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2015
Guía de beneficios
e inscripción para
empleados activos
Prosperar
hrive
Departamento de Recursos Humanos
Centro de Servicios de Beneficios
Tabla de contenido
1
Carta de bienvenida
2
Cobertura médica del mercado de seguro médico
6
Generalidades de la inscripción
7
¿Quién es elegible?
8
Cómo hacer cambios a sus beneficios durante el año
8
Recordatorios
9WellPoints
10
WellPoints
11
Cómo ganar puntos de WellPoints
12
Formulario de verificación de examen físico anual/Objetivos del examen biométrico
14
Beneficios básicos
17
Plan médico EPO 70/30/$3,000
18
Plan médico EPO 75/25 HRA
20
Programa de medicamentos recetados
22
Plan dental
23
Plan de cuidado de la vista
24
Cuentas de gastos flexibles (FSA)
27
Clínica en el sitio de trabajo y Programa de descuentos
30
Seguro de vida y Seguro por muerte accidental y desmembramiento (AD&D)
38
Planes 401(k)/457(b)
40
Avisos obligatorios
48
Beneficios voluntarios (no patrocinados)
49
Seguro de vida universal Allstate
52
Seguro de indemnización por hospitalización Aflac
53
Seguro de accidentes Aflac
53
Cuidados para el cáncer Aflac
54
Seguro contra enfermedades graves Aflac
56
Seguro de discapacidad a corto plazo Abacus
58
Seguro de discapacidad a largo plazo Abacus
61
LegalShield
62
Teladoc
64Directorio
Resumen de beneficios y cobertura
Como empleado, los beneficios de salud a su disposición representan un componente significativo de su paquete de remuneración. También proporcionan
protección importante para usted y su familia en caso de enfermedad o lesión. Su plan ofrece una serie de opciones de cobertura de seguro médico. Elegir
una opción de cobertura de seguro médico es una decisión importante. Para ayudarle a tomar una decisión con fundamento, su plan pone a su disposición un
Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés), que sintetiza información importante sobre cualquier opción de cobertura de salud en un
formato estándar, para ayudarle a comparar las diferentes opciones.
El Resumen de beneficios y cobertura está disponible en Internet, en www.cityofdallasbenefits.org. Una copia impresa gratuita también está disponible llamando
al Centro de Servicios de Beneficios, al (855) 656-9114.
¡Bienvenido a los beneficios de 2015!
Saludos, compañero(a) de trabajo:
Es un placer darle la bienvenida a la Inscripción abierta de 2015. La ciudad de Dallas ofrece un período anual de inscripción
abierta para que los empleados revisen su cobertura de beneficios y hagan nuevas elecciones para el próximo año.
Puntos importantes a saber sobre la Inscripción abierta de 2015:
■ La Inscripción abierta para el año 2015 comienza el 29 de septiembre de 2014, y finaliza el 31 de octubre de 2014.
■ La Inscripción abierta será activa este año. Si usted está inscrito en un plan:
• Debe reunirse en persona con un asesor de inscripción para inscribirse en planes de beneficios para 2015.
• Los empleados deben llevar consigo su tarjeta de identificación de empleado de la ciudad de Dallas.
• Se llevará a cabo una Auditoría de elegibilidad de dependientes y se exigirá prueba de la elegibilidad de los
dependientes –registro de nacimiento, acta de matrimonio, trámites de adopción y tarjeta del Seguro Social–
cuando se reúna con un asesor de inscripción. Sin la prueba de elegibilidad de dependientes, usted no podrá
mantenerlos en sus beneficios ni agregarlos a ellos.
• Si usted está inscrito(a) en un plan de seguro médico y no se reúne con un asesor de inscripción, automáticamente
se le inscribirá en el plan 70/30 con deducible de $3,000, con cobertura para empleado solamente
(independientemente de la cobertura actual).
• Su seguro de vida básico, seguro de vida complementario, seguro de vida para dependientes y seguro por muerte
accidental y desmembramiento (AD&D, por sus siglas en inglés) se transferirán automáticamente al nuevo año del plan.
• Una cuenta de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés), que incluye el Plan de gastos médicos del empleado
(PAMEE, por sus siglas en inglés) y el Plan de asistencia para cuidado de dependientes (DCAP, por sus siglas en
inglés), no se transfiere. Usted debe renovar su cuenta FSA cada año para continuar recibiendo este beneficio.
■Para hacer cambios a sus selecciones de planes de beneficios o inscribirse en un plan FSA para 2015, debe reunirse con
un asesor de inscripción para volver a inscribirse durante la Inscripción abierta.
■ Si necesita agregar o borrar dependientes, usted deberá reunirse con un asesor de inscripción. Para agregar un
dependiente, asegúrese de llevar uno de los formularios aceptados de prueba de elegibilidad de dependientes – registro
de nacimiento, acta de matrimonio, trámites de adopción y tarjeta del Seguro Social –.
¿Cuáles son las novedades para el año 2015?
■ Plan 75/25 HRA
• No hay cambios en el plan
■ Plan 70/30/$3000
• El máximo de desembolso personal combinado para gastos de asistencia médica y farmacia disminuirá de $10,000
a $6,350 = reducción de $3,650
• El deducible de farmacia cambiará de $240 a $750
■ La ciudad de Dallas ya no ofrecerá el Plan 70/30/$3,000 Bajo
■ Cambio en el Plan de farmacia
• Implementación de un formulario de medicamentos especializados
La Guía de beneficios e inscripción proporciona detalles acerca de sus opciones de beneficios. Revisar el material
contenido en esta guía le ayudará a tomar decisiones con fundamento sobre sus beneficios para el año 2015. Si tiene
alguna pregunta, póngase en contacto con el Centro de Servicios de Beneficios.
Como siempre, esperamos que siga satisfecho(a) con estos programas y servicios a medida que nos esforzamos por
mantener un paquete de beneficios competitivos para usted y su familia.
Atentamente,
Equipo de beneficios de la ciudad de Dallas
1
Estimado(a) empleado(a) de la ciudad de Dallas:
A través de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, se han establecido intercambios de seguros médicos en todo
el país. Cada estado tuvo la opción de configurar un mercado estatal de seguros que les permite a las personas
y a los empleadores comparar y evaluar fácilmente los planes de seguro médico. El estado de Texas decidió no
implementar un intercambio estatal, así que el intercambio de seguros médicos está manejado por el Gobierno
Federal. La inscripción en la cobertura de seguro médico en el mercado se abrirá en octubre, y los planes entrarán
en vigencia el 1 de enero de 2015. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente requiere que
los empleadores cubiertos por la Ley de Estándares de Trabajo Justo (FLSA, por sus siglas en inglés) notifiquen a los
empleados antes de la fecha de inicio del intercambio.
En las páginas siguientes, encontrará el Aviso de intercambio que notifica a los empleados acerca de los
intercambios. Por favor, tenga en cuenta que los planes de la ciudad de Dallas cumplen con el valor mínimo
requerido para los planes de salud; por lo tanto, es posible que los empleados de la Ciudad no sean elegibles para
un subsidio en el intercambio. Específicamente, el aviso está diseñado para:
■Informar a los empleados acerca de la existencia del intercambio y dar una descripción de los servicios prestados
por dicho intercambio.
■Explicar cómo los empleados pueden ser elegibles para un crédito tributario de primas o una reducción de gastos
compartidos, si el plan del empleador no cumple con ciertos requisitos.
■Informar a los empleados que si compran cobertura a través del intercambio, pueden perder cualquier aportación
del empleador hacia el costo de la cobertura provista por el empleador, y que toda esta aportación del empleador,
o una porción de la misma, puede ser excluible para efectos de impuestos federales, e
■Incluir información de contacto para el intercambio y una explicación de los derechos de apelación.
Si tiene alguna pregunta acerca de su cobertura, o si desea obtener información adicional acerca de este formulario,
póngase en contacto con el Centro de Servicios de Beneficios, llamando al (855) 656-9114.
Atentamente,
Ciudad de Dallas
Departamento de Recursos Humanos
Centro de Servicios de Beneficios
2
Nuevas opciones de cobertura en el mercado de
seguros médicos y su cobertura médica
Formulario aprobado
OMB N.° 1210-0149
(caduca el 31-1-2017)
PARTE A: Información general
Cuando entren en vigencia las partes clave de la ley de salud en el 2014, habrá una nueva forma de adquirir
seguros médicos: a través del mercado de seguros médicos. A fin de ayudarle mientras evalúa las opciones para
usted y su familia, este aviso brinda información básica sobre el nuevo mercado.
¿Qué es el mercado de seguros médicos?
El mercado está diseñado para ayudarle a encontrar un seguro médico que satisfice sus necesidades y se ajuste
a su presupuesto. El mercado ofrece opciones de compra en un solo sitio, para buscar y comparar opciones de
seguros médicos privados. También existe la posibilidad de que sea elegible para un nuevo tipo de crédito
tributario que reduce su prima mensual de inmediato. El periodo de inscripción para la cobertura de seguro
médico a través del mercado comienza en octubre de 2013 para cobertura que comienza el 1º de enero
del 2014.
¿Puedo ahorrar dinero en las primas del seguro médico que ofrece el mercado?
Es posible que tenga la oportunidad de ahorrar dinero y reducir su prima mensual, pero solo si su empleador no
ofrece cobertura médica u ofrece una cobertura médica que no cumple con determinadas normas. Los ahorros
en la prima por la cual puede ser elegible dependen de los ingresos de su familia.
¿La cobertura médica del empleador afecta la elegibilidad para los ahorros en la prima a través del
mercado?
Sí. Si su empleador brinda cobertura médica que cumple con determinadas normas, no será elegible para un crédito
tributario a través del mercado y es possible que desee inscribirse en el plan de salud de su empleador. No obstante,
es posible que sea elegible para un crédito tributario que reduce la prima mensual o para una reducción en la
participación en los costos si su empleador no brinda cobertura o no brinda cobertura que cumple con determinadas
normas. Si el costo del plan de su empleador que le brindaría cobertura a usted (y no, a los demás miembros de la
familia) supera el 9.5 % del ingreso anual de su familia, o si la cobertura médica que brinda su empleador no cumple
con la norma de "valor mínimo" establecida por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act o
ACA, por sus siglas en inglés), es posible que sea elegible para un crédito tributario.1
Nota: Si adquiere un plan de salud a través del mercado en lugar de aceptar la cobertura médica que brinda su
empleador, es posible que pierda las contribuciones (si las hay) que el empleador da para la cobertura médica
que brinda. Además, las contribuciones del empleador (así como sus las contribuciones como empleado para la
cobertura médica que brinda el empleador) a menudo se excluyen del ingreso sujeto impuesto federal y estatal.
Los pagos para la cobertura médica a través del mercado se realizan después de impuestos.
¿Cómo puedo obtener más información?
El mercado puede ayudarle a evaluar sus opciones de cobertura médica, incluyendo su elegibilidad para la
cobertura a través del mercado y sus costos. Visite CuidadoDeSalud.gov para obtener más información,
incluyendo una solicitud en línea de cobertura de seguros médicos e información de contacto para un mercado
de seguros médicos en su área.
1 Un plan de salud patrocinado por el empleador cumple con la "norma de valor mínimo" si la participación del plan en los costos totales de beneficios
permitidos cubiertos por el plan no es inferior al 60 por ciento de dichos costos.
3
PARTE B: Información sobre la cobertura médica que brinda su
empleador
Esta sección incluye información sobre la cobertura médica que brinda su empleador. Si decide completar una
solicitud de cobertura en el mercado, deberá brindar esta información. Esta información está enumerada de
forma tal que coincida con la solicitud del mercado.
3. Nombre del empleador
City of Dallas
5. Dirección del empleador
1500 Marilla St. 1DS
7. Ciudad
Dallas
4. Número de identificación del empleador
(EIN, por sus siglas en inglés)
6. Número de teléfono del empleador
(855) 656-9114
8. Estado
9. Código postal
Texas75201
10. ¿Con quién podemos comunicarnos en relación con la cobertura médica del empleado en este empleo?
The City of Dallas Benefits Service Center
11. Número de teléfono (si difiere del que figura arriba)
12. Dirección de correo electrónico
Si usted no es elegible para la cobertura de seguro médico a través de este empleador. Es posible que usted y su
familia puedan obtener cobertura médica a través del mercado, con un nuevo tipo de crédito tributario que
reduce las primas mensuales y con ayuda para abonar los costos en efectivo.
4
La siguiente información corresponde a la Herramienta de cobertura del empleador en el mercado. Completar esta sección es
opcional para los empleadores, pero ayudará a garantizar que los empleados entiendan sus opciones de cobertura.
13. ¿Es el empleado actualmente elegible para la cobertura médica ofrecida por este empleador, o lo será en los 3
próximos meses?
Sí (Vaya a la pregunta 13a.)
13a. Si el empleado no es elegible hoy, entre otros motivos por estar en un período de espera o de prueba, ¿cuándo será elegible?
(mm/dd/aaaa) (Vaya a la siguente pregunta)
No (PARE y devuélvale el formulario al empleado)
14. ¿Ofrece el empleador un plan que cumple el requisito de valor mínimo*?
Sí (Vaya a la pregunta 15)
No (PARE y devuélvale el formulario al empleado)
15. Para el plan de más bajo costo que cumple el requisito de valor mínimo* ofrecido solamente al empleador (no incluya los planes familiares):
Si el empleador ofrece programas de bienestar, díganos cuánto es la prima que pagaría el empleado si recibiera el descuento máximo de
cualquier programa para dejar de fumar, y no recibió otros descuentos de los programas de bienestar.
a. ¿Cuánto le costará al empleado la prima de este plan? $
b. ¿Cuándo la paga?
Semanal
Cada 2 semanas Dos veces al mes
Una vez al mes
Trimestral Anual (Continúe)
Si el año de cobertura del plan está por terminar y usted sabe que los planes ofrecidos cambiarán, vaya a la pregunta 16. Si no lo sabe,
PARE y devuélvale el formulario al empleado.
16. ¿Cuál es el cambio que hará el empleador para el nuevo año?
El empleador no ofrecerá un seguro médico
El empleador empezará a ofrecerle un seguro médico a los empleados o cambiará la prima para el plan de menor costo que cumpla el
requisito de valor mínimo.* (Para el empleado solamente) (La prima debe reflejar el descuento por los programas de bienestar. Vea la
pregunta 15.)
a. ¿Cuánto le costará al empleado la prima de este plan? $
b. ¿Cuándo la paga?
Semanal
Cada 2 semanas Dos veces al mes
Una vez al mes
Trimestral Anual
* Se considera que un plan ofrecido por un empleador cumple el “requisito de valor mínimo”, si la contribución del plan al costo total autorizado del
beneficio cubierto equivale por lo menos al 60 por ciento del costo (Sección 36B(c)(2)(C)(ii) del Código de Rentas Internas de 1986).
5
Generalidades de la inscripción
¿Quién es elegible?
Cómo hacer cambios a sus beneficios
durante el año
Recordatorios
6
Generalidades de la inscripción
¿Quién es elegible?
Usted puede elegir la cobertura de seguro médico para usted y sus dependientes elegibles durante el período anual
de Inscripción abierta, y a través de inscripciones especiales como resultado de un suceso de vida calificativo. Los
dependientes elegibles incluyen los siguientes:
Tipo de dependiente elegible
Documentación requerida
Cónyuge
■ Copia del acta de matrimonio, copia de la tarjeta del Seguro Social y fecha de
nacimiento
■ Si se aplica la unión de hecho, favor de proporcionar la documentación que
demuestre que usted y su cónyuge han convivido durante al menos seis
meses (proporcione dos documentos de la lista a continuación).
Los ejemplos incluyen copias de:
• Contrato de arrendamiento o escritura en que se nombra a ambas partes
• Extracto de cuenta corriente conjunta
• Recibos de servicios públicos y/o cuentas de crédito
• Testamento y/o pólizas de seguro de vida
Pareja de hecho
■ Copia de la tarjeta del Seguro Social y fecha de nacimiento
■ Copias de documentación que demuestre que usted y su pareja han
convivido durante al menos seis meses (proporcionar dos documentos de la
lista a continuación).
Los ejemplos incluyen copias de:
• Contrato de arrendamiento o escritura en que se nombra a ambas partes
• Extracto de cuenta corriente conjunta
• Recibos de servicios públicos y/o cuentas de crédito
• Testamento y/o pólizas de seguro de vida
Hijo dependiente:
Hijo casado o soltero, menor de 26 años, que
sea hijo biológico, hijo adoptado legalmente
o hijastro suyo y/o de su cónyuge o pareja de
hecho.
Nieto dependiente:
Nieto casado o soltero, menor de 26 años,
que sea nieto biológico suyo y/o de su
cónyuge o pareja de hecho.
■ Copia de la partida de nacimiento en que usted aparezca como padre o
madre, o
■ Copia del contrato de adopción, o
■ Copia de documentos de custodia del tribunal o tutela, o
■ Copia de la porción de la sentencia de divorcio en que aparezca el
dependiente, o
■ Copia de la orden médica calificada de manutención de los hijos (QMCSO,
por sus siglas en inglés), y
■ Copia de la tarjeta del Seguro Social
Por favor, tenga en cuenta que sus dependientes (cónyuge y/o hijos) no pueden estar cubiertos en un plan si usted no está cubierto(a).
7
Cómo hacer cambios a sus beneficios durante el año
(fuera del período de Inscripción abierta)
El Servicio de Rentas Internas (IRS, por sus siglas en inglés) exige que usted haga elecciones de beneficios durante
el período anual de Inscripción abierta, para que sus beneficios sean vigentes durante el año 2015 del plan. Usted no
puede cambiar sus elecciones de beneficios después de la Inscripción abierta a menos que experimente un suceso de
vida calificativo, como por ejemplo:
■ Matrimonio
■ Divorcio, separación judicial o anulación del matrimonio
■ Nacimiento o adopción de un hijo elegible
■ Cambio en su situación laboral (o en la de su cónyuge) que afecte la elegibilidad para beneficios (por ejemplo: cambio de empleo
de tiempo completo a tiempo parcial)
■ Un cambio en la elegibilidad de sus hijos para beneficios
■ Una orden médica calificada de manutención de los hijos
Usted debe informar su suceso de vida calificativo al Centro de Servicios de Beneficios dentro de los 30 días siguientes
a dicho suceso, con la documentación requerida para apoyar su reclamación. Si usted no informa sobre su suceso de
vida calificativo dentro del plazo requerido, deberá esperar hasta la siguiente Inscripción abierta anual para cambiar sus
elecciones de beneficios.
Si su dependiente no cumple con las normas de elegibilidad actuales durante el periodo especificado, o si usted no
proporciona la documentación exigida, sus dependientes no se agregarán a su plan de beneficios.
Recordatorios
Para inscribirse en un plan de beneficios o cambiar su plan actual, por favor, recuerde:
1.Nuevos empleados: Tienen 30 días desde su fecha de contratación para inscribirse en un plan de beneficios; de no
inscribirse en ese plazo, deberán esperar hasta la Inscripción abierta o hasta tener un suceso de vida calificativo.
2. La Inscripción abierta para el año 2015 comienza el 29 de septiembre de 2014 y finaliza el 31 de octubre de 2014.
3. Usted debe informar su suceso de vida calificativo dentro de los 30 días siguientes a dicho suceso para cambiar
su plan de beneficios.
8
WellPoints
WellPoints
Cómo ganar puntos WellPoints
Verificación de examen físico anual
Formulario de objetivos del examen biométrico
9
Programa de incentivos de bienestar para empleados
WellPoints es el programa de incentivos de bienestar para los empleados de la Ciudad que están inscritos en un plan de
seguro médico patrocinado por la Ciudad. Al participar en WellPoints, usted ayudará a reducir su prima de plan de seguro
médico en 2016 y ganará dinero extra hacia su cuenta de reembolso de gastos médicos (HRA, por sus siglas en inglés).
Para ganar una prima médica reducida para 2016, usted debe ganar un mínimo de 250 puntos de
bienestar.
Para participar, usted debe estar inscrito(a) en un plan de seguro médico patrocinado por la Ciudad.
Los empleados activos pueden ganar WellPoints para los beneficios de
2016 a partir del 1 de octubre de 2014, hasta el 31 de agosto de 2015.
Favor de usar la guía del programa en la siguiente página para determinar cómo ganar puntos de bienestar.
Para más información: Ciudad de Dallas
Departamento de Recursos Humanos
Centro de Servicios de Beneficios
1500 Marilla Street, Room 1D-South
Dallas, Texas 75201
Teléfono: (855) 656-9114
Correo electrónicol: [email protected]
Web: www.cityofdallasbenefits.org
Divulgación del programa de bienestar
Si es excesivamente difícil para usted alcanzar los estándares para una recompensa bajo el programa de bienestar debido
a una afección médica, o si no es médicamente aconsejable tratar de alcanzar los estándares para la recompensa bajo este
programa, llame al Centro de Servicios de Beneficios, al (855) 656-9114, y trabajaremos con usted para desarrollar otra
manera de calificar para la recompensa.
10
WellPoints
Cómo ganar WellPoints
Período de WellPoints: 1 de octubre de 2014 - 31 de agosto de 2015
Meta: 250 puntos
Para participar en WellPoints, usted debe completar la categoría de Compromiso, que vale 150 puntos. Gane los puntos
restantes participando en algunas de las actividades enumeradas bajo las opciones 1 a 3.
COMPROMISO (EXIGIDO)
Para participar en WellPoints, usted debe completar las dos actividades siguientes de compromiso:
■ Examen físico anual* (100 puntos)
• Incluye índice de masa corporal, presión arterial, colesterol LDL en ayunas y glucosa en ayunas
■ Evaluación de salud en línea MyUHC* (50 puntos)
*EXIGIDO
OPCIÓN 1
Objetivo biométrico
■ Objetivos del examen biométrico (Máx: 100 puntos)
• Gane puntos para alcanzar objetivos biométricos
• Objetivos: Índice de masa corporal (menos de 30); presión arterial (sistólica:
menos de 140; diastólica: menos de 90); colesterol LDL en ayunas (menos
de 130); y glucosa en ayunas (menos de 100)
0-1 objetivos = 0 puntos
2 objetivos = 50 puntos
3 objetivos = 75 puntos
4 objetivos = 100 puntos
OPCIÓN 2
Actúe (Máx: 100 puntos)
■ Cada programa vale 100 puntos
■ Dos opciones: Gestión de enfermedades y prevención de la diabetes de YMCA
• Programa de gestión de enfermedades
u Cuatro opciones de programas: asma, diabetes, enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca
u Los participantes elegibles recibirán una llamada de apoyo de una enfermera de UnitedHealthcare
• Programa de prevención de diabetes de YMCA
Cambio de comportamiento (Máx: 50 puntos)
■ Cada programa vale 25 puntos
■ Las actividades incluyen: Programa de ejercicios Boot Camp, programa de pérdida de peso, actividades para
mantenerse en forma patrocinadas por WellAware, participación en un gimnasio y carreras comunitarias
Actividades de bonificación (Máx: 50 puntos)
■ Cada actividad educativa vale 10 puntos, y las actividades físicas valen 20 puntos
■ Valor de cada actividad:
• Seminario de aprendizaje - 10 puntos
• Actividad física de más de 1 milla - 20 puntos
■ Las actividades incluyen: Actividades patrocinadas por departamentos de la ciudad de Dallas (por ejemplo:
caminatas, ferias de salud, actividades para mantenerse en forma, etc.)
OPCIÓN 3
Usted también puede participar en las siguientes alternativas razonables:
Entrenamiento en línea (Máx: 50 puntos)
■ Cada programa vale 25 puntos
■ Participe hasta en dos programas
■ Vaya a www.myuhc.com para información del programa de entrenamiento en línea
Educación (Máx: 50 puntos)
■ Cada programa vale 10 puntos
■ Participe hasta en cinco programas
■ Las actividades incluyen feria de salud WellAware salud, seminarios de salud y aprendizaje organizados o
patrocinados por WellAware
11
Programa de incentivos de bienestar para empleados
Verificación de examen físico anual
Verificación de objetivos del examen biométrico
Instrucciones para los médicos y empleados
Este formulario es para ser utilizado por los empleados elegibles de la ciudad de Dallas (de tiempo completo o a tiempo
parcial) que deseen presentar sus resultados del examen físico anual o del examen de objetivos biométricos al Centro
de Servicios de Beneficios, como parte de su participación en el Programa de incentivos de bienestar WellPoints para
empleados.
Para el examen de objetivos biométricos, deben recolectarse las siguientes medidas y se deben informar a través de un médico:
■ Presión arterial
■ Índice de masa corporal (BMI, por sus siglas en inglés)
■ Colesterol LDL en ayunas
■ Glucosa en ayunas (azúcar en la sangre)
El empleado debe presentar los resultados al Centro de Servicios de Beneficios a más tardar el 31 de agosto de 2015.
Instrucciones para el médico:
Complete la Sección 2 del formulario (si corresponde).
Complete la Sección 3 del formulario y devuélvala al paciente (empleado) para que lo entregue
Instrucciones para el empleado:
Complete la Sección 1 del formulario —incluyendo firma— y presente el formulario a su médico en su cita. Pídale al médico
que suministre la información requerida. Usted debe enviar el formulario lleno directamente al Centro de Servicios de
Beneficios por correo, entregarlo en persona o por fax seguro.
Centro de Servicios de Beneficios
Ciudad de Dallas
1500 Marilla Street, Room 1DS
Dallas, TX 75201
Teléfono: (855) 656-9114
Fax seguro: (214) 659-7098
Horario: 8:15 a. m. a 5:15 p. m. (lunes a viernes)
Recordatorios para los empleados
■ El Centro de Servicios de Beneficios ha proporcionado múltiples opciones de entrega de los resultados.
■ Favor de enviar los resultados por correo o fax o entregarlos en persona en la dirección proporcionada.
■ Presente todos los resultados antes del 31 de agosto de 2015.
WellAware
Your Health Matters
Programa de Bienestar para Empleados de la Ciudad de Dallas
12
WellPoints
Programa de incentivos de bienestar para empleados
Verificación de examen físico anual
Verificación de objetivos del examen biométrico
SECCIÓN 1: INSTRUCCIONES PARA EL MÉDICO
Estimado médico:
La ciudad de Dallas ha iniciado un nuevo programa de incentivos de bienestar, llamado WellPoints. Como participante
de WellPoints, un empleado puede recibir incentivos por mantener un estilo de vida saludable. Uno de los requisitos
necesarios para participar en WellPoints es la realización de un examen físico anual.
Los empleados ganan puntos de bienestar por alcanzar los siguientes objetivos biométricos:
Valores de los objetivos del examen
biométrico Medidas clave y objetivos
Índice de Masa
Corporal (IMC)
Menos de 30
Presión arterial
Sistólica: Menos de 140
Diastólica: Menos de 90
Colesterol LDL
en ayunas
Menos de 130
Glucosa en ayunas
(Azúcar en la sangre)
Menos de 100
Médico: Por favor, complete la Sección 2. El empleado debe entregar
el formulario lleno al Centro de Servicios de Beneficios de la ciudad de
Dallas, después de que usted lo complete.
Nota: Si usted cree que el objetivo establecido está contraindicado
para la salud de su paciente, el (la) paciente puede lograr los puntos de
bienestar deseados participando en otros programas, como seminarios
de aprendizaje, ferias de salud y programas de entrenamiento en línea.
SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DE LA PACIENTE (Paciente: Complete esta sección. Escriba en letra de imprenta.)
Primer nombre: Apellido: N.o de identificación del (de la) empleado(a): Ciudad: Estado: N.o de teléfono: (
Sexo:
)
Hombre
Zip: -
Mujer
Fecha de nacimiento: /
/
Edad: Firma: Fecha: / /
PACIENTE: Este formulario debe entregarse a más tardar el 31 de agosto de 2015.
SECCIÓN 3: OBJETIVOS BIOMÉTRICOS DEL (DE LA) PACIENTE SOLAMENTE
Médico: Firme en la línea ubicada al lado del número de objetivos biométricos que el (la) empleado(a) logró.
Utilice los parámetros de objetivos biométricos enumerados en la Sección 1.
■ 0-1 objetivos logrados ■ 2 objetivos logrados
■ 3 objetivos logrados
■ 4 objetivos logrados
Fecha del examen:
Teléfono: (
/
)
/
-
SECCIÓN 4: VERIFICACIÓN DE EXAMEN FÍSICO ANUAL SOLAMENTE
Médico: Su firma a continuación confirma que el (la) empleado(a) se ha practicado un examen físico anual.
Firma del médico: Fecha:
/
/ 13
Beneficios básicos
Plan médico EPO 70/30/$3,000
Plan médico EPO 75/25 HRA
Plan dental
Plan para el cuidado de la vista
Cuenta de gastos flexible (FSA)
Clínica en el sitio de trabajo y
Programa de descuentos
Seguro de vida
14
Planes 401(k)/457(b)
Beneficios básicos
Resumen de los beneficios
Beneficio (proveedor)
Financiación
Seguro médico (UHC)
Medicamentos recetados
CVS/Caremark
Seguro dental
(UHC)
Aportaciones de la Ciudad y
del empleado
Opciones
Dos opciones:
• EPO 70/30/$3,000
• EPO 75/25/HRA
Tres opciones:
Pagado 100% por el empleado
• HMO
• PPO (Indemnity)
• EPO
Dos opciones:
Cuidado de la vista
(UHC)
Pagado 100% por el empleado
• Plan estándar
• Plan “Buy-up”
Exámenes: Copago de $10
Materiales: Copago de $25
FSA (UHC)
Cuenta FSA para gastos médicos
del empleado
Cuenta FSA para cuidado
de dependientes
Seguro de vida
Máximo de $2,500
Pagado 100% por el empleado
Máximo de $5,000
$50,000 por empleado a tiempo completo
Seguro de vida básico
Pagado 100% por la Ciudad
Seguro de vida complementario
Pagado 100% por el empleado
Seguro de vida para dependientes
Pagado 100% por el empleado
Hasta tres veces el salario anual (máximo de
$500,000)
Dos opciones de seguro de vida para
dependientes:
• Opción 1:$15,000 para cónyuge;
$5,000 por hijo
• Option 2: $25,000 para cónyuge;
Muerte accidental y
desmembramiento (AD&D)
Pagado 100% por el empleado
$10,000 por hijo
$25,000-$250,000
15
Plan médico EPO 70/30/$3,000
y
Plan médico EPO 75/25 HRA
16
Beneficios básicos
Plan EPO 70/30/$3,000
Plan médico (sólo beneficios dentro de la red)
Deducible total
$3,000 (individual); $9,000 (con dependientes)
Asignación de la HRA (aportación de la Ciudad)
N/A
Coseguro (después del deducible)
El miembro paga 30%; el Plan paga 70%
Servicios preventivos
El Plan paga el 100%
Servicios para pacientes ambulatorios
El Plan paga el 70% después del deducible
Servicios para pacientes hospitalizados
El Plan paga el 70% después del deducible
Servicios en sala de emergencias del hospital
Copago de $100, más el Plan paga el 70% después
del deducible
Servicios de especialista y servicios de atención de
urgencias
El Plan paga el 70% después del deducible
Máximo de desembolso personal
(combinado con farmacia)
$6,350 (individual); $12,700 (con dependientes)
Cobertura de medicamentos recetados
(CVS Caremark)
Vea la página 20 para detalles del programa
Deducible para medicamentos recetados
$750 (Individual)
Tarifas quincenales
Empleados de tiempo
completo
Incentivo WellPoint ganado
Incentivo WellPoint NO ganado
No fumador
Fumador
No fumador
Fumador
Empleado solamente
$22.00
$32.00
$32.00
$42.00
Empleado + cónyuge
$188.00
$198.00
$198.00
$208.00
Empleado + hijo(s)
$59.50
$69.50
$69.50
$79.50
Empleado + familia
$242.00
$252.00
$252.00
$262.00
Empleado permanente
de medio tiempo
Incentivo WellPoint ganado
Incentivo WellPoint NO ganado
No fumador
Fumador
No fumador
Fumador
Empleado solamente
$53.50
$63.50
$63.50
$73.50
Empleado + cónyuge
$180.00
$190.00
$190.00
$200.00
Empleado + hijo(s)
$110.50
$120.50
$120.50
$130.50
Empleado + familia
$252.50
$262.50
$262.50
$272.50
17
Plan EPO 75/25 HRA
Plan médico (sólo beneficios dentro de la red)
Incentivo WellPoint ganado
Incentivo WellPoint NO ganado
Deducible total
$2,500 (individual)
$5,000 (con dependientes)
$2,500 (individual)
$5,000 (con dependientes)
Asignación a la HRA ($$ de la Ciudad)
$1,000 (individual)
$2,000 (con dependientes)
$700 (individual)
$1,700 (con dependientes)
Deducible (Su $$ después del $$ de la
Ciudad)
$1,500 (individual)
$3,000 (con dependientes)
$1,800 (individual)
$3,300 (con dependientes)
Transferencia máxima de saldo
$6,000
$6,000
Coseguro (después del deducible)
El miembro paga el 25%; el Plan paga el 75%
Servicios preventivos
El Plan paga el 100% (dentro de la red solamente) No reduce la HRA
(Consulte Descripción resumida del
plan para inyecciones)
Servicios para pacientes ambulatorios
El Plan paga el 75% después del deducible
Servicios para pacientes
hospitalizados
El Plan paga el 75% después del deducible
Servicios en sala de emergencias
del hospital (Consulte Descripción
resumida del plan para servicios de
ambulancia)
El Plan paga el 75% después del deducible
Servicios de especialista y servicios
de atención de urgencias
El Plan paga el 75% después del deducible
Máximo de desembolso personal
$6,350 (individual); $12,700 (con dependientes)
Cobertura de medicamentos
recetados (CVS Caremark)
Vea la página 20 para detalles del programa
Deducible para medicamentos
recetados
Igual al deducible de arriba
Tarifas quincenales
Empleados de tiempo
completo
Incentivo WellPoint NO ganado
No fumador
Fumador
No fumador
Fumador
Empleado solamente
$37.50
$47.50
$47.50
$57.50
Empleado + cónyuge
$234.00
$244.00
$244.00
$254.00
Empleado + hijo(s)
$110.50
$120.50
$120.50
$130.50
Empleado + familia
$296.50
$306.50
$306.50
$316.50
Empleado permanente
de medio tiempo
18
Incentivo WellPoint ganado
Incentivo WellPoint ganado
Incentivo WellPoint NO ganado
No fumador
Fumador
No fumador
Fumador
Empleado solamente
$113.00
$123.00
$123.00
$133.00
Empleado + cónyuge
$316.00
$326.00
$326.00
$336.00
Empleado + hijo(s)
$223.00
$233.00
$233.00
$243.00
Empleado + familia
$408.50
$418.50
$418.50
$428.50
Beneficios básicos
Fondos de la HRA prorrateados (en base al mes de inscripción)
Si se inscribe como nuevo contratado o experimenta un suceso de vida calificativo (QLE, por sus siglas en inglés) después del 31 de
enero, los fondos asignados al saldo de su cuenta se reducirán de acuerdo con la siguiente tabla.
Mes
Empleado
solamente
Empleado y
dependientes
Mes
Empleado
solamente
Empleado y
dependientes
Enero
$700.00
$1,700.00
Julio
$350.02
$849.98
Febrero
$641.67
$1,558.33
Agosto
$291.69
$708.31
Marzo
$583.34
$1,416.66
Septiembre
$233.36
$566.64
Abril
$525.01
$1,274.99
Octubre
$175.03
$424.97
Mayo
$466.68
$1,133.32
Noviembre
$116.70
$283.30
Junio
$408.35
$991.65
Diciembre
$58.37
$141.63
19
Programa de medicamentos recetados
Plan 70/30
Plan HRA
Medicamentos genéricos
Pregúntele a su médico o a otro profesional que receta
si hay un medicamento genérico disponible, puesto que
estos generalmente cuestan menos.
10% ($10 mínimo)
10%
25% ($25 mínimo)
25%
Medicamentos de marca preferida
Si un medicamento genérico no está disponible o no es
apropiado, pídale a su médico o proveedor de atención
médica que le recete un medicamento de la lista de
medicamentos preferidos de su plan.
Medicamentos de marca no preferida (incluyen el formulario de medicamentos especializados)
Usted pagará más por medicamentos que no están en la
lista de medicamentos preferidos de su plan.
40% ($40 mínimo)
40%
Límite de reposiciones
Ninguno
Ninguno
Deducible anual
$750 Individual DED. DE RECETAS
SOLAMENTE
$2,500 para una persona
$5,000 para una familia
Máximo de desembolso personal
$6,350 para una persona/ $12,700 para una familia (combinado el máximo médico)
Red de farmacias minoristas CVS
Caremark
La red de farmacias minoristas CVS Caremark consta de más de 67,000 farmacias participantes
a nivel nacional, incluyendo farmacias independientes, cadenas de farmacias y 7,400 locales de
CVS Pharmacy. Para localizar una farmacia minorista participante de la red CVS Caremark en su
área, simplemente haga clic en “Encontrar una farmacia”, en www.caremark.com, o llame gratis
a un representante de Servicio al cliente, al (855) 465-0023.
Farmacia de servicio por correo CVS
Caremark o Farmacia minorista-90 CVS
Caremark Para medicamentos a largo plazo (Hasta un
Usted tiene la conveniencia de obtener sus medicamentos a largo plazo en una de nuestras
51,000 farmacias minoristas-90 por su copago de servicio de correo. O, simplemente, envíe
correo su receta original y el formulario de pedido de servicio por correo de CVS Caremark. Los
medicamentos se le enviarán directamente a su hogar, oficina u otro lugar de su elección.
Servicios Web
Regístrese en www.caremark.com para tener acceso a herramientas que pueden ayudarle a
ahorrar dinero y gestionar su beneficio de medicamentos recetados. Para registrarse, tenga lista
su tarjeta para medicamentos recetados.
Servicio al cliente
Visite www.caremark.com o llame al (855) 465-0023
Para medicamentos a corto plazo
(Hasta un suministro de 31 días)
suministro de 90 días)
Copago o coseguro es la suma que un participante del plan está obligado a pagar por una receta de acuerdo con un Plan, que puede ser un deducible.
Este seguro le ofrece opciones y ahorros cuando tiene que adquirir medicamentos recetados a largo plazo. Ahora tiene dos maneras de ahorrar.
Además, puede adquirir fácilmente sus recetas y administrar sus medicamentos en cualquier momento, visitando www.caremark.com.
Farmacia de servicio por correo CVS Caremark
Farmacia minorista-90 CVS Caremark
• Disfrute de una conveniente entrega a domicilio
• Busque su medicamento en el momento más conveniente
• Reciba sus medicamentos en un paquete privado, inviolable y
(cuando sea necesario) con temperatura controlada
• Disfrute de la disponibilidad de la receta en el mismo día
• Hable con su farmacéutico por teléfono
• Hable con su farmacéutico cara a cara
Siga los siguientes pasos para empezar a disfrutar todos los beneficios de su plan de medicamentos recetados.
Si quiere...
Entonces...
Continuar con el servicio de
pedidos por correo
No tiene que hacer nada.
Recogerlos en una farmacia
en CVS Pharmacy
Por favor, háganoslo saber. Puede hacerlo rápida y fácilmente. Elija la opción que funcione mejor
para usted.
Seguiremos enviándole sus medicamentos al lugar que ha elegido.
• Visite su farmacia minorista-90 local y hable con el farmacéutico
• Llámenos gratis usando los números que aparecen en el dorso de su tarjeta de medicamentos
recetados y nosotros nos encargaremos del resto
Inscribirse por primera vez
en el servicio de pedidos por
correo
Puede hacerlo fácilmente en línea o por teléfono.
• Regístrese o inicie sesión en www.caremark.com, seleccione “Iniciar una nueva receta”, luego haga
clic en “FastStart®”
• Llame gratis a FastStart, al (800)-875-0867. Nos encargaremos del resto
20
Su privacidad es importante para nosotros. Nuestros empleados están capacitados para manejar adecuadamente su información médica confidencial.
Plan dental
y
Plan de cuidado de la vista
21
Plan dental
UnitedHealthcare es nuestro proveedor de plan dental para el año 2015. Sus opciones incluyen:
• Plan dental PPO, el cual le permite seleccionar el proveedor de su preferencia
• Plan dental HMO, que proporciona beneficios dentro de la red solamente y tiene un programa de copagos
• Plan dental EPO, que le permite seleccionar el proveedor de su elección y tiene un programa de copagos
UHC PPO
Características del plan
En la red
Fuera de la red
UHC HMO
UHC EPO
En la red solamente
En la red y
fuera de la red
Deducible del año calendario
Individual
$50
$0
$50
Familiar
$150
$0
$150
Máximo
Año calendario
Período de espera
$1,000 por persona
Período de espera de 12 meses
para Servicios mayores
$0
$1,250/servicios dentales
$1,500/servicios de ortodoncia
No hay período de espera para Período de espera de 12 meses
los servicios mayores
para servicios de ortodoncia
No hay período de espera para
los servicios mayores
Consultas y exámenes
Consulta
Usted
Examen oral
paga el 0%
Rayos X
Usted paga
cualquier cargo
superior a la
suma permitida*
Consulta: $5
Los copagos varían por
servicio, según el Programa de
cargos del paciente*
Examen oral: $0
Rayos X: $0
Servicios básicos
Empastes
Servicios generales
Mantenedores de espacio
Usted
paga el 20%
Usted paga el
20% y cualquier
cargo superior
a la suma
permitida*
Los copagos varían por
servicio, según el Programa de
cargos del paciente*
Los copagos varían por
servicio, según el Programa de
cargos del paciente*
Usted paga el
50% y cualquier
cargo superior
a la suma
permitida*
Los copagos varían por
servicio, según el Programa de
cargos del paciente*
Los copagos varían por
servicio, según el Programa de
cargos del paciente*
Servicios mayores
Usted
Coronas
Prótesis/Puentes
paga el 50%
Servicios de ortodoncia
No está
cubierta
Ortodoncia
No está
cubierta
Los copagos varían por
Los copagos varían por
servicio, según el Programa de servicio, según el Programa de
cargos del paciente*
cargos del paciente*
Ortodoncia para adultos y niños Hijos solamente (hasta 19 años
de edad)
No hay período de espera
* El porcentaje del beneficio aplica a la lista de cargos máximos permitidos. Los cargos máximos permitidos son limitaciones sobre los cargos
facturados en el área geográfica en la cual se generó el gasto.
Tarifas quincenales
Nivel de cobertura
22
Plan dental PPO
Plan dental HMO
Plan dental EPO
Empleado solamente
$12.07
$3.88
$9.01
Empleado + cónyuge
$24.14
$7.15
$16.58
Empleado + hijo(s)
$24.62
$7.18
$16.66
Empleado + familia
$36.70
$10.10
$23.43
Beneficios básicos
Plan para el cuidado de la vista
La ciudad de Dallas ofrece 2 planes para el cuidado de la vista para 2015, el Plan estándar y el Plan “Buy Up”. Ambos planes incluyen
un examen completo y materiales, monturas y lentes (incluyendo lentes de contacto). El Plan “Buy-up” incluye las siguientes opciones
adicionales de lentes: lentes de policarbonato y revestimiento antirreflectante estándar. Los lentes de policarbonato son lentes resistentes
al impacto, que se utilizan a menudo en gafas para niños. El revestimiento antirreflectante estándar ayuda a reducir el deslumbramiento.
El Plan “Buy up” también incluye un beneficio de cirugía láser fuera de la red.
Plan estándar
Proveedor
de la red UHC
Beneficio/Servicio
Reembolso
fuera de la red1
Proveedor dentro
de la red UHC
Reembolso
fuera de la red1
Examen completo
(Cada 12 meses)
Copago de $10
Hasta $40.00
Copago de $10
Hasta $40.00
Materiales
Copago de $25
Ver beneficio para
lentes de gafas y
monturas abajo
Copago de $25
Ver beneficio para
lentes de gafas y
monturas abajo
Copago de $25
Monofocales hasta
$40.00
Bifocales hasta
$60.00
Trifocales hasta
$80.00
Lenticulares hasta
$80.00
Copago de $25
Monofocales hasta
$40.00
Bifocales hasta
$60.00
Trifocales hasta
$80.00
Lenticulares hasta
$80.00
Lentes de gafas*
(Cada 12 meses)
Plan estándar:
•Revestimiento estándar
antirrasguños
Plan “Buy-up”:
•Revestimiento estándar
antirrasguños
• Lentes de policarbonato
• Revestimiento antirreflectante
estándar
Monturas
(cada 24 meses)
Asignación de $130.00
para monturas al por
menor
Lentes de contacto**
(cada 12 meses)
• Ajuste y evaluación
• Lentes de contacto
• Dos visitas de seguimiento
(después de copago de $25).
Selección cubierta
totalmente o
asignación de $105.00
Electivos hasta
$105.00
Necesarios hasta
$210.00
Selección cubierta
totalmente o
asignación de $105.00
Electivos hasta
$105.00
Necesarios hasta
$210.00
N/A
N/A
N/A
Máximo reembolso
de por vida de $500
Laser Vision***
1
Plan “Buy-up”
Hasta $45.00
Asignación de $130.00
para monturas al por
menor
Hasta $45.00
Reembolso fuera de la red: Los recibos del servicio y los materiales adquiridos en diferentes fechas deben presentarse juntos al mismo tiempo para
recibir el reembolso. El recibo debe enviarse dentro de los 12 meses siguiente a la fecha de servicio, a la siguiente dirección: UHC Vision, ATTN:
Claims Dept., P.O. Box 30978, Salt Lake City, UT 84130.
* Beneficios disponibles cada 12 a 24 meses (dependiendo de la frecuencia del beneficio), con base en la última fecha de servicio.
** Su asignación de $105 para lentes de contacto se aplica a los cargos de ajuste y evaluación y a la compra de los lentes de contacto. Por ejemplo:
si el cargo de ajuste y evaluación es de $30, usted tendrá 75 dólares para la compra de lentes de contacto. El subsidio puede dividirse en algunas
ópticas de cadena entre el médico que realiza el examen y la óptica. Si elige lentes de contacto desechables, puede recibir hasta cuatro cajas de
lentes de contacto desechables (dependiendo de su fórmula). Este beneficio está cubierto en lugar de gafas cuando se obtiene de un proveedor de
la red. Los lentes de contacto tóricos, gas permeables y bifocales son ejemplos que están fuera de nuestra selección completamente cubierta.
***UHC se ha asociado con Laser Vision Network of America (LVNA) para proporcionarles a los miembros acceso a proveedores de corrección visual
con láser que ofrecen descuentos, a través de UHClasik.com o llamando al (888) 563-4497.
Tarifas quincenales del plan de cuidado de la vista
Nivel de cobertura
Plan estándar
Plan “Buy up”
Empleado solamente
$4.79
$5.76
Empleado + cónyuge
$8.75
$10.52
Empleado + hijo(s)
$9.19
$11.04
Empleado + familia
$14.14
$17.01
23
Cuenta de gastos flexibles (FSA)
24
Beneficios básicos
Cuenta de gastos flexibles (FSA)
¿Qué es una cuenta de gastos flexibles?
Una cuenta de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) es una cuenta libre de impuestos que le permite a usted pagar por gastos
elegibles de asistencia médica que no están cubiertos, o que están parcialmente cubiertos, por sus planes de seguro médico, dental y de
cuidado de la vista; o pagar por gastos de cuidado de niños o dependientes. Usted ahorra dinero para pagar por sus gastos de asistencia
médica de desembolso personal, incluyendo gastos de medicamentos recetados, gastos médicos, dentales, del cuidado de la vista y de
audición, o gastos de cuidado de sus niños o dependientes, incluyendo guarderías y gastos de cuidado antes y después de la escuela.
¿Cómo funciona?
■ Usted decide cuánto quiere descontar de su sueldo antes de que se calculen los impuestos federales, estatales o de Medicare.
■ Usted se reembolsa a sí mismo desde la cuenta, a medida que paga por gastos elegibles de asistencia médica o de cuidado a
dependientes.
Ahorra dinero mediante la reducción de sus ingresos gravables. Es así de simple. Los empleados de la ciudad de Dallas tienen dos
opciones de cuenta de gastos flexibles (FSA): la FSA de gastos de asistencia médica del empleado y FSA para cuidado de
dependientes.
Cuenta FSA de gastos de asistencia médica del empleado
¿Qué puede pagar con una cuenta FSA de gastos de asistencia médica del empleado?
Puede encontrar una lista de gastos elegibles en www.myuhc.com® o consultar la información de su plan de beneficios.
Los siguientes son algunos ejemplos de gastos:
• Su porción de gastos del plan de seguro médico, tales como deducibles y copagos (las primas de seguros no cuentan)
• Lentes de contacto y gafas
• Trabajo dental, ortodoncia y dentaduras postizas
Ya no puede utilizar su FSA de gastos de asistencia médica del empleado para pagar por medicamentos de venta libre ni
para medicamentos sin receta médica. Este cambio fue parte de la Ley de Cuidado de Salud Asequible aprobada en 2010.
La máxima aportación anual a su FSA de gastos de asistencia médica del empleado es de $2,500.
Cuenta FSA para cuidado de dependientes
Usted puede utilizar su cuenta FSA para cuidado de dependientes para pagar por:
• Servicios de guardería para niños menores de 13 años de edad
• Cuidado para otros dependientes elegibles que sean incapaces de cuidar de sí mismos
La cuenta FSA para cuidado de dependientes es para guarderías de dependientes solamente. No debe
confundirse con gastos de asistencia médica de los dependientes, que deben ser considerados en el cálculo de sus
aportaciones a su FSA de gastos de asistencia médica del empleado.
La máxima aportación anual a su FSA para cuidado de dependientes es de $5,000.
Cómo gastar sus dólares de la FSA
Tiene más tiempo para gastar sus dólares de la FSA.
El gobierno federal permite un “período de gracia” para darle a usted más tiempo de utilizar sus dólares de la cuenta FSA.
Este período de gracia reduce cualquier preocupación si tiene un saldo de dólares FSA al finalizar el año del plan.
¿Qué tan largo es el período de gracia?
Dos meses y medio después de que termina el año calendario de su plan. Usted tiene hasta el 15 de marzo de 2016 para
utilizar sus dólares de la FSA de 2015 en gastos elegibles. Todas las reclamaciones deben ser presentadas a más
tardar el 31 de marzo de 2016.
¿Qué pasa con la regla “úselo o piérdalo”?
Esta regla todavía aplica. Sin embargo, tener un período de gracia le permite utilizar los fondos restantes hasta el 16 de
marzo de 2016.
Todas las reclamaciones deben ser presentadas a más tardar el 31 de marzo de 2016.
25
Cómo tener acceso a su fondo FSA
Hay varias formas de tener acceso a sus fondos FSA que pueden ahorrarle tiempo y papel; también pueden
reducir el tiempo de espera para recibir los reembolsos.
1. Cuando United Healthcare procesa su reclamación (médica, dental o de cuidado de la vista) o cuando CVS Caremark
tramita su reclamación de farmacia, la responsabilidad del paciente sobre la reclamación se transferirá a la cuenta FSA.
Mientras haya fondos disponibles, usted recibirá un reembolso de su cuenta FSA. Por favor tenga en cuenta que si
usted también está inscrito en el plan médico HRA, la reclamación médica se transferirá a su cuenta HRA primero y
luego a su cuenta FSA, después de que se hayan utilizado sus fondos HRA.
2. Su FSA también vendrá con una práctica cuenta MasterCard® para clientes, que le permite pagar por gastos elegibles
en cualquier lugar que acepte MasterCard®.
3. Para todos los demás gastos elegibles, usted tendrá que presentar reclamaciones para reembolsos. Sin embargo,
puede inscribirse en depósito directo, usando la “Configuración de la cuenta” (Account Settings), en www.myuhc.com.
Esto permite que los reembolsos de su FSA sean depositados automáticamente en su cuenta de ahorros o cuenta
corriente.
26
Clínica en el sitio de trabajo
y Programa de descuentos
27
Clínica en el sitio de trabajo Concentra
Concentra TotalCare Health and Wellness Center es la clínica médica en el sitio de trabajo, ubicada en el Ayuntamiento de
Dallas. El centro ofrece una selección de servicios preventivos y de diagnóstico, sin costo alguno para los empleados y sus
dependientes (de 5 años de edad y mayores) que estén cubiertos por el plan de seguro médico de la Ciudad. Los empleados que
no están inscritos en planes de seguro médico de la ciudad de Dallas también pueden recibir tratamiento por un costo nominal.
Servicios en la clínica en el sitio de trabajo para empleados inscritos en los planes
médicos de la ciudad de Dallas
Descripción de la visita
Servicios de cuidados preventivos
• Servicios prestados en la clínica en el sitio
de trabajo
Plan EPO 75/25 HRA
Plan EPO 70/30/$3,000
• Sin costo alguno para los empleados
o dependientes
• Sin costo alguno para los empleados
o dependientes
• Pagados al 100%
• Pagados al 100%
• Sin costo alguno para los empleados
o dependientes
• Sin costo alguno para los empleados
o dependientes
• Los servicios están sujetos al 25%
de coseguro, después de cumplir el
deducible de $2,500; el fondo HRA
se utilizará si aún está disponible
• Los servicios están sujetos al 30%
de coseguro, después de cumplir el
deducible de $3,000
• Los exámenes de laboratorio que se envían
a LabCorp serán procesados según sus
beneficios del plan de seguro médico
Cuidados en caso de lesión
o enfermedad: Servicios de
diagnóstico
• Servicios prestados en la clínica en el sitio
de trabajo
• Los exámenes de laboratorio que se envían
a LabCorp serán procesados según sus
beneficios del plan de seguro médico
Concentra TotalCare Health and Wellness Center
1500 Marilla Street
Room 1CS
Dallas, TX 75201
Horario: 7:30 a.m. - 5:30 p.m. (L-V)
Teléfono:(972) 458-8111
Fax:
(972) 458-7776
Programa de descuento Concentra para empleados de la ciudad de Dallas
El Programa de descuento Concentra para empleados de la ciudad de Dallas permite que empleados municipales y jubilados menores de
65 años, cubiertos por el seguro médico de la Ciudad, visiten cualquier centro de cuidados urgentes Concentra en el área metropolitana
de Dallas y reciban un excelente servicio médico a un precio inigualable. Los empleados municipales y los jubilados cubiertos por el plan
de auto-seguro médico de la Ciudad pueden seguir usando el Concentra TotalCare Health and Wellness Center en el Ayuntamiento y no
pagan nada por la mayoría de los servicios, que incluyen el tratamiento de lesiones y enfermedades comunes, tales como esguinces,
cortaduras, gripe e infecciones respiratorias. Los empleados no cubiertos por el seguro médico de la Ciudad continuarán pagando un
copago de sólo $25 para los mismos servicios en el centro médico del Ayuntamiento.
Si usted es
Concentra
(Ayuntamiento de Dallas)
Concentra
(DFW Metroplex)
Empleado activo cubierto por plan de seguro médico de
la Ciudad
Costo : $01
Costo : $251*/$351**
Empleado activo NO cubierto por plan de seguro
médico de la Ciudad
Costo : $251
No es elegible para el descuento
Jubilado menor de 65 años cubierto por plan de seguro
médico de la Ciudad
Costo : $01
Costo : $251*/$351**
Jubilado menor de 65 años NO cubierto por plan de
seguro médico de la Ciudad
No es elegible para el descuento
No es elegible para el descuento
Jubilado elegible para Medicare
No es elegible para el descuento
No es elegible para el descuento
1
Usted puede incurrir en cargos adicionales por servicios tales como exámenes de laboratorio y rayos X durante su visita a la clínica.
* Copago para los afiliados al plan 75/25 HRA
** Copago para los afiliados al plan 70/30/$3,000
28
Beneficios básicos
Programa de descuentos para empleados de Concentra/
Ciudad de Dallas
Elija entre varias ubicaciones a lo largo del área metropolitana de Dallas-Forth Worth
Addison
Arlington North
Arlington South
Burleson
Carrollton
Fort Worth Forest Park
Fort Worth Fossil Creek
Frisco
Garland
Irving/Las Colinas
Lewisville
Mesquite
Plano
Redbird
Stemmons
Upper Greenville
15810 Midway Rd.
Addison, TX 75001
Horario:8 a.m. - 8 p.m. (L-V)
8 a.m. - 5 p.m. (Sáb.)
Teléfono:(972) 458-8111
Fax:
(972) 458-7776
1345 Valwood Pkwy., Suite 306
Carrollton, TX 75006
Horario: 8 a.m. - 5 p.m. (L-V))
Teléfono:(972) 484-6435
Fax:
(972) 484-6785
1621 S. Jupiter Rd. Suite 101
Garland, TX 75042
Horario:8 a.m. - 5 p.m. (L-V)
Teléfono:(214) 340-7555
Fax:
(214) 340-3980
1300 N. Central Expy
Plano, TX 75074
Horario: 8 a.m. - 8 p.m. (L-V)
8 a.m. - 5 p.m. (Sáb.)
Teléfono:(972) 578-2212
Fax:
(972) 881-7666
2160 E. Lamar Blvd.
Arlington, TX 76006
Horario: 8 a.m. - 5 p.m. (L-V)
9 a.m. - 5 p.m. (Sáb./Dom.)
Teléfono:(972) 988-0441
Fax:
(972) 641-0054
2500 West Fwy. (I-30) Suite 100
Fort Worth, TX 76102
Horario: 8 a m. - 8 p.m. (L-V)
8 a.m. - 5 p.m. (Sáb.)
Teléfono:(817) 882-8700
Fax:
(817) 882-8707
5910 N. MacArthur Blvd.,Suite 133
Irving, TX 75039
Horario: 8 a.m. - 8 p.m. (L-V)
8 a.m. - 5 p.m. (Sáb.)
Teléfono:(972) 554-8494
Fax:
(972) 438-4647
5520 Westmoreland Rd., Suite 200
Dallas, TX 75237
Horario: 8 a.m. - 5 p.m. (L-V)
Teléfono:(214) 467-8210
Fax:
(214) 467-8192
15810 Midway Rd
Arlington, TX 76018
Horario: 8 a.m. - 8 p.m. (L-V)
9 a.m. - 5 p.m. (Sáb./Dom.)
Teléfono:(817) 261-5166
Fax:
(817) 275-5432
4060 Sandshell Dr.
Fort Worth, TX 76137
Horario: 8 a m. - 5 p.m. (L-V)
Teléfono:(817) 306-9777
Fax:
(817) 306-9780
2403 S. Stemmons Fwy., Suite 100
Lewisville, TX 75067
Horario: 8 a.m. - 8 p.m. (L-V)
9 a.m. - 5 p.m. (Sáb./Dom.)
Teléfono:(972) 829-2999
Fax:
(972) 459-7929
2920 N. Stemmons Fwy.
Dallas, TX 75247
Horario: 8 a.m. - 8 p.m. (L-V)
9 a.m. - 5 p.m. (Sáb./Dom.)
Teléfono:(214) 630-2331
Fax:
(214) 905-1323
811 NE Alsbury Blvd. Suite 800
Burleson, TX 76028
Horario: 8 a m. - 8 p.m. (L-V)
8 a.m. - 5 p.m. (Sáb.)
Teléfono:(817) 293-7311
Fax:
(817) 551-1066
8756 Teel Pkwy., Suite 350
Frisco, TX 75034
Horario: 8 a m. - 8 p.m. (L-V)
8 a.m. - 5 p.m. (Sáb.)/
9 a.m. - 5 p.m. (Dom.)
Teléfono:(972) 712-5454
Fax:
(972) 712-5442
4928 Samuell Blvd
Mesquite, TX 75149
Horario: 8 a m. - 5 p.m. (L-V)
Teléfono:(214) 328-1400
Fax:
(214) 328-2884
5601 Greenville Ave.
Dallas, TX 75206
Horario: 8 a.m. - 8 p.m. (L-V)
9 a.m. - 5 p.m. (Sáb./Dom.)
Teléfono:(214) 821-6007
Fax:
(214) 821-6149
29
Seguro de vida
Muerte accidental y
desmembramiento (AD&D)
30
Beneficios Opcionales
Seguro de vida de The Standard
Seguro de vida básico y Seguro de vida extra (Complementario)
– Fecha de vigencia de la póliza colectiva: 1 de enero de 2012
Es difícil pensar en esto, pero ¿qué sucedería si usted falleciera de repente? ¿Su familia podría subsistir sin sus ingresos? ¿Su
familia podría cubrir los gastos médicos relacionados con una enfermedad terminal y con los gastos del funeral y el sepelio?
Si usted es empleado de jornada completa, la Ciudad de Dallas le proporciona la cantidad básica del Seguro de Vida Colectivo
para ayudar a proteger a sus seres queridos en caso de que usted llegara a fallecer. Si es empleado de jornada parcial, el costo
de este seguro es compartido por usted y la Ciudad de Dallas. Debido a que las necesidades de cada empleado son distintas,
su empleador también le ofrece la oportunidad de solicitar el Seguro de vida extra de The Standard.
Standard Insurance Company creó este documento para proporcionarle información sobre la cobertura optativa que usted
puede obtener a través de la Ciudad de Dallas. No está escrito en lenguaje técnico, ya que no pretende ofrecer una descripción
detallada de la cobertura. Si tiene otras preguntas, diríjase a The Standard al teléfono 877-474-4250.
Derecho de participación
Para tener derecho al Seguro de vida básico y al Seguro de vida extra:
■ Usted debe ser un empleado de la Ciudad de Dallas en trabajo activo, lo cual no incluye a empleados temporales ni de
temporada, a miembros de las fuerzas armadas enrolados de tiempo completo, a empleados arrendados ni a contratistas.
■ Si es empleado de jornada completa, debe estar trabajando normalmente al menos 40 horas cada semana.
■ Si es empleado de jornada parcial, debe estar trabajando normalmente al menos 20 horas cada semana, pero menos de 40
horas
■ Para el Seguro de vida extra, debe estar asegurado por el Seguro de vida básico.
■ Para incluir en el seguro de vida a sus dependientes: ni su cónyuge o pareja de hecho ni sus hijos pueden estar enrolados de
tiempo completo en las fuerzas armadas.
Cantidad de cobertura del empleado
La Ciudad de Dallas proporciona una cantidad de cobertura de Seguro de vida básico de $50,000 para los empleados de
jornada completa. Si es empleado de jornada parcial, puede optar por comprar esta cobertura. Usted debe tener Seguro de vida
básico para optar por el Seguro de vida extra. Puede escoger una de las siguientes opciones para la cobertura del Seguro de
vida extra:
■ Opción 1: 1 vez su salario anual, redondeado al múltiplo de $1,000 inmediato superior, de no ser ya un múltiplo de $1,000. El monto máximo es $500,000.
■ Opción 2: 2 veces su salario anual, redondeado al múltiplo de $1,000 inmediato superior, de no ser ya un múltiplo de $1,000. El monto máximo es $500,000.
■ Opción 3: 3 veces su salario anual, redondeado al múltiplo de $1,000 inmediato superior, de no ser ya un múltiplo de $1,000. El monto máximo es $500,000.
Inscripción anual
Durante el periodo de inscripción abierta anual de su empleador, si actualmente se encuentra inscripto en el Seguro de vida extra
por una cantidad menor de 3 veces su salario anual, puede optar por aumentar su cobertura 1 vez su salario anual sin tener que
presentar evidencia médica.
Si desea aumentar la cobertura en más de 1 vez su salario anual, sin exceder 3 veces su salario anual, el monto está sujeto a
una aprobación médica suscrita. Para enviar una declaración de historia clínica en línea, visite: www.standard.com/mybenefits/
mhs_ho.html. Si tiene preguntas, comuníquese con The Standard al teléfono (877) 474-4250.
También se encuentra disponible un Seguro de vida de dependientes para su cónyuge e hijos. Los formularios de designación de
beneficiario se encuentran en los sitios de Intranet o Internet de la Ciudad de Dallas, bajo el enlace Life Insurance (Seguro de Vida).
Cantidad de cobertura de Seguro de vida de dependientes
Puede escoger la opción 1 o la opción 2 para el Seguro de vida de dependientes para su cónyuge e hijos con derecho de
participación. La cantidad de cobertura de su cónyuge o sus hijos no puede exceder el 100 por ciento de la suma de las
coberturas que usted tenga en los Seguros de vida básico y extra. Las solicitudes tardías de Seguro de vida de dependientes
para su cónyuge estarán sujetas a aprobación médica suscrita.
■ Opción 1: $15,000 para su cónyuge; $5,000 para sus hijos, sin importar el número de dependientes con derecho cubiertos
■ Opción 2: $25,000 para su cónyuge; $10,000 para sus hijos, sin importar el número de dependientes con derecho cubiertos
SI 15914D-649116 (9/14)
31
Seguro de vida de The Standard
Precios para empleados (en vigencia desde el 1 de enero de 2015)
Si es empleado de jornada parcial y escoge el Seguro de vida básico, la tarifa quincenal de su prima en este plan es de
$0.50, por empleado por período de pago. Las primas para esta cobertura serán descontadas directamente de su sueldo.
Si es empleado de jornada completa, el costo de este seguro lo paga la Ciudad de Dallas.
Si escoge un Seguro de vida extra, puede encontrar la tarifa quincenal de su prima para este plan en el cuadro que se
muestra a continuación.
Las primas para esta cobertura serán descontadas directamente de su sueldo.
Tarifas quincenales del Seguro de vida extra
Para calcular su prima:
(el 1 de enero pasado)
(por cada $1,000 de cobertura total)
< 25
$0.0230
1. Cantidad seleccionada: Escriba esta cantidad en la
línea Cantidad solicitada de Seguro de vida extra/
Opcional en el formulario de inscripción y cambio.
25-29
$0.0275
2. Línea 1 dividida por $1,000 = línea 2
30-34
$0.0370
35-39
$0.0415
3. En el cuadro de precios, escoja el precio que le
corresponde y escríbalo en la línea 3.
40-44
$0.0505
45-49
$0.0875
50-54
$0.1470
55-59
$0.2160
60-64
$0.3130
65-69
$0.5840
70 +
$1.0350
Edad del empleado
Precio
4. Línea 2 multiplicada por línea 3 = su costo quincenal.
Línea 1:
Línea 2:
Línea 3:
Línea 4:
Las tarifas quincenales son para ilustrar la inscripción solamente.
Precios para dependientes
Si escoge el Seguro de vida de dependientes para su cónyuge, su pareja de hecho o sus hijos con derecho de
participación, la tarifa quincenal de su prima para esta cobertura es uno de los siguientes:
■ Opción 1: $1.43 por miembro por período de pago, sin importar el número de dependientes con derecho cubiertos.
■ Opción 2: $2.63 por miembro por período de pago, sin importar el número de dependientes con derecho cubiertos.
Las primas para esta cobertura serán descontadas directamente de su sueldo.
Fecha de vigencia de la cobertura para el empleado
Comuníquese con The Standard al (877) 474-4250 para obtener más información acerca de los siguientes requisitos con
los que debe cumplir para que su seguro entre en vigencia. Requisitos:
■ Requisitos de la cobertura enumerados en la página 31 y estar de acuerdo en pagar las primas.
■ Un requisito de evidencia de asegurabilidad; si la fecha en que usted presenta su solicitud es posterior a 30 días
después de haber adquirido derecho de participación, es obligatoria la evidencia de asegurabilidad que nos resulte
satisfactoria. Será necesario que llene y entregue una Declaración de antecedentes médicos. En ciertos casos
podríamos solicitarle más información médica o un examen físico. También es necesario presentar evidencia
deasegurabilidad para solicitar un aumento de cobertura, para reanudar una cobertura cancelada y para miembros con
derecho de participación pero que no han estado asegurados bajo ningún otro plan de seguro de vida. Para enviar una
declaración de historia clínica en línea, visite: www.standard.com/mybenefits/mhs_ho.html.
■ Un requisito de estar presente en el trabajo (en trabajo activo). Esto quiere decir que si usted no está en trabajo activo
el día anterior a la fecha de vigencia programada del seguro, incluso del Seguro de vida de dependientes, su seguro no
entrará en vigencia sino hasta el día posterior a que cumpla un día completo de estar en trabajo activo como empleado
con derecho de participación.
32
SI 15914D-649116 (9/14)
Beneficios Opcionales
Seguro de vida de The Standard
Beneficio adelantado
De conformidad con la cláusula de Beneficio adelantado, si usted es empleado de jornada completa y trabaja
normalmente al menos 40 horas a la semana, puede tener derecho a recibir hasta 75 por ciento, o un máximo de
$500,000, de su cobertura de Seguro de vida extra en caso de contraer una enfermedad terminal, tener una duración
probable de vida de menos de 12 meses y cumplir con otros requisitos de participación.
Este beneficio le permite utilizar los fondos como usted lo desee, ya sea para cubrir gastos médicos o mantener su
calidad de vida. La cantidad de Seguro de vida extra pagadero a raíz de su fallecimiento se reduce en función del
beneficio adelantado que se haya pagado, así como un cargo por intereses. No obstante, para ayudar a proteger a sus
beneficiarios, The Standard pagará al menos 10 por ciento de la cantidad original de cobertura del Seguro de vida extra
en ese momento, aun cuando los cargos por intereses sobre la cantidad adelantada hubieren agotado los beneficios
restantes con el paso del tiempo.
Reducciones por edad
Conforme a este plan, su seguro no se verá reducido debido a su edad.
Exclusión por suicidio
La cobertura del Seguro de vida contributiva (pagada por el empleado) tiene una exclusión: la muerte por suicidio o a
consecuencia de una lesión intencionalmente autoinfligida. La cantidad pagadera excluye las cantidades que no hayan
estado continuamente en vigencia por al menos los dos años anteriores hasta la fecha del fallecimiento.
Portabilidad
Si su seguro se cancela porque su empleo termina, usted podría tener derecho a comprar cobertura de seguro colectivo
portátil. Comuníquese con The Standard al (877) 474-4250 para obtener más información.
Cuándo se cancela la cobertura
La cobertura del Seguro de vida extra se cancela automáticamente cuando se presenta la primera de las siguientes fechas:
■ La fecha en que termine el último periodo para el cual usted pagó una prima
■ La fecha en que cese su empleo. Comuníquese con The Standard al (877) 474-4250 para obtener más información.
■ La fecha en que se cancele la póliza colectiva
■ La fecha en que usted deje de ser miembro (en ciertas circunstancias, el seguro puede continuar por periodos de
tiempo limitados)
Cuándo se cancela la cobertura para su cónyuge/pareja de hecho e hijos
Cualquier cobertura para su cónyuge/pareja de hecho e hijos se cancelará automáticamente en la primera de las fechas
siguientes:
■ Cinco meses después de la fecha en que usted fallezca
■ La fecha en que se cancele su seguro de vida
■ La fecha en que se cancele el seguro de vida de dependientes según la póliza colectiva
■ La fecha en que termine el último periodo para el cual se pagó una prima por el seguro de vida de dependientes
■ Cuando el dependiente deje de tener derecho de participación como dependiente
■ Para su cónyuge, la fecha de divorcio. Para su pareja de hecho, la conclusión de su relación de pareja de hecho
Certificado de seguro colectivo
Si usted queda asegurado, recibirá un certificado de seguro colectivo que tendrá una descripción detallada de la cobertura
del seguro. La información recién presentada está supeditada a la póliza colectiva y no la modifica en forma alguna. Las
cláusulas que rigen aparecen en la póliza colectiva emitida por Standard Insurance Company.
SI 15914D-649116 (9/14)
33
Seguro voluntario por muerte accidental y
desmembramiento (AD&D)
¿Estaría su familia preparada económicamente si usted falleciera en un accidente o perdiera una extremidad? Al patrocinar el
Seguro voluntario por muerte accidental y desmembramiento (Accidental Death and Dismemberment o AD&D) de Standard
Insurance Company, su empleador le ofrece una excelente oportunidad de ayudar a proteger a su familia cuando lo necesita
más. Con la cobertura de Seguro por AD&D Voluntario, usted o sus beneficiarios, según sea el caso, podrían recibir un beneficio
del Seguro por AD&D en caso de fallecimiento o desmembramiento como consecuencia de un accidente cubierto.
Standard Insurance Company ha creado este documento para ofrecer le información sobre la cobertura optativa que usted
puede escoger a través de su empleador. No está escrito en lenguaje técnico, ya que no pretende ofrecer una descripción
detallada de la cobertura. Si tiene otras preguntas, diríjase a The Standard al teléfono (877) 474-4250.
Derecho de participación
Para tener derecho a participar en este plan usted debe ser empleado en servicio activo de la ciudad de Dallas y estar trabajando
normalmente por lo menos 20 horas a la semana. La clasificación de empleado con derecho al seguro no incluye a miembros
enrolados de tiempo completo en las fuerzas armadas, a empleados temporales, arrendados o por temporada, ni a contratistas.
Cantidad de cobertura del empleado
Usted puede seleccionar cobertura de Seguro por AD&D Voluntario en incrementos de $25,000 hasta un máximo de $250,000.
No obstante, las cantidades superiores a $150,000 no pueden rebasar 10 veces sus ingresos anuales. La cantidad mínima que
puede escoger es $25,000.
Si escoge cobertura para usted, podrá también escoger cobertura para sus dependientes.
Cantidad de cobertura para sus dependientes
Puede escoger cobertura de Seguro voluntario AD&D para su cónyuge/pareja de hecho e hijos dependientes. La cantidad de
cobertura para cada dependiente es la siguiente:
■ Únicamente el cónyuge/pareja de hecho: 60 por ciento de la cantidad de cobertura del Seguro voluntario AD&D del
empleado.
■ Hijos únicamente: 20 por ciento de la cantidad de cobertura del Seguro voluntario AD&D del empleado; la cantidad de Seguro
por AD&D para un hijo no puede ser superior a $50,000.
■ Cónyuge/pareja de hecho e hijos: 50 por ciento de la cantidad de cobertura del Seguro voluntario AD&D del empleado para
el cónyuge/pareja de hecho y 15 por ciento de la cantidad de cobertura del Seguro voluntario AD&D del empleado para cada
hijo. La cantidad de Seguro AD&D para un hijo no puede ser superior a $50,000.
Tarifas quincenales del seguro voluntario AD&D
Cobertura
Costo por $1,000 de cobertura
Únicamente el empleado
$0.015
El empleado y sus dependientes
sin importar el número de dependientes cubiertos
$0.0225
Las tarifas quincenales son para ilustrar la inscripción solamente.
Para calcular sólo la prima del empleado de Seguro voluntario AD&D:
÷ $1,000 = La cantidad que escogió
× $0.015 =
Su costo quincenal
Para calcular la prima del Seguro voluntario AD&D del empleado y los dependientes:
÷ $1,000 = La cantidad que escogió
× $0.0225 =
Su costo quincenal
Las primas para la cobertura que escogió serán descontadas directamente de su sueldo.
Para obtener información extra sobre el cálculo de su prima quincenal con base en su edad y la cantidad que escogió, vea
la página 37.
34
SI 15917D-649116 (12/11)
Beneficios Opcionales
Seguro voluntario por muerte accidental y
desmembramiento (AD&D)
Fecha de vigencia de la cobertura para el empleado – 1 de enero de 2012
Por favor comuníquese con The Standard al (877) 474-4250 para pedir más información sobre los siguientes requisitos
con que se debe cumplir para que su seguro entre en vigencia. Requisitos:
■Requisitos para cobertura
■Un requisito de estar presente en el trabajo (en trabajo activo). Esto quiere decir que si usted no está en trabajo
activo el día anterior a la fecha de vigencia programada del seguro, su seguro no entrará en vigencia sino hasta el día
posterior a que cumpla 1 día completo de estar en trabajo activo como empleado con derecho de participación.
Reducciones por edad
Con esta póliza, la cobertura del seguro se reduce a 65 por ciento a la edad de 70 años, a 45 por ciento a la edad de 75
años, a 30 por ciento a la edad de 80 años, y a 15 por ciento a la edad de 85 años. Si usted tiene 70 años de edad o
más, llame a The Standard al (877) 474-4250 para preguntar cuál es la cantidad de cobertura de que disponen.
Cantidad de subsidio
La cantidad de este Beneficio de Seguro por AD&D por otras pérdidas cubiertas es un porcentaje de la cantidad
pagadera para cobertura de Seguro por AD&D Extra en la fecha del accidente, como se muestra en el cuadro siguiente:
Clase de pérdida
Porcentaje pagadero
Vida1
100 por ciento
Una mano o un pie
50 por ciento
2
Vista en un ojo
50 por ciento
Enmudece
50 por ciento
Sordera en ambos oídos
50 por ciento
Dos o más de las pérdidas mencionadas arriba
100 por ciento
Pulgar y dedo índice de la misma mano
25 por ciento
Tetraplejia
4
Hemiplejia
Paraplejia
Uniplejia
4
4
4
Estado de coma
3
100 por ciento
50 por ciento
75 por ciento
25 por ciento
1 por ciento al mes del beneficio del Seguro por AD&D restante pagadero por pérdida de
vida después de que se descuente cualquier beneficio de Seguro por AD&D pagado por
cualquier otra pérdida que haya sido resultado del mismo accidente. Los pagos por el
estado de coma no excederán un máximo de 11 meses.
Estos beneficios también están a disposición de sus dependientes. En ningún caso no se pagará 100 por ciento de los
beneficios del Seguro por AD&D disponibles por pérdidas causadas por un accidente.
Este beneficio incluye pérdida de la vida debido a exposición o desaparición. La desaparición debe ser directamente a causa de un accidente que
podría haber resultado en fallecimiento y haber sucedido independientemente de todas otras causas dentro de 365 días después del accidente, a
pesar de esfuerzos de búsqueda aceptables.
2
Este beneficio es pagadero sin importar si la mano o el pie hayan sido unidos de vuelta a su lugar mediante cirugía.
3
Este beneficio no es pagadero si un beneficio de Seguro por AD&D es pagadero por la pérdida total de la mano.
4
Este beneficio no es pagadero por pérdida de función de una mano o un pie si un beneficio de Seguro por AD&D fuere pagadero por tetraplejia,
hemiplejia, paraplejia o uniplejia que involucren la misma mano o pie.
1
SI 15917D-649116 (12/11)
35
Seguro voluntario por muerte accidental y
desmembramiento (AD&D)
Características del Seguro AD&D
La cobertura de su Seguro voluntario AD&D incluye las siguientes características. Diríjase a The Standard al (877) 4744250 para obtener una descripción más completa de estos beneficios.
■Beneficio de bolsa de aire: ofrece un beneficio extra en caso de un accidente automovilístico cubierto para el cual sea
pagadero un Beneficio del Cinturón de Seguridad.
■Paquete de beneficios para la familia: los miembros de su familia con derecho de participación podrían tener derecho
a recibir ayuda financiera extra para cuidado de infantes, universidad o preparación profesional. Incluye el Beneficio de
cuidado de infantes, Beneficios de enseñanza superior y Beneficio de cambio de carrera.
■Beneficio por parálisis: ofrece una porción del beneficio del Seguro AD&D si usted sufre un accidente que provoque
tetraplejia, hemiplejia o paraplejia.
■Beneficio de transporte público: ofrece un beneficio extra en caso de fallecimiento como resultado de un accidente
que ocurrió mientras usted viajaba como pasajero con pasaje pagado en transporte público.
■Beneficio de cinturón de seguridad: ofrece un beneficio extra en caso de un accidente automovilístico cubierto.
■Beneficio de adaptación de casa y vehículo: ofrece un beneficio extra si usted sufre una pérdida, que no sea pérdida
de la vida, el cual se otorga una vez para que se puedan hacer ajustes a su domicilio principal o su automóvil.
Limitaciones
La pérdida debe ser causada sólo por un accidente y haber sucedido independientemente de cualquier otra causa,
dentro de un plazo de 365 días después del accidente. Debe presentar evidencia de pérdida de vida por medio de una
copia certificada del certificado de defunción. Todas otras pérdidas deben estar certificadas por un médico especializado
en el campo apropiado, definido por nosotros.
Exclusiones
A reserva de las variaciones que haya en los distintos estados, los Beneficios de Seguro AD&D no son pagaderos por
fallecimiento ni desmembramiento causado o facilitado por:
■ Guerra o acción de guerra, declarada o sin declarar, ya sea civil o internacional, y cualquier conflicto armado de
considerable magnitud entre fuerzas organizadas de naturaleza militar
■ Suicidio u otra lesión autoinfligida intencionalmente
■ Cometer o intentar cometer una agresión o un crimen, o participar activamente en un desorden o motín violento.
■ El uso o consumo voluntario de cualquier veneno, compuesto químico, alcohol o droga, salvo que haya sido prescrito
y bajo órdenes de un médico
■ Enfermedad o embarazo en curso en la fecha del accidente
■ Infarto cardiaco o derrame cerebral
■ Tratamiento médico o quirúrgico por alguna de las causas recién mencionadas
■ Abordar, salir o estar dentro o sobre cualquier tipo de aeronave, a menos que usted haya pagado su boleto como
pasajero en una aeronave comercial
36
SI 15917D-649116 (12/11)
Beneficios Opcionales
Seguro voluntario por muerte accidental y
desmembramiento (AD&D)
¿Cuándo se cancela la cobertura?
El Seguro voluntario AD&D se cancela automáticamente cuando ocurra la primera de las siguientes situaciones:
La fecha en que usted deje de ser miembro; no obstante, el seguro podría continuar por periodos limitados en ciertas
circunstancias; diríjase a The Standard al (877) 474-4250 para preguntar en qué casos puede continuar el seguro.
La fecha en que concluya su relación laboral. Comuníquese a The Standard al (877) 474-4250 para solicitar mayor
información.
■ La fecha en que se cancela la póliza colectiva
■ La fecha en que termine el último periodo para el cual se pagó una prima por el Seguro voluntario AD&D
■ Para sus dependientes, la fecha en que se cancela su Seguro AD&D
■ Para su cónyuge, la fecha de su divorcio. Para su pareja de hecho, la conclusión de su relación de pareja de hecho
■ Para cualquier dependiente, la fecha en que el dependiente deje de estar clasificado como dependiente
■ Para un hijo incapacitado, 90 días después de que The Standard solicite prueba de incapacidad y la misma no sea recibida
Sobre estos puntos destacados
Si usted queda asegurado, recibirá un certificado de seguro colectivo que tendrá una descripción detallada de la cobertura
del seguro. Las cláusulas que rigen aparecen en la póliza colectiva emitida por Standard Insurance Company. Ni el certificado
ni la información contenida en este documento modifican en forma alguna la póliza colectiva o la cobertura del seguro.
Prima quincenal del empleado únicamente
A continuación se presentan los costos reales por período de pago, con base en su edad y la cantidad de beneficio que
escoja.
Empleado únicamente
Edad*
$25,000
$50,000
$75,000
$100,000
$125,000
$150,000
$175,000
$200,000
$225,000
$250,000
< 70
$0.38
$0.75
$1.13
$1.50
$1.88
$2.25
$2.63
$3.00
$3.38
$3.75
70-74
$0.25
$0.49
$0.73
$0.98
$1.22
$1.47
$1.71
$1.95
$2.20
$2.44
75-79
$0.17
$0.34
$0.51
$0.68
$0.85
$1.02
$1.18
$1.35
$1.52
$1.69
80-84
$0.12
$0.23
$0.34
$0.45
$0.57
$0.68
$0.79
$0.90
$1.02
$1.13
85 +
$0.06
$0.12
$0.17
$0.23
$0.28
$0.34
$0.40
$0.45
$0.51
$0.57
* Las cantidades de cobertura para edades de 70 años o más se van reduciendo debido a la reducción por edad (vea la sección Reducciones por edad).
Las tarifas quincenales son para ilustrar la inscripción solamente.
Prima quincenal del empleado y sus dependientes
A continuación se presentan los costos reales por período de pago, con base en su edad y la cantidad de beneficio que
escoja.
Empleado y sus dependientes
Edad*
$25,000
$50,000
$75,000
$100,000
$125,000
$150,000
$175,000
$200,000
$225,000
$250,000
< 70
$0.57
$1.13
$1.69
$2.25
$2.82
$3.38
$3.94
$4.50
$5.07
$5.63
70-74
$0.37
$0.73
$1.10
$1.47
$1.83
$2.20
$2.56
$2.93
$3.29
$3.66
75-79
$0.26
$0.51
$0.76
$1.02
$1.27
$1.52
$1.77
$2.03
$2.28
$2.53
80-84
$0.17
$0.34
$0.51
$0.68
$0.85
$1.02
$1.18
$1.35
$1.52
$1.69
85 +
$0.09
$0.17
$0.26
$0.34
$0.42
$0.51
$0.59
$0.68
$0.76
$0.85
* Las cantidades de cobertura para edades de 70 años o más se van reduciendo debido a la reducción por edad (vea la sección Reducciones por edad).
Las tarifas quincenales son para ilustrar la inscripción solamente.
SI 15917D-649116 (12/11)
37
Plan 401(k) o Plan 457(b)
38
Beneficios Opcionales
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Aportación total
Aportación total
Este ejemplo hipotético se basa en las aportaciones mensuales de $416.66 para Steve y Maria, hechas a principios de mes a un plan de ahorros de
impuestos diferidos del sitio de trabajo, con una tasa de rendimiento anual del 7% acumulado mensualmente. Su propia cuenta del plan puede ganar más o
menos que este ejemplo, y usted deberá pagar impuestos sobre la renta cuando retire dinero de su cuenta. Invertir de esta forma no asegura un beneficio ni
es garantía contra la pérdida en mercados en declive. 582769.3.0
Ya sea que su jubilación esté a muchos años de distancia o que esté a la vuelta de la esquina, programe una
consulta personalizada para:
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soliciten orientación y ayuda para diseñar un plan de trabajo y determinar las necesidades integrales de jubilación, en áreas tales como
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El valor de su inversión fluctuará con el tiempo y usted puede ganar o perder dinero.
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© 2014 FMR LLC. Todos los derechos reservados.
673743.1.0
39
Avisos exigidos
A continuación encontrará avisos legales
sobre sus derechos en virtud de los planes
de salud patrocinados por la Ciudad.
La Ciudad de Dallas debe
proporcionarle esta información.
40
Avisos exigidos
Aviso de prácticas de privacidad – Planes de seguro médico de la ciudad de Dallas
Fecha de entrada en vigor: 14 de abril de 2003
Revisado: 10 de septiembre de 2014
Este aviso describe cómo la información médica sobre usted puede utilizarse y divulgarse y cómo usted puede
obtener acceso a esta información. Este aviso trata los cambios establecidos en la norma final de Omnibus HIPAA.
Por favor, léalo detenidamente.
NUESTROS PRINCIPIOS DE PRIVACIDAD
Se nos obliga por ley a mantener la privacidad de su información médica protegida y a informarle acerca de
• Las prácticas del Plan en relación con el uso y la divulgación de su información médica protegida
• Sus derechos con respecto a su información médica protegida
• Las obligaciones del Plan con respecto a su información médica protegida
• Su derecho a presentar una queja sobre el uso de su información médica protegida
• A quién puede contactar para obtener información adicional acerca de las prácticas de privacidad del Plan y
• Cualquier violación a su información médica protegida no garantizada
Este aviso describe cómo podemos usar y divulgar su información médica para proporcionarle beneficios, y nuestro
compromiso de proteger la información relacionada con su salud. Entendemos la importancia de mantener la privacidad de
esta información. Nos guiamos por su derecho de averiguar cómo usamos o divulgamos su información médica. Este aviso
describe los derechos bajo la norma de privacidad y nuestras obligaciones legales con respecto a ellos. Debemos acatar
los términos de este aviso para toda la información de salud o información médica que almacenamos.
En este aviso los términos “nosotros”, “nuestro” y “planes médicos” se usan indistintamente para referirse a los planes
de seguro médico que se enumeran a continuación. El término “planes médicos” describe los planes de seguro médico
ofrecidos por la ciudad de Dallas que se enumeran a continuación. El término “información médica” se refiere a la
información sobre usted o un suscriptor secundario a su plan, que es usada o divulgada a los planes médicos con respecto
a su salud física o mental o a los servicios médicos que usted recibió, o sus pagos y beneficios del seguro médico. La
información médica incluye toda la información de identificación que usted suministra a los planes médicos para inscribirse
a cobertura de beneficios de salud.
Este aviso se aplica a los siguientes planes médicos de la ciudad de Dallas:
Plan 75/25 HRA (con cuenta de reembolso de gastos médicos) de UnitedHealthcare
Plan 70/30 EPO (Organización de proveedores exclusivos) (con deducible de $3,000)
Plan de servicios de farmacia de Caremark
Planes de gastos flexibles de UnitedHealthcare
Si usted tiene alguna pregunta acerca de este aviso, por favor contacte al Director de privacidad:
Director de privacidad
Llame a la línea directa de cumplimiento: (855) 345-4022
Correo electrónico: [email protected]
¿CÓMO PUEDE USARSE O DIVULGARSE SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA?
Podemos tener acceso a su información de salud en varias ocasiones según la acción que sea necesario realizar en
su cuenta para mantener sus beneficios de seguro médico. También podemos documentar sus conversaciones con la
División de beneficios. Los empleados y socios comerciales tendrán acceso a ver su información médica para realizar
ciertas actividades para los planes médicos. A ellos se les dará acceso a su información, para ayudarle a usted a resolver
dudas relacionadas con su plan. Ellos también pueden tener acceso a su información para realizar funciones comerciales
o administrativas para los planes médicos. En todo momento tomamos medidas para garantizar que ningún uso o
divulgación viole la norma de privacidad. Sus expedientes médicos relacionados con su salud mental (por ejemplo, notas
de psicoterapia), historia de abuso de sustancias o drogas, y alcoholismo, y la información relacionada con resultados de
las pruebas del VIH están sujetos a normas más estrictas de divulgación bajo la ley de Texas. Necesitamos su autorización
escrita o la de su representante autorizado a divulgar esta información cuando se solicite.
41
Avisos exigidos (continuación)
La Ciudad ha certificado que no se utilizará su información médica para ninguna acción relacionada con el empleo ni con decisiones o
actividades que se desvíen de la gestión de los planes médicos. Las violaciones a estas normas están sujetas a medidas disciplinarias.
Más abajo describimos las diferentes formas en que podemos usar y divulgar su información médica y damos ejemplos de las diferentes
divulgaciones.
Tratamiento
Por sí mismos, los planes médicos no proporcionan servicios de tratamiento (pero su médico o proveedor de atención médica sí lo hace).
Nosotros (o el administrador tercero del plan) podemos confirmar sus beneficios de seguro médico ante un proveedor de asistencia
médica. Por ejemplo, si su médico desea determinar si el plan cubre un posible tratamiento o medicamento, puede contactar al plan
médico (o su administrador tercero) para obtener esa información.
También podemos compartir su información personal (nombre, fecha de nacimiento, seguro social, dirección u otra información de
identificación) con UnitedHealthcare, los servicios de farmacia de Caremark u otros socios que actualizan la información que tenemos
archivada de usted en las bases de datos del plan médico. Por ejemplo, un socio puede tener acceso a bases de datos de los planes
médicos para agregar suscriptores nuevos o adicionales a su plan, para realizar cambios en sus selecciones de beneficios, o para
actualizar su información de perfil –en un esfuerzo por proporcionar la información más actualizada, con el fin de facilitar las actividades de
tratamiento de su proveedor de asistencia médica–.
Para pagar sus primas de seguro médico o beneficios
Los planes médicos pueden usar y divulgar su información médica para obtener las primas para dicho seguro, para pagar por los
servicios de asistencia médica que usted recibe (reclamaciones pagadas por el administrador tercero), o para subrogar una reclamación.
Por ejemplo, quizás necesitemos suministrar información sobre su salud a una compañía diferente de seguros, para obtener reembolso
por beneficios de asistencia médica proporcionados bajo los planes médicos a usted o a un suscriptor secundario. Los planes de
salud también pueden suministrar la información sobre su salud a socios comerciales (por ejemplo, empresas de facturación, empresas
tramitadoras de reclamaciones) que participan en el trámite de reclamaciones de asistencia médica.
Operaciones del plan
Podemos usar y divulgar su información médica protegida para nuestras actividades de operaciones de asistencia médica. Esta interacción
es necesaria para que los planes funcionen más eficientemente y para proporcionar cobertura efectiva. Las actividades de operación de
asistencia médica podrían incluir: administrar y revisar los planes médicos, suscribir beneficios de plan de seguro médico, determinar las
políticas de cobertura, realizar planificación de negocios, organizar servicios jurídicos y de auditoría, realizar actividades de capacitación
relacionadas con servicio al cliente, o determinar los criterios de elegibilidad para los planes, etc. Su información puede ser compartida con
socios comerciales que realizan un servicio para los planes médicos. Tenga en cuenta, sin embargo, que los planes médicos nunca usarán
información médica protegida sobre genética para propósitos de suscripción de seguros.
Los planes de salud solamente divulgarán la información mínima necesaria con respecto a la cantidad de información médica usada o
divulgada para estos propósitos. En otras palabras, sólo se usará o divulgará información relacionada con la tarea llevada a cabo. La
información que no sea necesaria para la tarea no será usada ni divulgada. Los planes médicos también pueden comunicarse con usted
para proporcionarle información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud, que puedan ser
de interés para usted.
Para socios comerciales
Podemos compartir su información médica con socios comerciales terceros que realizan determinadas actividades comerciales para los
planes médicos, como por ejemplo: asesores, empresas de facturación o reclamación, intérpretes y auditores. Nuestros socios comerciales
están obligados, a través de contrato con nosotros y por ley, a salvaguardar adecuadamente su información médica protegida.
A los planes médicos también se les permite usar o divulgar su información médica sin su autorización escrita, como lo exige la ley.
Eliminación de información médica protegida
Cuando ya no necesitemos su información de salud protegida, la destruiremos, la devolveremos, o si ninguna de esas dos opciones es
viable, la guardaremos de forma segura y prohibiremos su uso y divulgación posterior, excepto en la medida en que dicho uso o divulgación
sea inevitable.
Otros usos y divulgaciones que requieren su autorización
Nosotros tenemos prohibido usar o divulgar su información médica, si dicho uso y divulgación no están cubiertos por una situación descrita
anteriormente. Le pediremos su autorización escrita para otros usos o divulgaciones. Si usted nos da su autorización escrita para usar o
divulgar su información médica protegida, puede revocar ese permiso por escrito en cualquier momento, pero no para cualquier acción que
ya hayamos tomado. Si revoca su permiso, debe especificar de cuál entidad es el permiso que está siendo revocado
DERECHOS QUE USTED TIENE CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN MÉDICA
Derecho de inspeccionar y copiar
Usted tiene el derecho de inspeccionar y copiar su información médica que el plan de seguro médico conserva para inscripción, pago,
determinación de reclamaciones o actividades de gestión médica o de casos, o que el Plan utiliza para tomar decisiones de inscripción,
cobertura o pago (el “conjunto designado de registros”). Sin embargo, no tiene derecho a inspeccionar ni obtener copias de notas de
psicoterapia ni de información recopilada para los procedimientos civiles, penales o administrativos.
El Plan puede proporcionarle un resumen o explicación de la información en lugar de acceso a copias de su información médica, si
usted está de acuerdo con antelación y paga cualquier gasto que corresponda. El Plan también puede cobrar honorarios razonables por
copias o franqueo. Usted debe presentar su solicitud por escrito a la División de beneficios. Puede que se le cobre una cuota por gastos
relacionados, tales como fotocopiado y envíos por correo. Si ha sido denegada su petición para inspeccionar o copiar su información
médica, se le notificará por escrito sobre sus derechos de apelación en aquel momento.
42
Avisos exigidos
Avisos exigidos (continuación)
Derecho de acceso a los registros electrónicos
Usted puede solicitar acceso a sus expedientes médicos electrónicos (generalmente compilados por proveedores de atención médica)
o copias electrónicas de su información médica protegida almacenada en un conjunto designado de registros, o puede solicitar por
escrito o electrónicamente que otra persona reciba una copia electrónica de estos expedientes. La información médica protegida
electrónica será proporcionada en un formato acordado mutuamente, y es posible que a usted se le cobre por el costo de cualquier
medio electrónico (como una memoria USB) utilizado para proporcionarle una copia de la información médica protegida electrónica.
Derecho de enmienda
Si usted cree que la información protegida de salud almacenada en el archivo oficial del Plan de seguro médico es incorrecta o
incompleta, debe presentar una solicitud por escrito para que se modifique la información; usted debe sustentar las bases de su
petición. No estamos obligados a conceder su petición si no guardamos o no creamos la información, o si ésta es correcta. Debemos
responder a su solicitud dentro de un plazo de 60 días, a menos que se proporcione una notificación por escrito de una prórroga de 30
días.
Derecho a una contabilización de divulgaciones
Usted puede solicitar una contabilización de ciertas divulgaciones, solicitando una lista de las veces que hemos compartido su
información médica. Su petición debe hacerse por escrito. Su petición debe indicar en qué forma quiere la lista (por ejemplo, impresa en
papel o electrónicamente). La primera lista que usted pida dentro de un período de 12 meses será gratuita. Si solicita listas adicionales,
es posible que se le cobren los costos de proporcionar dichas listas. Usted recibirá una respuesta a más tardar a los 60 días de la fecha
en que recibamos su solicitud, a menos que se proporcione una notificación por escrito de una prórroga de 30 días.
Derecho a solicitar restricciones
Usted puede solicitar que limitemos la forma en que utilizamos o compartimos su información médica. Debe presentar su petición por
escrito. Consideraremos su petición y responderemos en consecuencia. No estamos obligados a aceptar dicha solicitud.
Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales
Usted puede solicitar que nos comuniquemos con usted de cierta manera o en un lugar determinado, por ejemplo, puede pedir que
sólo le contactemos en el trabajo o por correo electrónico. Su solicitud debe especificar cómo o dónde desea ser contactado. Debido a
limitaciones de procedimiento o sistema, en algunos casos puede que no sea razonable enviar comunicaciones confidenciales a varias
direcciones para las personas que habiten en la misma casa o que obtengan cobertura a través de la misma persona participante. Sin
embargo, los planes médicos deben aceptar su solicitud razonable para recibir comunicaciones de información médica protegida por
medios alternativos o en lugares alternativos, si usted explica claramente que la divulgación de toda o parte de la información a través
de procesos normales podría ponerlo en peligro de algún modo. El Director de privacidad supervisará y gestionará este proceso de
acuerdo con las protecciones otorgadas bajo la ley correspondiente.
Derecho a recibir notificación de violación a privacidad
Usted puede recibir un aviso de nosotros con respecto a la violación de su información de salud sin garantía, si se ve afectado. Le
informaremos de las medidas que tomaremos y cómo puede protegerse de posibles peligros.
Reciba una copia de este aviso
Puede solicitar una copia impresa de este aviso, llamando a la División de beneficios, al (855) 656-9114. También puede ver este aviso
en el sitio Web de los planes médicos, en www.cityofdallasbenefits.org.
Cambios a este aviso
Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso y lo distribuiremos según sea necesario. Nos reservamos el derecho de hacer que el
aviso enmendado se aplique a la información médica que ya tengamos sobre usted, así como a cualquier información que recibamos
en el futuro. Publicaremos la copia revisada en los sitios Web de los planes médicos y distribuiremos información acerca de la
actualización, según lo requerido por el reglamento.
Quejas y preguntas
Si tiene preguntas acerca de sus derechos de privacidad, por favor, llame al Director de privacidad de la ciudad de Dallas, al (214) 6707953. Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja comunicándose con el Director de
privacidad de la ciudad de Dallas, llamando al (214) 670-7953; llamando a la línea telefónica confidencial, al 855-345-4022; por correo
electrónico, a [email protected]; o comunicándose con el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Usted no
será sancionado por presentar una queja.
Departamento de Recursos
Humanos
Representantes del Plan de seguro
médico
ATTN: Centro de Servicios de Beneficios
1500 Marilla Street, Room 1D South
Dallas, TX 75201-6390
Teléfono: (855) 656-9114
Fax: (214) 659-7098
Planes EPO de United Healthcare (UHC) (75/25/HRA y 70/30)
Teléfono: (800) 736-1364
Caremark (CVS) - Servicios de medicamentos recetados
Teléfono: (855) 465-0023
43
Avisos exigidos (continuación)
COBRA
¿Qué es COBRA?
La Ley de Conciliación de Presupuesto Consolidado Colectivo (COBRA, por sus siglas en inglés) exige que la mayoría de empleadores
con planes de beneficios de salud de grupo ofrezcan a los empleados la oportunidad de continuar temporalmente su cobertura de
seguro médico de grupo bajo el plan de su empleador, si su cobertura cesa debido al despido o a otro cambio en su situación laboral
(denominado “suceso calificativo”).
¿Por cuánto tiempo debe estar disponible la continuación de cobertura COBRA?
• Hasta 18 meses por despido o reducción de horas
• Hasta 29 meses para los empleados que han estado discapacitados en cualquier momento durante los primeros 60 días de
cobertura de COBRA y para los beneficiarios sin discapacidades de los trabajadores discapacitados.
• Hasta 36 meses para los cónyuges y dependientes en caso del fallecimiento, divorcio o separación legal de un empleado.
¿Qué planes están sujetos a COBRA?
El plan médico de grupo, el plan para cuidado de la vista, el plan dental y los planes de cuentas de gastos flexibles están sujetos a
COBRA.
¿Qué eventos específicos pueden ser sucesos calificativos?
• Muerte del empleado
• Terminación voluntaria o involuntaria del empleo (salvo por causa de conducta inapropiada)
• Jubilación
• Reducción de las horas
• Divorcio o separación legal
• El hijo dependiente deja de ser un dependiente
¿Cuánto cuesta COBRA para los planes patrocinados por la Ciudad?
70/30/$3,000 EPO de COBRA
70/30/$3,000 EPO de COBRA
(100% de aportación del empleado.
Incluye el 2% por administración.)
Nivel de cobertura
Tarifas mensuales
(100% de aportación del empleado.
Incluye el 2% por administración.)
Nivel de cobertura
Tarifas mensuales
Empleado solamente
$348
Empleado solamente
$506
Empleado + cónyuge
$754
Empleado + cónyuge
$1,009
Empleado + hijo(s)
$651
Empleado + hijo(s)
$925
Empleado + familia
$984
Empleado + familia
$1,309
Tarifas mensuales de COBRA para el plan de cuidado de la vista
Nivel de cobertura
Plan estándar
Plan “Buy up”
Empleado solamente
$4.89
$5.88
Empleado + cónyuge
$8.93
$10.73
Empleado + hijo(s)
$9.37
$11.26
Empleado + familia
$14.42
$17.35
Tarifas mensuales de COBRA para el plan dental
Nivel de cobertura
Plan dental PPO
Plan dental HMO
Plan dental EPO
Empleado solamente
$24.61
$7.92
$18.38
Empleado + cónyuge
$49.24
$14.58
$33.81
Empleado + hijo(s)
$50.21
$14.65
$33.99
Empleado + familia
$74.86
$20.60
$47.80
¿Cómo me inscribo en COBRA?
Usted está obligado a notificar al centro de llamadas de COBRA dentro de los 60 días siguientes a un suceso calificativo. Puede comunicarse
con el centro de llamadas de COBRA llamando al (866) 747-0048. Si usted desea ampliar su cobertura COBRA a través de una extensión de
su discapacidad, debe notificar al plan sobre la discapacidad. Una vez que se elige la cobertura, el pago debe hacerse dentro de un plazo de
45 días a partir de la fecha en que se recibió la inscripción. La elegibilidad no se actualizará hasta que se efectúe el pago. Los participantes de
COBRA pueden revisar y hacer cambios a sus selecciones del plan durante el período anual de inscripción abierta.
44
Avisos exigidos
Avisos exigidos (continuación)
AVISO DE INSCRIPCIÓN DE LA LEY DE DERECHOS SOBRE LA SALUD Y EL CÁNCER DE LA MUJER
(WHCRA)
Si usted se ha sometido o planea someterse a una mastectomía, puede tener derecho a ciertos beneficios bajo la Ley de derechos
sobre la salud y el cáncer de la mujer (WHCRA, por sus siglas en inglés). Para las mujeres que reciben beneficios relacionados con la
mastectomía, se proporcionará la cobertura de una manera determinada en la consulta con el médico tratante y el paciente, para:
• Todas las etapas de la reconstrucción del seno en el cual se realizó la mastectomía
• Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica
• Prótesis y
• Tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía, incluyendo linfedema
Los beneficios proporcionados están sujetos a los mismos deducibles y coseguros aplicables a otros beneficios médicos y quirúrgicos
provistos bajo este plan. Si desea información adicional sobre los beneficios de la Ley de derechos sobre la salud y el cáncer de la mujer
(WHCRA), llame a su administrador del plan, al (800) 736-1364.
CONTINUACIÓN DE COBERTURA DE SEGURO MÉDICO DURANTE UNA LICENCIA FAMILIAR Y MÉDICA
La Ley de Licencia Familiar y Médica de 1993 (FMLA, por sus siglas en inglés) requiere que los empleadores proporcionen hasta un
total de 12 semanas de licencia no remunerada, con protección del empleo, durante cualquier período de 12 meses, a los empleados
elegibles por ciertas razones familiares y médicas. Esta disposición está destinada a cumplir con las leyes y los reglamentos pertinentes,
y su interpretación se rige por ellos. Consulte las Normas de personal de la ciudad de Dallas para averiguar cómo esta continuación se
aplica a usted.
Durante la duración de la licencia familiar y médica, el empleador debe mantener vigente la cobertura de seguro médico del empleado.
El empleado puede continuar los beneficios del plan para sí mismo y sus dependientes en las mismas condiciones que si hubiese
seguido trabajando. El empleado debe pagar las mismas aportaciones hacia el costo de la cobertura que pagaba mientras trabajaba.
Si el empleado no puede hacer los pagos oportunamente, el empleador, después de dar aviso por escrito al empleado, puede terminar
la cobertura durante la licencia si el pago está atrasado más de 30 días. A su regreso de una licencia familiar y médica, la mayoría de
los empleados deben ser restituidos en su puesto original o en uno equivalente, con una remuneración, beneficios y otros términos de
empleo equivalentes. El uso de una licencia familiar y médica no puede resultar en la pérdida de ningún beneficio de empleo que se
haya acumulado antes del inicio de la licencia de un empleado.
DIVULGACIÓN SOBRE LA LEY DE LOS RECIÉN NACIDOS
Los planes de salud de grupo y los emisores de seguros médicos generalmente no pueden, bajo la ley federal, restringir los beneficios
para una hospitalización relacionada con el parto, para la madre ni el recién nacido, a menos de 48 horas después de un parto vaginal
o a menos de 96 horas después de una cesárea. Sin embargo, la ley federal generalmente no prohíbe que el proveedor de atención
médica de la madre o del recién nacido —después de consultar con la madre— dé de alta a la madre o a su recién nacido antes de las
48 horas (o 96 horas, según sea el caso). En cualquier caso, los planes y los emisores no pueden —bajo la ley federal— exigir que un
proveedor obtenga autorización del plan ni del emisor del seguro médico para prescribir una duración de la hospitalización que no sea
superior a 48 horas (o 96 horas).
AVISO IMPORTANTE ACERCA DE SU COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS Y MEDICARE
Por favor lea atentamente este aviso y guárdelo donde pueda encontrarlo. Este aviso tiene información sobre su cobertura actual de
medicamentos recetados con la ciudad de Dallas y sobre sus opciones de cobertura de Medicare para medicamentos recetados.
Esta información puede ayudarle a decidir si quiere inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. Si usted está considerando
inscribirse, debe comparar su cobertura actual, incluyendo qué medicamentos están cubiertos y a qué costo, con la cobertura y los
costos de los planes que ofrece la cobertura de Medicare para medicamentos recetados en su área. La información sobre dónde puede
obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos recetados está al final de este aviso.
Hay dos cosas importantes que usted necesita saber sobre su cobertura actual y la cobertura de Medicare para medicamentos
recetados:
1.La cobertura de medicamentos recetados de Medicare está disponible desde 2006 para todas las personas con Medicare. Usted
puede obtener esta cobertura si se inscribe en un plan de Medicare para medicamentos recetados o se une a un Plan Medicare
Advantage (como un HMO o PPO) que ofrece cobertura de medicamentos recetados. Todos los planes de medicamentos
recetados de Medicare proporcionan al menos un nivel estándar de cubertura establecido por Medicare. Algunos planes también
pueden ofrecer más cobertura por una prima mensual más alta.
2.La ciudad de Dallas ha determinado que se espera que la cobertura de medicamentos recetados ofrecida por UnitedHealthcare
pague, en promedio para todos los participantes del plan, tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados
de Medicare paga y, por lo tanto, se considera como cobertura acreditable. Debido a que su cobertura actual es cobertura
acreditable, usted puede conservar esta cobertura y no pagar una prima más alta (una multa) si más adelante decide inscribirse en
un plan de medicamentos recetados de Medicare.
45
Avisos exigidos (continuación)
¿Cuándo puede inscribirse en un plan de Medicare para medicamentos recetados?
Usted puede inscribirse en un plan de Medicare para medicamentos recetados cuando es elegible por primera vez para Medicare,
y cada año desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Sin embargo, si usted pierde su actual cobertura acreditable de
medicamentos recetados —no por culpa suya— también será elegible para un período de inscripción especial de dos (2) meses, para
inscribirse en un plan de Medicare.
¿Qué le pasa a su cobertura actual si usted decide inscribirse en un plan de Medicare para medicamentos recetados?
Si usted está inscrito en el plan de seguro médico EPO para empleados activos o jubilados menores de 65 años de la Ciudad, esa
cobertura paga por gastos médicos además de gastos de medicamentos recetados que se incluyen en el diseño del plan. Como
jubilado, si usted decide inscribirse en un plan de Medicare para medicamentos recetados no patrocinado por la ciudad de Dallas, su
cobertura actual a través de la ciudad de Dallas se verá afectada, ya que usted no puede estar inscrito en dos planes a la vez. Si usted,
como jubilado, decide inscribirse en un plan de Medicare para medicamentos recetados que no está patrocinado por la ciudad de
Dallas y cancela su cobertura actual bajo la ciudad de Dallas, tenga en cuenta que usted y sus dependientes no podrán recuperar esa
cobertura. Vea las páginas 7-9 de la Guía CMS “Aviso de divulgación de la cobertura acreditable para personas elegibles para la Parte D
de Medicare” (disponible por Internet, en http://www.cms.hhs.gov/CreditableCoverage/), que explica las opciones y disposiciones que
pueden tener a su disposición las personas elegibles para Medicare cuando son elegibles para la Parte D.
¿Cuándo pagará una prima más alta (multa) para inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare?
Usted debe saber también que si cancela o pierde su cobertura actual con la ciudad de Dallas y no se inscribe en una cobertura de
Medicare para medicamentos recetados dentro de un plazo de 63 días consecutivos después de que su cobertura actual termina,
podría pagar una prima más alta (una multa) por inscribirse más tarde en una cobertura de Medicare para medicamentos recetados. Si
usted lleva 63 días o más sin cobertura acreditable para medicamentos recetados, su prima mensual podría aumentar por lo menos un
1% de la prima básica de beneficiarios de Medicare al mes, por cada mes que usted no tuvo esa cobertura.
Por ejemplo, si usted lleva diecinueve meses sin cobertura acreditable, su prima siempre será por lo menos 19% más alta que la prima
básica de beneficiarios de Medicare. Usted tendrá que pagar esta prima más alta (multa) mientras tenga la cobertura de Medicare.
Además, usted tendrá que esperar hasta el siguiente mes de octubre para inscribirse.
Para obtener más información acerca de este aviso o su cobertura actual de medicamentos recetados
Por favor, comuníquese con el Centro de servicios de beneficios, llamando al (855) 656-9114, o envíe correspondencia escrita a la
dirección que aparece al final de este aviso.
TENGA EN CUENTA que este aviso será proporcionado en cada guía de inscripción anual y si cambia esta cobertura a través de la
ciudad de Dallas. Usted también puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.
Para obtener más información acerca de sus opciones de cobertura de Medicare para medicamentos recetados
Encontrará información más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen cobertura de medicamentos recetados en el manual
“Medicare y usted”. Medicare le enviará por correo una copia del manual cada año. Usted también podrá ser contactado directamente
por los planes de Medicare. Para obtener más información sobre la cobertura de Medicare para medicamentos recetados, visite www.
medicare.gov. Llame a su Programa de asistencia de seguro médico estatal (vea el interior de la contraportada de su copia del manual
“Medicare y usted” para el número de teléfono) para obtener ayuda personalizada. Llame a 800-MEDICARE (800-633-4227). Los
usuarios de teletipo (TTY) deben llamar al (877) 486-2048.
Si tiene ingresos y recursos limitados, hay a su disposición ayuda adicional para pagar por cobertura de Medicare para medicamentos
recetados. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, visite el sitio Web del Seguro Social, en www.socialsecurity.gov, o
llame al (800) 772-1213 (TTY: (800) 325-0778).
Recuerde: Si usted decide inscribirse en uno de los planes de medicamentos recetados de Medicare, bien podría
solicitársele proporcionar una copia de este aviso cuando se inscriba, para mostrar si ha conservado su cobertura
acreditable o no y, por tanto, si usted está obligado a pagar una prima más alta (una multa). Para recibir una copia de este
aviso, por favor use la información de contacto a continuación.
Ciudad de Dallas
Centro de Servicios de Beneficios
1500 Marilla Street, 1D-South,
Dallas, TX 75201
Teléfono: (855) 656-9114
46
Avisos exigidos
Avisos exigidos (continuación)
AVISO DE INSCRIPCIÓN ESPECIAL
Si usted rechaza la inscripción en cobertura para usted o sus dependientes (incluyendo su cónyuge) debido a que tiene otra cobertura
de seguro médico o de plan de salud de grupo, es posible que pueda inscribirse e inscribir a sus dependientes en este plan, si usted
o sus dependientes pierden elegibilidad para su otra cobertura (o si el empleador deja de aportar hacia su otra cobertura o la de sus
dependientes). Sin embargo, usted debe solicitar la inscripción dentro de un plazo de 30 días después de que termine su cobertura o la
de sus dependientes (o después de que el empleador deje de aportar hacia la otra cobertura).
Además, si usted tiene un nuevo dependiente como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción, podría
inscribirse usted e inscribir a sus dependientes. Sin embargo, usted debe solicitar la inscripción dentro de un plazo de 30 días después
del matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción.
Para solicitar la inscripción especial u obtener más información, póngase en contacto con el Centro de servicios de beneficios, llamando
al (855) 656-9114.
DIVULGACIÓN DEL PROGRAMA DE BIENESTAR
Si es excesivamente difícil para usted alcanzar los estándares para una recompensa bajo el programa de bienestar debido a una afección
médica, o si no es médicamente aconsejable tratar de alcanzar los estándares para la recompensa bajo este programa, llame al Centro
de servicios de beneficios, al (855) 656-9114, y trabajaremos con usted para desarrollar otra manera de calificar para la recompensa.
ASISTENCIA DE PRIMAS BAJO MEDICAID Y EL PROGRAMA DE SEGURO MÉDICO PARA NIÑOS (CHIP)
Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para la cobertura de seguro médico de su empleador, su
estado puede tener un programa de asistencia de primas que puede ayudarle a pagar la cobertura, utilizando fondos de los programas
de Medicaid o CHIP.
Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia de primas, pero
es posible que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información,
visite www.healthcare.gov. Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados que
se enumeran a continuación, póngase en contacto con su oficina estatal de Medicaid o CHIP para averiguar si la asistencia para primas
está disponible. Si usted o sus dependientes NO están actualmente inscritos en Medicaid o CHIP, y cree que usted o cualquiera de sus
dependientes podría ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina estatal de Medicaid o CHIP, llame al
1-877-KIDS-NOW o visite www.insurekidsnow.gov para averiguar cómo inscribirse. Si usted califica, pregúntele a su estado si tiene
un programa que pueda ayudarle a pagar las primas para un plan patrocinado por el empleador.
Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia de primas bajo Medicaid o CHIP, y elegibles también bajo el plan de su
empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de dicho empleador si usted no está afiliado todavía. Esto se llama una
oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de un plazo de 60 días después de determinarse
su elegibilidad para la asistencia de primas. Si usted tiene preguntas sobre cómo inscribirse en el plan de su empleador, póngase en
contacto con el Departamento de Trabajo, en www.askebsa.dol.gov, o llame al (866) 444-EBSA (3272).
Residentes de Texas
Sitio Web: http://www.gethipptexas.com
Teléfono: (800) 440-0493
Para ver si los demás estados han añadido un programa de asistencia de primas desde el 31 de julio de 2014, o para obtener más
información sobre los derechos de inscripción especial, póngase en contacto con:
Departamento de Trabajo de EE.UU.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.
Sitio Web: www.dol.gov/ebsa
Teléfono: (866) 444-EBSA (3272)
Número de control OMB 1210-0137 (vence 10-31-2016)
Centros para Servicios de Medicare y Medicaid
Sitio Web: www.cms.hhs.gov
Teléfono: (877) 267-2323, ext. 61565
47
Beneficios voluntarios
Seguro de vida universal
Indemnización por hospitalización
Accidente
Cuidados para el cáncer
Enfermedades graves
Discapacidad a corto plazo
Discapacidad a largo plazo
Servicios contra robo de
identidad y jurídicos
Telemedicina
La ciudad de Dallas no patrocina los
beneficios voluntarios mencionados
en las siguientes páginas.
48
Seguro de vida universal
49
Seguro de vida universal
La pérdida de un ser querido puede ser devastadora. Los gastos finales y
las facturas diarias no deberían agravar su estrés. Con el Seguro de vida
universal de Allstate Benefits usted obtiene la cobertura que necesita hoy
para ayudar a proteger a sus seres queridos durante uno de los momentos
más difíciles de la vida.
El seguro de vida es el principal activo que se utiliza para pagar facturas cuando
fallece el proveedor de ingresos.†
Aspectos importantes de la cobertura
Nuestra cobertura paga un beneficio en efectivo que puede usarse según su beneficiario lo considere conveniente. Puede ayudar
a cubrir gastos de funeral, gastos médicos, deudas y mucho más. También puede ayudar a brindar seguridad financiera durante
eventos que cambian la vida, los cuales ocurren a medida que cambian su edad y sus necesidades. La acumulación de valor del
fondo permite obtener préstamos y retiros cuando sea necesario.
Esta cobertura puede ser adecuada para usted si…
Usted es el principal proveedor de ingresos.
Tiene deudas regulares, como hipoteca, pagos del auto o tarjetas de crédito.
Cómo funciona
Los pagos de la prima se deducen de su cheque de pago y se añaden al valor del fondo, que genera interés a una tasa no menor
al 4 % anual. Todos los meses, se deducen los gastos y costos de cargos de seguro del valor del fondo y el excedente del fondo
continúa generando intereses. Los intereses no se gravan como ingresos hasta que se retiran.*
Ventajas
• Hasta $150,000 de emisión garantizada**
• Primas asequibles
• Beneficios fiscales*
• Retiros y préstamos*
Incluido con su Seguro de vida universal
• Beneficio acelerado por fallecimiento para atención a largo plazo – paga un adelanto del beneficio por fallecimiento como un
beneficio mensual para servicios de atención calificada a largo plazo luego de un período de eliminación de 90 días
• Beneficio acelerado por fallecimiento para afección o enfermedad terminal – proporciona un adelanto del beneficio por
fallecimiento
• Exención de la prima por discapacidad total – paga la prima planificada cuando el empleado asegurado está totalmente
discapacitado durante al menos seis meses
Cobertura opcional***
• Cobertura de Seguro de vida universal de cónyuge – disponible con cobertura de empleado
• Cobertura de hijos o nietos – disponible con cobertura de empleado
La cobertura de seguro de vida le ayuda a mantener la tranquilidad durante los eventos
que cambian la vida. ¿Está en buenas manos? Puede estarlo.
†
Asegure su amor: Datos de LIMRA 2013
* Los retiros y rescates parciales, los cargos no calificados de anexos de beneficios adicionales y los préstamos de las pólizas de seguro de vida pueden estar
sujetos a impuestos a la renta ordinarios y, posiblemente, a una multa adicional de impuesto federal del 10 %. Los saldos de préstamos pendientes de pago y los
retiros reducen generalmente el beneficio por fallecimiento y el valor en efectivo. Con una planificación apropiada, el beneficio por fallecimiento puede pasar a sus
beneficiarios libre de impuestos estatales o federales sobre el patrimonio. Consulte con su asesor impositivo para obtener información específica.
**Es posible que usted tenga que responder preguntas sobre su salud en el momento de la inscripción. La cobertura puede estar disponible por una suscripción
reducida a través de su empleador durante el período inicial de su inscripción. Si se inscribe después de su período inicial de inscripción, se exigirán respuestas a
preguntas sobre su salud.
***La cobertura para el cónyuge e hijo(s) se limita a un porcentaje del monto nominal del asegurado.
La cobertura y los anexos tienen exclusiones y limitaciones. Para detalles del seguro, incluyendo exclusiones, restricciones y otras cláusulas, comuníquese con su
representante de Allstate Benefits. Allstate Benefits es el nombre comercial de American Heritage Life Insurance Company (Oficina central, Jacksonville, FL), una
subsidiaria de The Allstate Corporation. Suscrito por American Heritage Life Insurance Company. ©2014 Allstate Insurance Company.
50
Indemnización por hospitalización
Accidente
Cuidados para el cáncer
Enfermedades graves
Suscrito por:
American Family Life Assurance Company of Columbus
Worldwide Headquarters | 1932 Wynnton Road | Columbus, Georgia 31999
MMC14127ESP
9/14
Pólizas de Aflac de Seguro complementario
¿Por qué Aflac?
• La mayoría de las reclamaciones son tramitadas aproximadamente en 4 días laborales*
• Beneficios en efectivo, son pagados directamente a usted, a menos que lo indique de
otra manera
• Los beneficios son pagados independientemente de cualquier otro seguro que tenga
• No hay deducibles, ni copagos
• Tiene la libertad de escoger cualquier proveedor de servicios para el cuidado de la salud
• Puede conservar la póliza si deja su trabajo (con ciertas estipulaciones)
Indemnización por hospitalización
A49000 (TX solamente)
No importa que tan bueno es su seguro médico principal, cuando es hospitalizado por una lesión o enfermedad es muy probable
que habrán gastos médicos y gastos de su bolsillo que no están cubiertos. Una póliza de Aflac del seguro de indemnización por
hospitalización ofrece beneficios en efectivo para utilizar como mejor le parezca. Los beneficios son predeterminados y son pagados
independientemente de cualquier otro seguro que tenga y tiene la opción de solicitar un seguro de hospitalización, de básico a
extenso. Ya sea que quiera un plan que proporcione solamente beneficios de hospitalización o uno que también cubra procedimientos
de diagnóstico, cirugía ambulatoria y transporte en ambulancia, Aflac puede ayudar.
Beneficios
• Hospitalización
• Sala de emergencias en un hospital
• Consultas médicas (Sólo para la Opción 2)
Para más información, vea el video: aflac.com/videos/hospital
Indemnización por hospitalización (Edad 18-75)
Tarifas quincenales
Tipo de cobertura
Opción uno
Opción dos
Individual
$9.56
$13.39
Asegurado/Cónyuge
$13.52
$21.65
Familia con uno de
los padres
$12.74
$20.02
Familia con ambos
padres
$15.21
$24.57
Dato importante
Los gastos promedio ajustados de
hospitalización por paciente en un
día en el 2010 fueron de
$1,910
**
* Año 2013, Estadísticas de la Compañía Aflac.
**AHA Annual Surveys (Encuestas Anuales de Aflac Hospital Advantage). Derechos de Autor 2011 por Health Forum LLC, un afiliado de la
Sociedad Americana de Hospitales
52
Beneficios voluntarios
Accidente
A35000 (TX solamente)
Después de un accidente, puede tener gastos que nunca ha considerado. ¿Puede manejarlos su economía? Además, sus deudas
regulares, tales como la hipoteca o renta, pagos del auto y las facturas de servicios públicos no se detienen cuando se está recuperando
de un accidente. Es reconfortante saber que una póliza de Aflac del seguro de accidentes puede estar ahí durante muchas etapas de la
atención médica, desde el tratamiento inicial de la emergencia o la hospitalización hasta tratamientos de seguimiento o terapia física.
Beneficios
• Pruebas preventivas
• Hospitalización
• Tratamiento de seguimiento
• Tratamiento de emergencia
Dato importante
• Terapia física
Para más información, vea el video: aflac.com/videos/accident
Cada hora, ocurren cerca de
Accidente (Edad 18-70)
4,440
Tipo de cobertura
Tarifas quincenales
Individual
$13.26
Asegurado/Cónyuge
$17.68
Familia con uno de
los padres
$19.96
Familia con ambos
padres
$25.16
lesiones que requieren consulta
médica.*
* Injury Facts (Datos de Lesiones), Edición de 2011,
National Safety Council (Consejo Nacional de
Seguridad).
Cuidados para el cáncer
A78000 (TX solamente)
Es probable que conozca alguien que ha sido afectado, directa o indirectamente, por el cáncer. También sabe el impacto que tiene en ellos
— física, emocional y económicamente. Las pólizas del seguro Aflac Care paga beneficios en efectivo cuando se diagnostica inicialmente
un cáncer que esté cubierto, con una variedad de beneficios adicionales pagaderos durante el tratamiento del cáncer. Puede usar estos
beneficios en efectivo para ayudar a pagar los gastos médicos, el alquiler o la hipoteca, comida o las facturas de servicios públicos —
usted decide.
Beneficios
• Pruebas preventivas
• Hospitalización
• Radioterapia
Dato importante
• Surgical/anesthesia
• Quimioterapia inyectada y oral
Cerca de
• Cirugía de cáncer de la piel
Para más información, vea el video: aflac.com/videos/cancer.
Cuidados para el cáncer (Edad 18-75)
Tipo de cobertura
Tarifas quincenales
Individual
$15.86
Asegurado/Cónyuge
$26.98
Familia con Uno de
los Padres
$15.86
Familia con Ambos
Padres
$26.98
1,638,910
de casos nuevos de cáncer esperaban
ser diagnosticados en 2012. **
**Cancer Facts and Figures, 2012,
American Cancer Society, p.1
53
Suma global por enfermedades graves
A73000 (TX solamente)
Con ataques cardiacos afectando a más de 900,000 personas cada año y derrames cerebrales
afectando casi a 795,000 personas cada año,* la póliza del seguro de Aflac de Suma global por
enfermedades graves puede ayudar con los gastos del tratamiento para estas enfermedades e
incidencias de la salud. Más importante aún, la póliza le ayuda a enfocarse en su recuperación en
vez de la distracción y el estrés por los gastos médicos y las facturas personales.
Por qué la Suma global por enfermedades graves puede ser la elección adecuada para usted:
•Ahora ofrecemos la opción de emisión garantizada** de la cobertura de suma global por enfermedad grave. Lo que significa que no
se requiere ningún cuestionario médico.
•Se paga un beneficio de suma global directamente a usted, después de ser diagnosticado por haber sufrido una incidencia de
enfermedad grave.
•Sus hijos dependientes están cubiertos sin costo adicional.
•Los beneficios incluyen un Beneficio por incidencia posterior de una enfermedad grave sin límite máximo de por vida si tiene una
reincidencia u otra enfermedad grave más adelante en su vida.
•No hay deducibles, copagos, ni restricciones en la red — usted elige su propio proveedor de tratamiento médico.
• Opción disponible compatible con HSA
Incidencias de enfermedades graves cubiertas por la póliza
de Suma global por enfermedades graves, incluye:
• Coma
Dato importante
Más o menos cada
40 segundos
• Insuficiencia renal en etapa final
• Ataque cardíaco
• Trasplante de órgano humano principal***
alguien en los Estados Unidos sufre
un derrame cerebral.*
• Parálisis
• Derrame cerebral
Suma global por enfermedades graves
(Edad 18-70) Tarifas quincenales
Suma global por enfermedades graves
(Edad 18-70) Tarifas quincenales
Individual/Familia con uno de los padres
Individual + Cónyuge/Familia con ambos padres
Edades
Fumador
No Fumador
Edades
Fumador
No Fumador
18-24
$2.86
$2.21
18-24
$4.94
$3.58
25-29
$3.58
$2.47
25-29
$5.98
$4.03
30-34
$4.94
$3.25
30-34
$8.06
$5.27
35-39
$6.76
$4.42
35-39
$10.73
$6.96
40-44
$8.78
$5.72
40-44
$13.52
$8.71
45-49
$10.73
$6.96
45-49
$16.51
$10.60
50-54
$12.55
$8.13
50-54
$19.89
$12.74
55-59
$14.17
$9.23
55-59
$23.21
$14.95
60-70
$16.58
$10.86
60-70
$28.34
$18.40
La cobertura individual es suscrita por American Family Life Assurance Company of Columbus.
Esta es sólo una descripción breve. La póliza tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar el pago de los beneficios. Consulte la póliza para
detalles completos de las limitaciones y exclusiones. Para costos y detalles completos de la cobertura, por favor comuníquese con su agente local de
Aflac. Las tarifas que se muestran son las actuales y están sujetas a cambio.
* Heart Disease and Stroke Statistics (Estadísticas de Enfermedades Cardiacas y Derrames Cerebrales), Actualización de 2012, American Heart
Association (Asociación Americana del Corazón).
** Subject to eligibility requirements.
***No está cubierto en el plan compatible con HSA.
54
Discapacidad a corto plazo
&
Discapacidad a largo plazo
55
Discapacidad a corto plazo
Underwritten by Kansas City Life
¿Qué es un seguro de discapacidad a corto plazo?
Un seguro de discapacidad a corto plazo es un plan de reposición de ingresos equivalente a un porcentaje de su salario, percibido
en caso de que sufra una discapacidad temporal. Es decir, si una enfermedad o lesión le impide trabajar durante un período de
tiempo limitado (con exclusión de las lesiones laborales, ya que son cubiertas por el seguro contra riesgos laborales). Su póliza
de seguro de discapacidad a corto plazo le ofrece hasta un 60 % de su salario anterior a la discapacidad hasta durante 6 meses.
Los pagos del seguro de discapacidad pueden utilizarse para cualquier tipo de necesidad, con inclusión de pagos hipotecarios,
compras de almacén, pagos de su automóvil o de matrículas universitarias. Sin importar que clase de gastos tenga, los pagos del
seguro de discapacidad le permiten seguir con su vida normalmente, incluso ante problemas de salud.
¿SABÍA QUE?
■ Existe un 72 % más de probabilidades de sufrir una discapacidad antes de los 65 que de morir.
■ El 52 % de las ejecuciones hipotecarias se producen por discapacidades.
■ En los Estados Unidos, más de las dos terceras partes de las lesiones que sufren los trabajadores se
producen fuera del trabajo.
PREGÚNTESE LO SIGUIENTE
■ ¿Necesito mi salario para realizar los pagos de mi hogar, mi auto, los servicios o mi seguro?
■ ¿Otras personas dependen de mi salario? Si dejo de percibir mi salario, ¿podré mantener mi calidad de vida?
■ ¿Podré seguir pagando mi tarjeta de crédito sin mi salario?
¿Por qué elegir el seguro de discapacidad a corto plazo de ABACUS SERIES, con el respaldo
y la evaluación de riesgos de Kansas City Life?
•Emisión garantizada de hasta $700 por semana: - apara primera inscripción grupal o inscripción anual grupal o para
empleados nuevos.
•Emisión simplificada desde $750 hasta $1,400 por semana - solicitud de aceptación/rechazo, basada en respuestas a
preguntas sobre su salud.
•Los beneficios comienzan - luego de un período de espera de 7 o 14 días (a elección suya) desde que se presenta la
discapacidad.
•El beneficio por discapacidad parcial - cubre el 50 % del beneficio semanal hasta 13 semanas.
•Período de espera para condiciones preexistentes - período de espera de 6/12.
•El beneficio por condición preexistente - paga el 25 % del beneficio durante 4 semanas.
•Sustitución de cobertura - disponible dentro de los límites de la póliza si se sustituye una cobertura preexistente.
•Exención de prima - mientras recibe los beneficios por discapacidad a corto plazo.
•Siniestros informados telefónicamente - el asegurado puede denunciar el siniestro llamando a nuestro número gratuito
dedicado para denuncias: (866) 590-7448.
•Pago del siniestro - los beneficios se pagan semanalmente y libres de impuesto para todos los siniestros elegibles
•Montos de los siniestros - se pagan en conjunto con todas las otras fuentes de ingreso durante los primeros 10 días, luego
se pagan sin superar el 100 % del salario bruto.
•Las coberturas por embarazo - tienen el mismo tratamiento que otras enfermedades.
•Cobertura no laboral - únicamente para siniestros que se producen fuera del trabajo.
•Tarifas - la edad de emisión para la primera póliza y el monto de beneficio aumentan.
Usted tiene el control. ¡Es su salario, protéjalo!
Para más información contacte a su Centro de Servicios de Beneficios.
56
Beneficios voluntarios
Discapacidad a corto plazo
Underwritten by Kansas City Life
COMIENZO DEL BENEFICIO - Luego de un período de espera de 7 o 14 días (a elección suya) desde que se presenta la discapacidad.
DURACIÓN DEL BENEFICIO - Paga hasta 26 semanas por accidentes o enfermedades elegibles.
MONTOS DEL BENEFICIO - Los empleados pueden elegir entre $75 y $1,400 por semana. Sin superar el 60 % del salario.
Si usted gana Puede elegir
al menos
hasta
(quincenalmente)
(semanalmente)
TARIFAS QUINCENALES
Edad 18-39
7-7
14 - 14
40-49
7-7
50-59
14 - 14
7-7
60+
14 - 14
7-7
14 - 14
Emisión garantizada
$362
$100
$6.98
$5.38
$8.79
$6.87
$9.99
$7.97
$11.90
$9.47
$452
$125
$8.73
$6.73
$10.98
$8.59
$12.48
$9.96
$14.88
$11.83
$542
$150
$10.47
$8.07
$13.18
$10.31
$14.98
$11.95
$17.85
$14.20
$632
$175
$12.22
$9.42
$15.37
$12.02
$17.47
$13.94
$20.83
$16.56
$723
$200
$13.96
$10.76
$17.57
$13.74
$19.97
$15.93
$23.80
$18.93
$813
$225
$15.71
$12.11
$19.77
$15.46
$22.47
$17.92
$26.78
$21.30
$903
$250
$17.45
$13.45
$21.96
$17.18
$24.96
$19.91
$29.75
$23.66
$994
$275
$19.20
$14.80
$24.16
$18.89
$27.46
$21.90
$32.73
$26.03
$1,084
$300
$20.94
$16.14
$26.36
$20.61
$29.96
$23.90
$35.70
$28.40
$1,174
$325
$22.69
$17.49
$28.55
$22.33
$32.45
$25.89
$38.68
$30.76
$1,264
$350
$24.43
$18.83
$30.75
$24.05
$34.95
$27.88
$41.65
$33.13
$1,355
$375
$26.18
$20.18
$32.94
$25.76
$37.44
$29.87
$44.63
$35.49
$1,445
$400
$27.92
$21.52
$35.14
$27.48
$39.94
$31.86
$47.60
$37.86
$1,535
$425
$29.67
$22.87
$37.34
$29.20
$42.44
$33.85
$50.58
$40.23
$1,626
$450
$31.41
$24.21
$39.53
$30.92
$44.93
$35.84
$53.55
$42.59
$1,806
$500
$34.90
$26.90
$43.93
$34.35
$49.93
$39.83
$59.50
$47.33
$1,987
$550
$38.39
$29.59
$48.32
$37.79
$54.92
$43.81
$65.45
$52.06
$2,167
$600
$41.88
$32.28
$52.71
$41.22
$59.91
$47.79
$71.40
$56.79
$2,348
$650
$45.37
$34.97
$57.10
$44.66
$64.90
$51.77
$77.35
$61.52
$2,528
$700
$48.86
$37.66
$61.50
$48.09
$69.90
$55.76
$83.30
$66.26
Emisión simplificada
$2,709
$750
$52.35
$40.35
$65.89
$51.53
$74.89
$59.74
$89.25
$70.99
$2,889
$800
$55.84
$43.04
$70.28
$54.96
$79.88
$63.72
$95.20
$75.72
$3,070
$850
$59.33
$45.73
$74.67
$58.40
$84.87
$67.70
$101.15
$80.45
$3,250
$900
$62.82
$48.42
$79.07
$61.68
$89.87
$71.69
$107.10
$85.19
$3,431
$950
$66.31
$51.11
$83.46
$65.27
$94.86
$75.67
$113.05
$89.92
$3,612
$1,000
$69.80
$53.80
$87.85
$68.70
$99.85
$79.65
$119.00
$94.65
$3,792
$1,050
$73.29
$56.49
$92.24
$72.14
$104.84
$83.63
$124.95
$99.38
$3,973
$1,100
$76.78
$59.18
$96.64
$75.57
$109.84
$87.62
$130.90
$104.12
$4,153
$1,150
$80.27
$61.68
$101.03
$79.01
$114.83
$91.60
$136.85
$108.85
$4,334
$1,200
$83.76
$64.56
$105.42
$82.44
$119.82
$95.58
$142.80
$113.58
$4,514
$1,250
$87.25
$67.25
$109.81
$85.88
$124.81
$99.56
$148.75
$118.31
$4,695
$1,300
$90.74
$69.94
$114.21
$89.31
$129.81
$103.55
$154.70
$123.05
$4,875
$1,350
$94.23
$72.63
$118.60
$92.75
$134.80
$107.53
$160.65
$127.78
$5,056
$1,400
$97.72
$75.32
$122.99
$96.18
$139.79
$111.51
$166.60
$132.51
RECUERDE, ¡puede proteger SU salario pagando por semana menos de lo que gana en una hora!
La información del presente documento es solamente un resumen del plan de Discapacidad a Corto Plazo.
Para más información sobre la cobertura y sus limitaciones, consulte su certificado o póliza.
57
Discapacidad a largo plazo
¿Qué es un seguro de discapacidad a largo plazo?
Underwritten by Kansas City Life
La cobertura por discapacidad a largo plazo entra en consideración cuando la cobertura a corto plazo deja de hacerlo. Ante el
vencimiento de los beneficios a corto plazo, el seguro de discapacidad a largo plazo cubre un porcentaje de su salario (hasta
el 60 %). Los beneficios continúan hasta que pueda volver a trabajar, con un máximo de dos años. Los pagos del seguro de
discapacidad pueden utilizarse para cualquier tipo de necesidad, con inclusión de pagos hipotecarios, compras de almacén,
pagos de su automóvil o de matrículas universitarias. Sin importar que clase de gastos tenga, los pagos del seguro de
discapacidad le permiten seguir con su vida normalmente, incluso ante problemas de salud.
¿SABÍA QUE?
■ TPor su condición, el 20 % de los estadounidenses pueden clasificarse como discapacitados, pero solo el 23 % de
ellos son elegibles para recibir los beneficios del Seguro Social por Incapacidad (SSDI).
■ Más de una de cada cuatro personas que hoy tiene 20 años puede sufrir una discapacidad antes de retirarse.
■ Las posibilidades de que un hombre de 30 años sufra una discapacidad a largo plazo antes de su retiro planificado
son una de cada cinco. Las posibilidades de que una mujer de 30 años sufra una discapacidad a largo plazo antes de
su retiro planificado son una de cada tres.
■ La mayoría de las personas pierden su hogar a causa de discapacidades en vez de incendios o muerte.
PREGÚNTESE LO SIGUIENTE
■ ¿Puedo enfrentar las consecuencias de no tener un seguro de discapacidad a largo plazo?
■ Para ser elegible para el SSDI, necesita probar que no puede trabajar de ninguna manera por al menos un año o que
sufre una enfermedad terminal. ¿Qué pasa si no cumplo con estos requisitos?
■ ¿Tengo ahorros suficientes para realizar los pagos de mi hogar, mi auto, los servicios o incluso mis gastos médicos?
■ ¿Cómo afectará mi calidad de vida el hecho de no percibir más mi salario?
¿Por qué elegir el seguro de discapacidad a largo plazo de ABACUS SERIES, con el respaldo y
la evaluación de riesgos de Kansas City Life?
•Emisión garantizada de hasta $3,000 por mes - para primera inscripción grupal o inscripción anual grupal o para empleados
nuevos.
•Emisión simplificada desde $3100 hasta $6000 por mes - solicitud de aceptación/rechazo, basada en respuestas a
preguntas sobre su salud.
•Los beneficios comienzan - luego de un período de espera de 180 días desde que se presenta la discapacidad.
•El beneficio por discapacidad parcial - cubre el 50 % del beneficio semanal hasta 12 meses.
•Período de espera para condiciones preexistentes - período de espera de 6/12.
•Exención de prima - después de 180 días o cuando se exime el plan de discapacidad a corto plazo comprado.
•Siniestros - sistema de informe ininterrumpido desde beneficios por discapacidad a corto plazo de KCL hasta beneficios por
discapacidad a largo plazo de KCL.
•Siniestros informados telefónicamente - el asegurado puede denunciar el siniestro llamando a nuestro número gratuito
dedicado para denuncias de discapacidad a largo plazo: (866) 590-7448.
•Pago del siniestro - los beneficios se pagan semanalmente y libres de impuesto para todos los siniestros elegibles.
•Montos de los siniestros - se paga hasta el último dólar con compensación familiar íntegra.
•Cobertura - las 24 horas
•Discapacidad para su trabajo - 2 años.
•Tarifas - la edad de emisión para la primera póliza y el monto de beneficio aumentan.
Usted tiene el control. ¡Es su salario, protéjalo!
Para más información contacte a su Centro de Servicios de Beneficios
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Beneficios voluntarios
Discapacidad a largo plazo
Underwritten by Kansas City Life
COMIENZO DEL BENEFICIO - Luego de un período de espera de 180 días desde que se presenta la discapacidad.
DURACIÓN DEL BENEFICIO - Paga hasta 2 años (con clasificación por edad luego de los 65) por accidentes o
enfermedades elegibles
MONTOS DEL BENEFICIO - Los empleados pueden elegir entre $300 y $6000 por mes. Sin superar el 60 % del salario.
TARIFAS QUINCENALES
Si usted gana Puede elegir
al menos
hasta
Edad 18-39
(quincenalmente)
(semanalmente)
$250
$300
40-49
50-59
60+
$3.35
$7.79
Emisión garantizada
$0.63
$1.64
$334
$400
$0.84
$2.18
$4.46
$10.38
$417
$500
$1.05
$2.73
$5.58
$12.98
$500
$600
$1.26
$3.27
$6.69
$15.57
$584
$700
$1.47
$3.82
$7.81
$18.17
$667
$800
$1.68
$4.36
$8.92
$20.76
$750
$900
$1.89
$4.91
$10.04
$23.36
$834
$1,000
$2.10
$5.45
$11.15
$25.95
$917
$1,100
$2.31
$6.00
$12.27
$28.55
$1,000
$1,200
$2.52
$6.54
$13.38
$31.14
$1,084
$1,300
$2.73
$7.09
$14.50
$33.74
$1,167
$1,400
$2.94
$7.63
$15.61
$36.33
$1,250
$1,500
$3.15
$8.18
$16.73
$38.93
$1,334
$1,600
$3.36
$8.72
$17.84
$41.52
$1,417
$1,700
$3.57
$9.27
$18.96
$44.12
$1,500
$1,800
$3.78
$9.81
$20.07
$46.71
$1,584
$1,900
$3.99
$10.36
$21.19
$49.31
$1,667
$2,000
$4.20
$10.90
$22.30
$51.90
$2,084
$2,500
$5.25
$13.63
$27.88
$64.88
$2,500
$3,000
$6.30
$16.35
$33.45
$77.85
$39.03
$90.83
Emisión simplificada
$2,917
$3,500
$7.35
$19.08
$3,334
$4,000
$8.40
$21.80
$44.60
$103.80
$3,750
$4,500
$9.45
$24.53
$50.18
$116.78
$4,167
$5,000
$10.50
$27.25
$55.75
$129.75
$4,584
$5,500
$11.55
$29.98
$61.33
$142.73
$5,000
$6,000
$12.60
$32.70
$66.90
$155.70
RECUERDE, ¡puede proteger SU salario pagando por semana menos de lo que gana en una hora!
La información del presente documento es solamente un resumen del plan de Discapacidad a Corto Plazo.
Para más información sobre la cobertura y sus limitaciones, consulte su certificado o póliza.
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Servicios contra robo de identidad
y jurídicos
Telemedicina
60
Beneficios voluntarios
LegalShield
¿Alguna vez ha?
• Necesitado preparar su testamento o actualizarlo
• Querido saber sus opciones para comprar una casa
• Recibido una infracción de tráfico en movimiento
• Ocupado ayuda con reclamos de seguranza
• Tiene hijos en su casa manejando o hijos en la universidad
• Sido molestado por companías de colección de deudas
• Cobrándole demás por una reparación o un cobro injusto
• Firmado un contrato de cualquier tipo
• Tenido problemas con una garantía o producto defectuoso
• Tenido preguntas sobre soporte de sus hijos
• Sido víctima de Robo de Identidad o le preocupa no estar
• Querido saber que son sus derechos legales
preparado
¿Que es LegalShield?
Conozca sus derechos en cualquier situación legal. LegalShield le da la habilidad de hablar con un abogado sobre cualquier situación
legal sin importar lo traumático que sea, todo sin preocupar por pagar altas cantidades. Todos merecemos protección legal. Y ahora,
con LegalShield, todos pueden tener acceso.
Los servicios jurídicos incluyen:
• Consultas jurídicas sobre cualquier pregunta legal*
• Cartas / llamadas de su parte
• Contratos o documentos revisados (hasta 10 paginas)*
• Abogados le preparan su testamento, testamento en vida,y su poder para cuidados médicos
• Ayuda con infracciones de tráfico en movimiento
• Acceso a formas legales por medio de la computadora
• Defensa de demandas incluyendo representación antes y durante el juicio
• Asistencia en caso de una auditoria del IRS
• 25% de descuento por ser miembro (divorcio, bancarrota, cargos criminales, o cualquier otro asunto legal)
• Acceso las 24 horas, 7 días a la semana, a un número de emergencia para situaciones cubiertas
Los planes legales de LegalShield cubre al miembro; su esposa; sus hijos menores de 21 viviendo en su casa; hijos dependientes menores de 18 para
cual usted es el tutor legal; nunca han sido casados; sus hijos menores de 23 en cual son estudiantes de tiempo completo; e hijos dependiente en usted
por limitaciones físicas o mentales.
Los servicios de LegalShield para protección contra robo de identidad incluye:
Todo lo que debe esperar de un buen plan de protección contra robo de identidad, además servicios de restauración de su identidad
con ayuda de expertos.
• El más reciente informe de crédito con su puntaje de credito y análisis
• Monitoreo continuo las 24 horas, 7 días a la semana, y alertas de actividades
• Servicios de ayuda extensa para restaurar su identidad, de los expertos en Kroll Advisory Solutions
El plan de protección contra robo de identidad solo cubre al miembro y a su cónyuge. La cobertura está disponible para un máximo de 8 niños menores
de edad por un pago adicional de $.50 por período de pago.
Monto de la deducción de nómina
Sólo LegalShield
Sólo robo de identidad
LegalShield y robo de
identidad combinado
$7.98 por período de pago
$6.48 por período de pago
$12.95 por período de pago
*Los residentes de Nevada reciben hasta 50 horas de consulta telefónica y 5 revisión de documentos personales por año. Esto es un resumen
general y sólo para propósitos ilustrativos. Los planes y servicios varían de un estado a otro; verifique con un contrato del plan de su estado de
residencia para los términos completos, cobretura, montos, condiciones y exclusiones.
61
Teladoc®
Teladoc, fundada en 2002, es la primera y más grande empresa proveedora de telesalud de la nación. Los médicos certificados de Teladoc
en los Estados Unidos pueden resolver muchos problemas médicos, las 24 horas del día, 7 días a la semana, 365 días al año, a través de la
conveniencia de consultas por teléfono o video. Teladoc no reemplaza a su médico de atención primaria, pero es una opción práctica para
cuidado de calidad cuando sea necesario.
En los últimos años, la telesalud y la telemedicina han ganado cada vez más atención y son consideradas como una parte viable de una solución
nacional de asistencia médica, para reducir las costosas e innecesarias visitas a centros de urgencias y salas de emergencia. Expertos del sector
consideran a Teladoc una manera conveniente para que los pacientes tengan acceso a atención de calidad las 24 horas del día, 7 días a la
semana. Puede tener acceso a Teladoc desde la casa, el trabajo, las vacaciones o mientras viaja en los Estados Unidos o internacionalmente.
Usted puede utilizar Teladoc tan a menudo como sea necesario y no hay límite en el número de sus dependientes que pueden utilizar los
servicios de Teladoc. Con una red nacional de médicos experimentados, usted no tiene que esperar a recibir atención y siempre hablará con
médicos que tienen licencia en el estado donde usted vive.
Ventajas de Teladoc
Hable con
un médico
en cualquier
momento y en
cualquier lugar
Reciba atención
de calidad por
teléfono o video
en línea
Tratamiento rápido,
se le devolverá
la llamada en un
promedio de 17
minutos
1 hora
Una red de
médicos que
pueden tratar
a niños de
cualquier edad
91%
Tiempo de respuesta
garantizado
30
Sin límite de
tiempo en las
consultas
97%
Problemas de los
pacientes resueltos
30
30
30 con
Obtenga la atención que necesita
Teladoc
Historia clínica
electrónica
segura, personal
y portátil
Satisfacción de
los miembros
30 30
El 90% de los miembros resuelven sus problemas médicos con Teladoc. A diferencia de los centros de llamadas manejados
por enfermeras, los médicos de Teledoc pueden diagnosticar, recomendar tratamientos y recetar medicamentos, cuando sea
necesario.
Afecciones tratadas
Gestión de medicamentos recetados
• Sinusitis
• Recetas electrónicas (SureScripts) o por teléfono,
si es necesario
30
• Infección del tracto urinario
• Conjuntivitis
• Bronquitis
• Infección respiratoria superior
• Congestión nasal
• Alergias
• Gripe
• Uso de antibióticos que se limita a corta duración; educación
para pacientes y recordatorios
30 del médico para uso adecuado
30de medicamentos
30
• Dermatología
• No se recetan sustancias controladas por la DEA,
medicamentos para enfermedades psiquiátricas ni
medicamentos de estilo de vida (p. eje.: para la disfunción
eréctil, dieta, dejar de fumar)
• Salud del comportamiento
• Los medicamentos genéricos se recomiendan automáticamente
• Tos
• Infección del oído
62
30
• Frecuencia de receta de medicamentos inferior
para los mismos diagnósticos, cuando se
comparan las mejores prácticas de proveedor
(aproximadamente 80% vs. 83%)
Beneficios voluntarios
Facilitando el acceso
Con Teladoc, usted puede solicitar una consulta por teléfono o en línea en cualquier momento. Teladoc ofrece lo último
en innovación con sus aplicaciones móviles en plataformas Apple y Android, que le permiten configurar, acceder y
administrar su cuenta, así como llevar a cabo video consultas desde su dispositivo móvil. La seguridad de datos y
transacciones es una alta prioridad para Teladoc.
Se emplean tecnologías de vanguardia y salvaguardas para proteger sus datos. Al final de cada llamada, el médico se
asegura de que todas las preguntas hayan sido respondidas.
El centro de mensajes permite que los médicos de Teladoc hagan un seguimiento con usted dentro de un portal seguro, y usted puede
hacerle al médico preguntas de seguimiento, si es necesario. El médico también puede enviarle material educativo fácil de entender, para
ayudarle a comprender su diagnóstico específico y las instrucciones de cuidado post-consulta. Además, con su consentimiento, Teladoc
puede proporcionar información sobre las consultas a su médico de cabecera.
Teladoc
Tipo de cobertura
Tarifas quincenales
Empleado
$2.50
Empleado más uno
$3.75
Empleado más familia
$5.00
Teladoc no está disponible en Idaho.
63
Directorio
Ciudad de Dallas
Proveedores
64
Directorio
RR. HH. del Centro de Servicios
de Beneficios – Ciudad de
Dallas
Ciudad de Dallas
Seguro médico
(UnitedHealthcare)
www.cityofdallasbenefits.org
(855) 656-9114
www.dallascityhall.com
Member Services (800) 736-1364
myNurseLine (800) 586-6875
www.myuhc.com
Medicamentos recetados
(CVS/Caremark)
(855) 465-0023
Cuidado de la vista
(UnitedHealthcare)
(800) 638-3120
Seguro dental
(UnitedHealthcare)
www.caremark.com
www.myuhcvision.com
Plan dental HMO: (800) 232-0990
Plan dental PPO y EPO: (877) 816-3596
www.myuhcdental.com
COBRA
(UnitedHealthcare)
(866) 747-0048
Seguro de vida
(Standard Life)
(877) 474-4250
Programa de Asistencia al
Empleado (EAP): OptumHealth
www.uhcservices.com
www.standard.com
(800) 586-6875
www.liveandworkwell.com/public
Código de acceso: CityofDallas
Compensación diferida:
Planes 401K y 457 (Fidelity)
(800) 343-0860
Fondo de jubilación para
empleados
(214) 580-7700 / (877) 246-1791
Pensión y jubilación para
policías y bomberos de Dallas
(800) 638-3861
de Bienestar (WellAware)
http://dallascityhall.com/human_resources/wellaware
www.mysavingsatwork.com/atwork.htm
www.dallaserf.org
www.dpfp.org
Servicio al cliente: (800) 643-2212
Abacus
Reclamaciones de discapacidad: (866) 590-7448
www.abacusseries.com
Aflac
Allstate Benefits
LegalShield
Teladoc
(800) 981-6537
www.aflac.com
(800) 521-3535
www.allstatebenefits.com
(800) 654-7757
www.legalshield.com
(800) 835-2362
www.teladoc.com
65
Publicación de la Ciudad de Dallas N.º 12-13:51
Podrá obtener otro ejemplar en el Centro de Servicios de Beneficios.
Departamento de Recursos Humanos
Centro de Servicios de Beneficios
1500 Marilla Street, Room 1DS
Dallas, TX 75201
Teléfono: (855) 656-9114
Fax: (214) 659-7098
Horario: 8:15 a m. - 5:15 p.m. (L - V)
Sobre esta guía
Esta guía 2015 de beneficios e inscripción presenta, en un lenguaje sencillo, las principales características del Plan de Beneficios de Salud de la Ciudad
de Dallas (El Plan). Ha sido preparada únicamente como referencia. No es un Documento General oficial del Plan de Beneficios de Salud de la Ciudad
de Dallas, que incluye beneficios odontológicos, oftalmológicos, de vida y voluntarios. Únicamente el Documento General adoptado por el Consejo de la
Ciudad de Dallas establece los términos y condiciones de cobertura. De haber diferencias entre lo que presentan esta Guía y el Documento Resumido del
Plan (SPD), remítase al Documento General.