concepción del
derecho a la salud y, consecuentemente, pregonan diferentes
formas de acceso y utilización de los servicios de salud.
En los proyectos que representan intereses económicos
de grupos que componen el sector productivo de la salud como
el de equipamientos, tecnología, seguros privados y clínicas
especializadas, la función del Estado normalmente aparece, la
mayoría de las veces, solamente en la provisión de servicios de
atención básica y preventiva, siendo que los servicios de media
a alta complejidad (diagnóstico especializado, procedimientos
quirúrgicos, tratamiento especializado de base tecnológica, etc.)
quedarían a cargo del mercado, en el que el acceso está regulado
por el poder de compra individual y la oferta por la fluctuación
del lucro. En ese proyecto, la socialización de los costos de los
servicios de elevada complejidad tecnológica requiere inversiones elevadas del Estado, sobrecargando sus finanzas.
Movimientos sociales que luchan por el derecho a la
salud afirman que ese es un valor social superior inherente a la
condición de ciudadanía y, por ello, un elemento fundamental en la constitución de las bases del desarrollo socioeconómico y de cohesión social.
No obstante, ese proceso de luchas, conflictos y contraposición de proyectos se desarrolla teniendo en el Estado
27
el espacio legítimo de la constante confrontación de esos diversos proyectos, expresión de ese ejercicio que se materializa
por medio de instituciones y estrategias organizacionales. Por
lo tanto, las disputas entre proyectos de políticas de salud no
se dan en el vacío, sino que se desarrollan a partir de matrices
institucionalizadas de relaciones que establecen previamente
la posición de los actores, la distribución del poder y orientan
la acción de los diferentes grupos.
Las acciones y estrategias que emergen de la dinámica
de contraposición de los proyectos alternativos de políticas
de salud pueden reforzar tanto como buscar la transformación de esas matrices institucionalizadas, de acuerdo a la correlación de fuerzas de cada momento. Así, una política de
salud posee una acción institucionalizante que trasciende su
carácter de espacio de luchas y la coloca como motor de la
construcción del tejido social. Eso quiere decir que es extremadamente importante, en la construcción de una política
de salud, comprender la dinámica de las instituciones mayores que la sustentan, como las normas legales que regulan
derechos (leyes, decretos, etc.), la estructura organizacional
general del sistema de salud, el formato de la relación entre
los entes de la federación, entre otras cuestiones.
El desarrollo, la reproducción y la
transformación de los marcos institucionales
Esas instituciones mayores son llamados marcos institucionales o reguladores de las políticas de salud porque representan tanto los sustentos para las acciones y programas como
la regulación o delimitación de la acción de los actores. Por
ejemplo, la Ley Orgánica de la Salud, norma que rige la organización del SUS, al mismo tiempo que habilita al Ministro
de Salud a ejercer poder sobre empresas, limita su acción en
caso de que él desee restringir el acceso a la salud de algunos
grupos poblaciones, ya que el derecho a la salud en Brasil es
universal.
Así, las estrategias, planes y programas se orientan a
partir del desarrollo, de la reproducción y de la transformación de marcos reguladores que representan sustentos compuestos por referencias valorativas, políticas, organizacionales, económicas, las cuales, a su vez, permean y sustentan la
política de salud y la entrelazan activamente al sistema de
protección social como un todo. Ese proceso es de extrema
importancia porque fija las futuras referencias para la organización de una política de salud, como así también para la
acción de los actores y para la disposición de la estructura de
provisión de bienes y servicios, como puede ser visto, como
ya dijimos, en el ejemplo de las Leyes Orgánicas de la Salud.
››
El marco institucional de
las políticas de salud en
Brasil
Las Leyes Orgánicas de la Salud (leyes N°
8.080 y 8.142 de 1990) constituyen los marcos legales básicos que fijan los fundamentos tanto valorativos
como políticos y organizacionales de las políticas de salud. Veamos esos fundamentos en el fragmento extraído
de la ley N° 8080/90 (Brasil, 1990):
“Art. 2° - La salud es un derecho fundamental del ser
humano, debiendo el Estado proveer las condiciones indispensables para su pleno ejercicio.
1 - El deber del Estado de garantizar la salud consiste en la
formulación y ejecución de políticas económicas y sociales
que tiendan a la reducción de riesgos de enfermedades y
de otros perjuicios y en el establecimiento de condiciones
que aseguren el acceso universal e igualitario a las acciones
y servicios para su promoción, protección y recuperación.
2 – El deber del Estado no excluye el de las personas, de
la familia, de las empresas y de la sociedad.
28
Art. 3° - La salud tiene como factores determinantes y condicionantes, entre otros, a la alimentación, la vivienda, el
saneamiento básico, el medio ambiente, el trabajo, la renta,
la educación, el transporte, la recreación y el acceso a los
bienes y servicios esenciales; los niveles de salud de la población expresan la organización social y económica del país.
Párrafo único. Se refieren también a la salud las acciones
que, por fuerza de lo dispuesto en el artículo anterior, se
destinan a garantizar a las personas y a las colectividades
condiciones de bienestar físico, mental y social.
Art. 4° - el conjunto de acciones y servicios de salud,
prestado por organismos e instituciones públicas federales, estaduales y municipales, de la Administración directa e indirecta y de las fundaciones mantenidas por el Poder Público, constituye el Sistema Único de Salud (SUS).
1- Están incluidas en lo dispuesto en este artículo las instituciones públicas federales, estaduales y municipales de
control de calidad, investigación y producción de insumos, medicamentos, inclusive de sangre y hemoderivados, y de equipamientos para la salud.
2 – La iniciativa privada podrá participar del Sistema Único de
Salud (SUS), en forma complementaria”. (Cursivas nuestras)
Claramente, se trata de un sistema de bases públicas, en
que la iniciativa privada actúa de manera complementaria, fija marcos institucionales (leyes, procesos decisorios, criterios de acceso, formas de distribución y utilización de recursos, composición de actores, etc.) muy
diferentes de los de un sistema basado en el mercado,
implicando distintas distribuciones de oportunidades y
restricciones. En un sistema de mercado, como en los
Estados Unidos, el acceso depende exclusivamente del
poder de compra de las personas, ya que la salud no está
considerada como un derecho de ciudadanía.
En esa línea, Belmartino nos presenta la propuesta de
concepción de las políticas de salud como un campo de
fuerzas en el cual los actores establecen procesos políticos que son tanto rodeados y direccionados por marcos
institucionales como provocan el desarrollo de instituciones y su transformación:
Proponemos analizar las políticas de salud como una estructura de delimitación de actores. Ese abordaje supone
pensar las relaciones de poder que se establecen al interior del área como producto de interacción entre agentes
dotados de intereses y capacidades específicas (médicos,
funcionarios, sindicalistas, profesionales de la salud, empresas). Cada uno de esos agentes actúa en una red de
alianzas, conflictos y presiones, negociaciones y debates
que se desarrollan en un marco legal e institucional determinado
lógica y analíticamente como previo a su interacción, y al mismo
tiempo como ordenador del mismo, pero no como algo inmutable.
Las leyes que ordenan el área de conflicto son el resultado de luchas anteriores y pueden ser modificadas a partir
de la transformación en la actual correlación de fuerzas.
(Belmartino, 1992: 146 – Cursivas nuestras)
Los intereses de los grupos sociales deben ser incluidos en el escenario de la política pública, en la medida en que
el estado tiene un papel fundamental en la formulación de las
políticas y en la garantía de los derechos, como así también
en el papel de proveedor, regulador y financiador de los servicios. En este sentido, el escenario central de las disputas en
el área de las políticas sociales es el mismo gobierno, como
el conjunto de órganos y cuerpos profesionales involucrados
en el área social. Esto nos lleva a pensar que realizar transformaciones en las políticas de salud exige fuertes movimientos
de acción y articulación política en diversos escenarios y con
varios actores, incluso con aquellos no relacionados directamente a la política de salud.
Ciertamente, la representación parlamentaria es fundamental en el proceso de traducir los intereses de los diferen-
29
tes grupos de la sociedad en leyes y proyectos que reglamentan la acción en el área social. Consecuentemente, el Poder
Judicial pasa a ser parte importante al garantizar el ejercicio
de los derechos sociales. No obstante, el punto de convergencia de los intereses continúa siendo el aparato gubernamental
ejecutivo, por medio del cual se formulan e implementan las
políticas, se ejecutan y se avalan los programas.
Es por intermedio del proceso decisorio de formulación y diseño de las políticas sociales y de los mecanismos generados para su implementación combinados a los recursos
a ellas destinados que los intereses sociales se materializan en
prácticas concretas de regulación, provisión, financiamiento,
organización y apreciación, creando las condiciones reales de
inclusión y exclusión.
De todos modos, el mismo aparato social es la concretización, en cada etapa histórica, de esa correlación de fuerzas
que se presenta en el campo social. En otros términos, las demandas sociales que se transforman en políticas públicas son
institucionalizadas y dan forma y organicidad al aparato estatal en la medida en que se materializan en instituciones, leyes,
prácticas y procedimientos. Actúan, en todo momento, como
mecanismos que posibilitan tanto el aprendizaje relacionado a
los procesos, como también a la selectividad y jerarquización
de las demandas. Más aún, son factores que no pueden dejar
de considerar los procesos de reforma social, porque determinan sus posibilidades reales y viabilidades. Una propuesta de
reforma del sector de la salud tiene que tener en consideración
no solo nuestros deseos, sino las reales condiciones materiales
existentes, tales como la red de servicios, los equipamientos los
recursos humanos, entre otros factores.
Por lo tanto, la materialización de las políticas de
salud por medio de instituciones y organizaciones concretas también es un factor que debe ser tenido en cuenta en el
análisis de la determinación de políticas de salud. Su traducción en estructuras organizacionales, culturas institucionales,
capacidades humanas y técnicas instaladas, recursos financieros disponibles, entre otros, y también responsable por la
configuración del campo social y de las políticas sociales.
Finalmente, es necesario entender que, más allá de los
procesos políticos e institucionales de los escenarios de la salud, hay cuestiones superiores que están relacionadas intrínsecamente con cualquier política, sea ella social, económica
o ambiental. ¿Será que una política de salud interfiere solo en
cuestiones de salud (organización, gestión, relaciones institucionales y políticas)? ¿O existen otros impactos sociales más
amplios no perceptibles a primera vista?
La implementación de una determinada política de salud implica la difusión de informaciones sobre la naturaleza biológica de las personas, de valores que van a guiar las relaciones
sociales, de comportamientos y hábitos culturales, de referentes
de organización políticas, entre otros elementos. Esos mensajes
que están implícitos o explícitos en las políticas de salud son referencias que poseen un fuerte poder sobre la acción de las personas en la construcción de sus relaciones sociales en la familia,
el empleo, en los espacios colectivos, además de influenciar la
forma en que las personas se perciben. Veamos otras informaciones sobre esos aspectos para finalizar el capítulo.
La formación de referencias éticas y
valorativas de la vida social
Los procesos de construcción y reconstrucción institucional,
en la medida en que son motivados por percepciones valorativas sobre la relación del individuo con la sociedad, imprimen
a las políticas de salud un impulso de “resignificación” de las
relaciones sociales. Ello se debe a que las prácticas de una
política de salud, al estar fundamentadas en concepciones
valorativas, solamente se afirman como tal legitimando sus
valores junto a los individuos, impulsando la redefinición de
sus relaciones sociales, consecuentemente, de patrones sociales y culturales vigentes.
Entonces, cuando estemos construyendo o analizando una determinada política de salud, será esencial que
tengamos en mente que ella impulsa un proceso de apropia-
30
ción, redefinición y producción de significados sociales, en la
medida que ella tanto asimila, emplea y redefine significados
sociales como también genera nuevos conceptos y formas de
percepción socioculturales que producen impactos reales en
la estructura social. Esa acción dinámica y multidireccionada
de una política de salud puede observarse en diferentes aspectos de la vida social:
En la construcción de valores cívicos, cuando una
política de salud desarrolla referencias de fortalecimiento de la esfera pública mediante la valorización
de una ciudadanía universal, de la ampliación de la
conciencia de derechos sociales, de relaciones sociales de solidaridad, de la relevancia de la acción
política, etc.;
En la definición de referencias culturales que afectan
la matriz de las relaciones sociales básicas –cuando
una política de salud modifica la frontera entre lo
normal y lo patológico, como se verifica en áreas
como la psiquiatría; cuando procura valorizar determinados patrones de expresión de la sexualidad,
influenciando las relaciones de género, cuando afirma y valoriza determinadas diferencias étnicas en
políticas sectoriales, transformando relaciones interraciales, por ejemplo. Este caso puede ser constatado en la reciente estrategia de políticas direccionadas a la población negra, en las cuales se afirma el
imperativo de estrategias específicas porque existen
necesidades especiales. La acción de una política de
salud en ese sentido difunde nociones que transforman la forma de percepción mutua interracial. Pueden ser afectadas también otras relaciones sociales
como las intrafamiliares, de comportamiento en el
trabajo, etc.;
En el establecimiento de la frontera que delimita el
espacio público y el privado –ya que el concepto de
salud es amplio y, como derecho de ciudadanía, requiere la acción del Estado para su garantía, ¿cuáles son los límites de intervención del Estado para
asegurar parámetros mínimos de salud en dominios
particulares como la familia, la empresa, grupos religiosos? La política de salud interfiere, aquí, en la
determinación de espacios jurídicos y políticos que
confrontan ideales de libertad;
En la producción y divulgación de informaciones
científicas básicas sobre salud –dado el carácter de
legitimidad que las informaciones científicas asumen en nuestro tiempo, la divulgación oficial de
información sobre la naturaleza biológica –física y
mental- del ser humano asume el status de verdad
incontestable y fija nociones sobre los potenciales
y las limitaciones de este. En la vida cotidiana, eso
puede interferir en las relaciones de trabajo, en prácticas médicas profesionales, en las relaciones afectivas y familiares;
En la construcción de ideales estéticos –cuando una
política de salud valoriza e incentiva determinados
estilos de vida como saludables. Al fijar un ideal a
ser alcanzado, produce un impacto tanto sobre los
criterios de inclusión y exclusión relacional como sobre el proceso de construcción de patrones de consumo. Así, tomamos conocimiento de casos de personas que tiene problemas para integrarse por no
presentar un patrón estético valorizado, al mismo
tiempo que verificamos el monto de la renta que se
gasta en el consumo de medicamentos, cosméticos
y procedimientos quirúrgicos en busca del cuerpo
“ideal”;
En la fijación de criterios valorativos de distribución
de recursos financieros colectivos –los gastos en salud- públicos o individuales- se dan en función de
los parámetros de importancia para una determinada sociedad, tanto el volumen del gasto como su
composición. De esta forma, los valores sociales son
empleados y reforzados siempre que hay necesidad
de optar por invertir en una política social en detrimento de otra. Como ejemplo, podemos observar
31
los dilemas de la política de DST/Aids, en la que,
debido al alto costo de los medicamentos retrovirales, algunos sectores de la sociedad cuestionan su
continuidad, afirmando que no es justo socializar
los costos de un problema social que proviene de
comportamientos individuales de riesgo, y que si
esos recursos fuesen empleados en otras políticas
sectoriales, podrían salvar una mayor cantidad de
vidas. Obviamente, la decisión de prioridades en
una política de salud no se fundamenta solamente
en criterios de costo/efectividad, siendo mucho más
amplia y compleja;
En la valorización de los ideales de la organización
social y política –las formas de organización del proceso decisorio de una política de salud, así como
sus criterios de acceso a los bienes y servicios correspondientes, fundamentado en una determinada
concepción de ciudadanía, son difusores de una cultura que fomenta ideales de organización política de
un país. Ello se da porque el formato de la política
de salud indica, en primer lugar, una relación entre
el Estado y la sociedad, en segundo, una relación
del individuo con la comunidad política en que está
inserto. Este proceso puede ser percibido de manera
más clara cuando analizamos las bases de las políticas de salud en el SUS.
La afirmación del acceso universal a la salud y de la gestión
descentralizada en los tres niveles de gobierno, permeada por
la participación deliberativa de la sociedad civil en conferencias y consejos de salud, no traduce solo la búsqueda de un
sistema eficiente y efectivo:
El proyecto de la Reforma Sanitaria portaba
un modelo de democracia cuyas bases eran,
fundamentalmente: la formulación de una
utopía igualitaria; la garantía de la salud
como derecho individual y la construcción de
un poder local fortalecido por la gestión social-demócrata. Al traducir la noción de equi-
dad como el acceso universal e igualitario al
sistema de salud, aboliendo cualquier tipo de
discriminación positiva o negativa, la Reforma Sanitaria asume la igualdad como valor y
principio normativo, formulando un modelo
de ética y de justicia social fundado en la solidaridad, en una comunidad políticamente
inclusiva. (Fleury, 1997: 33)
Esa percepción el poder ideológico de las políticas gubernamentales nos remite a dos cuestiones que están en el centro
del debate sobre las relaciones entre el Estado y la Sociedad.
La primera está compuesta por un debate de naturaleza ética
acerca de la acción estatal y de los gestores públicos. Por encima de los objetivos de la política y de los proyectos de la sociedad, se encuentran las referencias éticas que necesariamente deben orientar las decisiones, las relaciones con los actores
sociales, el proceso político, la distribución y la adjudicación
de inversiones, la definición de prioridades, y todas las demás
acciones que requieren la presencia del Estado. La segunda
cuestión consiste en la idea de que las políticas públicas, vistas como acción colectiva movida por el interés público, deben ser portadoras de un ideal y de un proyecto civilizatorio,
en el sentido de que ellas no son motivadas solo por la necesidad de resolver problemas sociales, sino fundamentalmente
por la voluntad de construir una nación. Obviamente, las dos
cuestiones están relacionadas, pues un proyecto civilizatorio
no puede prescindir del celo por la ética.
32
Conclusión
Al final de este capítulo, queremos subrayar que la comprensión de las políticas y sistemas de protección social, en especial en el área de la salud, abarca, como vimos, tanto el
debate teórico fuertemente sustentado en categorías de las
ciencias sociales (sociología, ciencia política, economía, historia, etc.) como en la acción concreta de actores, grupos
sociales y organizaciones en la construcción de relaciones,
procesos e instituciones. Lo más importante es que esas dos
actividades estén fuertemente interrelacionadas, es decir, solamente es posible buscar la consolidación de un status de
ciudadanía y de garantía de derechos sociales en un país en
la medida en que se conoce en profundidad el proceso histórico de su formación. Ello posibilita tanto conocer lo que se
pretende hacer como hacerlo. Esto es posible porque los sistemas de protección social son dinámicos e interactúan con
las transformaciones sociales, económicas, políticas, culturales, demográficas, entre otras, exigiendo constantes procesos
de movilización y reestructuración para consolidar su papel
en la reproducción social y en la garantía de bienestar de las
poblaciones
Escoja una política sectorial de salud
(salud del trabajador, de la mujer,
de la población negra, DST/Aids,
etc.) y discuta sus características
a partir de cada uno de los siete
aspectos de la dinámica de gestión
presentados en la segunda parte
del texto. De esta forma, descubra los
objetivos de la política escogida, las estrategias, los
planes y los instrumentos empleados en su elaboración
e implementación, qué efectos económicos y políticos
desempeñan, cuáles son los escenarios, los procesos,
los canales y las rutinas de decisión política, y así sucesivamente. Consulte el texto para profundizar la
comprensión de cada aspecto discutido de una política
de salud.
Lecturas recomendadas
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