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ACTUALIZACIONES
Infecciones por hongos en verano
Aurora Fernández Galán
Farmacéutica adjunta. La Gran Manzana Farmacia. Experta en Dermofarmacia.
Cristina Escudero Muñoz
Farmacéutica adjunta. La Gran Manzana Farmacia. Experta en Fitoterapia
L
os hongos constituyen un grupo biológico muy desarrolla-
En este artículo vamos a centrarnos en la Onicomicosis Un-
do, independiente de plantas, animales, protozoos y bac-
gueal, que es la patología más frecuente durante esta época.
terias. A diferencia de las plantas, los hongos carecen de clorofila, impidiendo sintetizar sus propios nutrientes. Es por ello
Onicomicosis Ungueal
que la mayoría de los hongos viven como parásitos, no solo
en el ser humano, sino también en otros animales y plantas.
Definición
Sin embargo, la gran mayoría de los hongos que causan infecciones en las personas solo se transmiten de manera acci-
La onicomicosis comprende de forma global todas las infec-
dental, pero son muy habituales en la piel y las mucosas.
ciones de la uña (matriz, lecho ungueal o lámina) producidas
por hongos, sin tener en cuenta el agente causante. El térmi-
Limitándonos a las infecciones de la piel (micosis superficia-
no de onicomicosis conviene diferenciarlo de la “tiña ungueal”
les o dermatomicosis), estas constituyen un motivo de con-
o “tinea unguium” que hace referencia tan solo a las infeccio-
sulta muy frecuente, tanto en las farmacias como en la con-
nes causadas por hongos dermatofitos.
sulta de Dermatología. Durante el verano no parece haber más
Existen ciertas enfermedades y/o anomalías que pueden con-
contagios, pero sí más síntomas. Una persona es capaz de
fundirse con onicomicosis ungueal. Por ejemplo:
tener una micosis en sus pies durante todo el año, pero la sintomatología se manifiesta cuando las condiciones son óptimas
Psoriasis
para el hongo, siendo en verano cuando más desarrollado
Enfermedad inflamatoria
está.
crónica de la piel de oriLas infecciones fúngicas superficiales pueden ser causadas
gen autoinmune, que
por hongos en forma de levadura o bien en forma de moho.
produce lesiones esca-
Si se produce una lesión en la piel, el individuo toma un anti-
mosas engrosadas e in-
biótico, o tiene bajo el sistema inmunitario, cualquier factor
flamadas, con una amplia
externo puede ser el desencadenante de una infección.
variabilidad clínica y evolutiva. No es contagiosa, aunque sí puede ser hereditaria.
En la época estival, las infecciones por hongos más comunes
Puede afectar a cualquier parte de la piel, frecuentemente a
son las siguientes:
las zonas de codos, rodillas, cuero cabelludo, abdomen y es-
• Infecciones por levaduras.
se conoce como psoriasis ungueal.
palda. No es raro que produzca afectación de las uñas. Esto
•
Candidiasis.
•
Pitiriasis versicolor.
Síndrome de uñas amarillas
• Infecciones por hongos (dermatofitosis).
18
•
Pie de atleta o “tiña pedís”.
Enfermedad rara caracteriza por uñas amarillas que no poseen
•
Onicomicosis Ungueal.
cutículas, crecen lentamente y se encuentran flojas o sueltas (oni-
•
Tiña inguinal.
cólisis). A menudo, este síndrome se relaciona con trastornos
Julio-Agosto 2015
pulmonares y con el linfe-
color carne, debajo de la uña, que provocan que ésta se de-
dema. Su etiología es des-
forme con frecuencia.
conocida, aunque en la
patogénesis parece estar
Pseudomona aureoginosa
involucrada una afectación
del drenaje linfático.
La infección por Pseudomona aureoginosa o baci-
Onicogrifósis
lo piocianico es la consecuencia en general de una
Hipertrofia de la lámina ungueal,
complicación de la Onico-
normalmente en los pies, que
lisis y la paroniquia cróni-
provoca engrosamiento conside-
ca. Eso se debe a que esta bacteria Gram negativa se implica
rable en diversas direcciones,
como oportunista en las lesiones de las uñas. El Pseudomona
produciéndose una deformación
produce dos pigmentos, la piocianina (azul verdoso) y fluores-
completa de la lámina, alterando
ceína (amarillo verdoso fluorescente), que dan a las uñas una
su morfología de tal manera que adquiere la forma de un cuer-
coloración verdosa.
no o garfio. Se observa con frecuencia tras una afección traumática de repetición, pero también en el paciente reumático,
Traumatismos
diabético, artrítico y en el insuficiente vascular.
Los golpes en las uñas provocan a menudo hematomas subunParoniquia
gueales. Y causar manchas negras, azuladas o blancas. El
dolor es propio de la fase aguda, y normalmente no tiene imSe conoce comúnmente
portancia. Sin embargo, si el dolor y la hinchazón persisten se
como uñero o panadizo
debe consultar con un médico ya que un traumatismo puede
de primer grado o pana-
ser una puerta abierta a otras infecciones, siendo habitual la
dizo periungueal agudo.
aparición de hongos. Lo ideal es mantener la uña protegida y
Es una infección en la
dejar que caiga sola, utilizando un desinfectante tópico para
piel que rodea a las uñas
evitar infecciones.
de los dedos en pies o
manos. El pliegue ungueal manifiesta inflamación, con destrucción de la cutícula y ocasionalmente con supuración. Los sín-
Aspectos dermatológicos
tomas son el enrojecimiento e hinchazón de la piel alrededor
de la onicomicosis
de la uña, formación de pus, dolor y sensibilidad al contacto,
e incluso decoloración en la uña.
Epidemiología (tabla 1)
Exostosis
Las onicomicosis fundamentalmente están causadas por tres
grupos de hongos:
Proliferación osteocartilaginosa benigna, de crecimiento lento.
Se encuentra con mayor
• Hongos dermatofitos.
frecuencia en la falange
• Levaduras.
distal del primer dedo del
• Mohos no dermatofíticos.
pie. Se presenta como un
sobrecrecimiento de pe-
Los hongos dermatofitos son los agentes más frecuentes en
queños nódulos doloro-
la onicomicosis. Las levaduras no son queratolíticas, pudiendo
sos, firmes, rosas o de
infectarse las uñas merced a un traumatismo o a un agente
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ACTUALIZACIONES
• Perionixis: Inflamación de la piel que rodea la uña.
Tabla 1
Dermatofitos
Levaduras
Especies de
Trichophyton
• T. rubrum
• T. mentagrophytes
• T. verrucosum
Especies de
Cándida
• C. albicans
• C. tropicalis
• C. parapsilosis
Especies de
Aspergillus
• A. fumigatus
• A. flavus
• A. niger
Especies de
Microsporum
• M. canis
• M. gypseum
Especies de
Trichosporon
• T. cutaneum
Especies de
Scytalidium
• S. dimidiatum
• S. hyalinum
Especies de
Epidermophyton
• E. flocossum
Mohos
Especies de Fusarium
• Presencia de hemorragia en astillas en el lecho.
Clasificación clínica
• Onicomicosis subungueal distal y lateral (OMSDL): Es el patrón más frecuente. La infección se inicia en el borde libre
de la uña, afectándose primero el hiponiquio y después la
zona distal del lecho ungueal. Posteriormente, se extiende
en sentido proximal hacia la matriz. Clínicamente se observan cambios de color en la lámina ungueal, hiperqueratosis
subungueal, onicolisis, engrosamiento e irregularidad en la
Especies de
Scopulariopsis
superficie.
Especies de
Acremonium
Especies de Alternaria
irritante previo. Los mohos no dermatofíticos tampoco son
queratolíticos, invadiendo las uñas con lesiones previas. No
siempre se consideran agentes causales primarios de onicomicosis, aunque hay que tenerlos en cuenta en las onicomicosis
• Onicomicosis subungueal proximal (OMSP): Es la presenta-
de pacientes inmunodeprimidos.
ción menos común en personas sanas. La infección se ini-
Factores predisponentes (tabla 2)
cia en la cutícula o eponiquio, extendiéndose en sentido
distal, hacia el borde libre. Las lesiones se aprecian por
transparencia en forma de manchas blanquecinas en la
Tabla 2
Factores endógenos
• Endocrinopatías (Diabetes
mellitus)
• Inmunopatías
• Enfermedades vasculares
periféricas
• Edad
Factores exógenos
• Mala transpiración y calor
• Acumulo de humedad e
hiperhidrosis
• Hábito de andar descalzo
en lugares públicos
• Traumatismos repetidos
• Presencia de onicodistrofias
zona de la lúnula. La porción distal de la uña permanece
normal hasta fases tardías de la infección. Este tipo de infección puede verse en pacientes con alteración de la inmunidad (un alto porcentaje de pacientes con VIH).
Manifestaciones clínicas
• Cambio de coloración de la lámina ungueal.
• Engrosamiento e irregularidad en la superficie ungueal.
• Aspecto quebradizo.
• Onicomicosis blanca superficial (OMBS): También denominada
• Onicolisis.
“leuconiquia tricofítica”. El hongo invade directamente la lámina
• Presencia de hiperqueratosis en el lecho y/o hiponiquio.
ungueal pudiendo infectar el lecho ungueal y el hiponiquio. Clí-
• Presencia de detritus subungueal.
nicamente, la uña aparece de color blanquecino, aspecto que-
• Mal olor.
bradizo y en forma de manchas blancas, pequeñas que tien-
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ca de toda la lámina ungueal mostrando surcos transversales, estrías longitudinales, irregularidad en la superficie, onicolisis y cambios de coloración.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico presuntivo siempre deberá confirmarse
den a confluir. Posteriormente se puede producir una invasión
con el estudio micológico (KOH y cultivo).
total de la uña con destrucción de la misma.
Examen microscópico directo [Hidróxido de Potasio (KOH)]
• Onicomicosis distrófica total (OMDT): Es el patrón evolutivo
de todos los tipos anteriores. La totalidad de la uña apare-
Consiste en la toma de muestras, su incubación con hidróxido
ce afectada, produciéndose una intensa hiperqueratosis en
potásico al 40% y su posterior visualización en el microscopio,
el hiponiquio. La lámina ungueal se muestra engrosada, pu-
lo cual debe ser suficiente para confirmar el diagnóstico.
diendo encontrarse abombada o curvada. También puede
astillarse o desprenderse total o parcialmente. Igualmente
Cultivos
se observa un cambio de coloración de la lámina ungueal.
Suele ser una onicomicosis de varios años de evolución.
Previa toma de muestra de lámina ungueal, detritus subungueal
y/o polvo ungueal, por raspado o fresado en Placa de Petri,
éste se realiza en medios apropiados como el glucosado de
Sabouraud y el agar-urea, en donde las características de las
colonias aisladas, tanto en su morfología, color y su examen
microscópico permite la determinación del agente etiológico.
Profilaxis y educación sanitaria
• Onicomicosis por Cándida (OMC): Aparece en uñas ex-
• Evitar la hiperhidrosis.
puestas a humedad, hiperhidrosis y previamente alteradas
• Higiene correcta de los pies y secado interdigital.
por el contacto de agentes químicos, traumatismos o infec-
• Utilizar tejidos naturales en medias y calcetines (hilo, algo-
ciones bacterianas. Clínicamente, los surcos periungueales
dón, etc.).
pueden aparecer edematosos, dolorosos a la presión, for-
• Utilizar polvos antifúngicos en pie y calzado.
mando un halo circundante a la zona proximal de la uña
• Aconsejar la utilización de un calzado adecuado.
que hace desaparecer la cutícula. En ocasiones se drena
• Facilitar medidas preventivas en pacientes de riesgo:
una pequeña cantidad de pus blanquecino o amarillento.
1. Diabéticos.
Después se produce una onicomicosis distal y lateral apare-
2. Pacientes con vasculopatías.
ciendo una separación entre la uña y el lecho con erosión de
3. Personas que frecuentan instalaciones deportivas.
la lámina ungueal. Por último se produce una infección cróni-
4. Personas que caminan descalzos con mucha frecuencia.
Tratamientos (tabla 3)
1) Principios generales de tratamiento farmacológico
• Los tratamientos tópicos proporcionan pobres resultados,
utilizándose en la actualidad como coadyuvantes del tratamiento oral. Aun así, podrían indicarse en:
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ACTUALIZACIONES
Tabla 3
FARMACOLÓGICO
FITOAROMATERÁPICO
Tópico
Oral
Combinado
Complementario
Tópico
Amorolfina al 5%
Itraconazol
Oral y tópico
Desbridamiento mecánico:
Aceites Esenciales:
Ciclopirox al 80%
Terbinafina
• Avulsión química mediante curas
• Árbol del té
Bifonazol + urea
Fluconazol
Tioconazol al 28%
oclusivas de urea
• Avulsión quirúrgica
• Orégano
• Palmarosa
*Con matricectomía
• Canela de China
*Sin matricectomía
• Verbena exótica
• Laurel
•
•
•
Aquellos casos en los que esté contraindicado un trata-
y algunas bacterias grampositivas y gramnegativas) laca de apli-
miento oral:
- Ancianos con graves onicodistrofias.
- Pacientes con grave alteración de su estado general.
cación cada 2 días durante el primer mes, dos veces por sema-
El tratamiento de la onicomicosis subungueal distal o la-
retirarse la capa de laca con un quitaesmalte comercial. La dura-
teral de carácter leve o moderado.
ción del tratamiento no deberá superar los 6 meses.
na durante el segundo mes y una vez a la semana durante el tercer mes. A lo largo del tratamiento, una vez por semana deberá
En el tratamiento de la onicomicosis blanca superficial, previo
desbridamiento de la lámina ungueal mediante fresado.
Amorolfina al 5% (activo frente a dermatofitos, levaduras y
mohos): laca de aplicación 1 o 2 veces por semana teniendo
• La terapia combinada (sistémico y tópico) se utilizará en:
•
El tratamiento de la onicomicosis distrófica total con afectación de la matriz ungueal, o en aquellas uñas con
en cuenta lo siguiente:
• Limar con las limas incluidas en el envase antes de la primera aplicación.
afectación de más de un 50% de la lámina ungueal.
• Limpiar y desengrasar la uña con las toallitas limpiadoras.
•
El tratamiento de la onicomicosis subungueal proximal.
• Limar y limpiar la uña entre aplicación y aplicación.
•
El tratamiento de la onicomicosis por Cándida.
• Esparcir la solución con las espátulas y dejar secar entre 35 minutos.
• La avulsión química (bien mediante cura oclusiva con urea o con
• La duración del tratamiento será por lo general de 9 a 12
la utilización de Bifonazol+Urea), estará indicada en aquellos
meses, dependiendo de la infección, recomendándose su
casos en los que exista una onicomicosis distrófica total antes
revisión cada tres meses.
de iniciar un tratamiento tópico. En el caso de combinar el tratamiento tópico con un tratamiento oral se recomienda comenzar
éste unos días antes de realizar la avulsión química.
Bifonazol+urea (activa frente a dermatofitos, levaduras, mohos
y bacterias como el Corynebacterium minutissimum): pomada
de aplicación 1 vez al día preferentemente por la noche, sin
• La avulsión quirúrgica de la lámina ungueal se considera un
cubrir la piel adyacente teniendo en cuenta las siguientes con-
tratamiento por sí mismo y se indicará en aquellos casos
sideraciones [Mycospor Onicoset]:
en los que no se consiga la resolución de la afección me-
• Antes de cada aplicación se deberá sumergir el pie en
diante tratamientos combinados (oral y / o tópico) o cuando
la onicomicosis coexista con otras afecciones ungueales.
agua caliente con un buen secado posterior.
• Aplicar la suficiente porción de pomada sobre la lámina ungueal.
• Cubrir con el apósito oclusivo durante 24 horas.
Pautas generales de tratamiento
• Cambiar el apósito cada 24 horas, sumergiendo el pie en
agua caliente, secándolo y raspando para eliminar la sus-
Tratamientos tópicos:
tancia ungueal reblandecida.
• La duración del tratamiento será de 7 a 14 días según la
Ciclopirox al 8%: (activo frente a dermatofitos, levaduras, mohos
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infección.
• Después del desprendimiento de la uña se continuará el
los medicamentos alopáticos citados anteriormente.
tratamiento con Mycospor crema, una vez al día durante 4
semanas.
El aceite esencial más conocido es el Árbol del Té (Melaleuca
alternifolia). Se caracteriza por la presencia de terpineno-1-ol-4
T ioconazol al 28% (activo frente a dermatofitos, levaduras,
mohos y algunas bacterias gram positivas): laca de aplicación
dos veces al día sobre la zona afectada de la uña y pliegue
ungueal adyacente, con el pincel aplicador, durante 6 a 12
meses en función del tipo de infección.
Tratamientos complementarios
y alfa-terpineno, compuestos antibacterianos, antifúngicos, antiprotozoarios y antivirales. La pauta de administración es muy
simple: basta mezclar a partes iguales el aceite esencial con
un aceite vegetal, como el de Argán, y aplicarlo de forma local
3 veces al día. Si se desea aumentar aún más la eficacia, es
recomendable utilizar una formulación con mezcla de diferentes aceites esenciales, todos ellos antifúngicos, cuyos princi-
Avulsión química mediante emplasto de Urea:
pios activos actúan en sinergia.
• Urea 40%
• Vaselina 20 gr.
• Lanolina 20 gr.
• Neo P.C.L. W/O 5 gr.
• Agua c.s.p. para disolver la urea.
Aplicación de esta fórmula magistral en cura oclusiva del
modo que a continuación se expone:
En micosis rebeldes, que suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos, es recomendable asociar a estas formulaciones
tópicas un tratamiento oral, gracias al Orégano compacto (Origanum compactum), que no posee efectos secundarios del
calibre de los que presentan los antimicóticos convencionales.
El tratamiento habitual suele durar 8 semanas, aplicando estos
aceites 3 veces al día. Se lleva a cabo de la siguiente manera:
• Delimitación de la lámina ungueal con fieltro de 5 mm.
Antes de cada aplicación, deberá sumergir los pies en un pre-
• Aplicación del emplasto.
parado con: dos vasos de leche entera, 4 gotas de AE Árbol
• Cubrimiento con un plástico, film transparente o similar.
del Té, 2 gotas de AE Orégano compacto y 2 gotas de AE
• Fijación con esparadrapo adhesivo.
Limón. Tras secar bien los pies interdigitalmente, hay que limar
• Oclusión del dedo con Tubitón.
bien la uña con limas de papel desechables, para evitar el contacto del hongo a otras uñas. A continuación, impregnar un
2) Principios generales de tratamiento fitoaromaterápico
bastoncillo con la mezcla de los siguientes aceites esenciales:
El empleo de aceites esenciales quimiotipados con finalidad
Formulaciones para el tratamiento de la onicomicosis ungueal
terapéutica para el tratamiento de los hongos es una realidad
cada vez más extendida, en un contexto de resistencias mi-
Árbol del té, Orégano y Geranio:
crobianas a los fármacos antiinfecciosos, algunos de los cua-
• AE Árbol del té (Melaleuca alternifolia)
3 ml
• AE Orégano (Origanum compactum)
2 ml
les tienen efectos secundarios importantes.
Los aceites esenciales son medicamentos muy potentes, por
lo que antes de utilizarlos se debe saber que:
• No deben utilizarlo mujeres embarazadas, ni en periodo de
• AE Palmarosa (Cymbopogon martinii)
2 ml
• Aceite Vegetal Argán c.s.p
10 ml
lactancia, ni niños menores de 3 años.
• En mucosas, debemos diluir siempre con un Aceite Vegetal,
para no irritar.
Pautas generales de tratamiento fitoaromaterápico
Se trata de un tratamiento complementario, por lo que ade-
Canela de china, Verbena exótica, Laurel y Orégano:
• AE Canela de China (Cinnamomum cassia)
2 ml
• AE Verbena exótica (Litsea citrata)
1 ml
• AE Laurel (Laurus nobilis)
1 ml
• AE Orégano (Origanum compactum)
2 ml
• Aceite Macerado Caléndula c.s.p
10 ml
más de poder utilizar sólo aceites esenciales para el tratamiento de los hongos de las uñas, pueden combinarse con
¿En qué basan su acción antimicótica? (tabla 4)
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ACTUALIZACIONES
Tabla 4
ACEITE ESENCIAL
PARTE DESTILADA
MOLÉCULA AROMÁTICA
PRINCIPIO ACTIVO
PROPIEDAD TERAPÉUTICA
Árbol del té
Hoja
Alcohol terpénico
1,4-terpineol
Antiinfeccioso potente
Orégano
Sumidad florida
Fenol aromático
Carvacrol y timol
Antiinfeccioso potente
Palmarosa
Hierba
Alcohol terpénico
Geraniol
Fungicida/Antibacteriano
Canela de China
Corteza
Aldehido aromático
Cinamaldehido
Fungicida
Verbena exótica
Fruta
Aldehido terpénico
Neral
Fungicida
Alcohol terpénico
Geranial
Óxido terpénico
1,8-cineol
Alcohol terpénico
Geraniol
Laurel
Hoja
Antiinfeccioso potente
Bibliografía
• Llambrich A., Lecha M. Tratamiento actual de las onicomicosis. Rev Iberoam Micol 2002; 19: 127-129.
• Larruskain J, Piñeiro L, Idigoras P, Pérez-Trallero E. Dermatofi - tosis con lesiones concurrentes a distancia. Importancia pronóstica y terapéutica. Enf Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 191-193.
•
Cavallera E, Asbati M. Onicomicosis por hongos fi lamentosos no dermatofi tos. Dermatol Venez 2006; 44: 4-10.
• Aromaterapia: el arte de curar con aceites esenciales. Dominique Baudoux. Amyris ediciones
• Aceites esenciales quimiotipados. A.Zhiri, D. Baoudoux, M.L Breda
• Alfredo Fdez. Quevedo, farmacéutico y naturópata, experto en aromaterapia, en “La aromaterapia: una alternativa eficaz para tratar micosis cutáneas”.
• Curso de Aromaterapia Científica, Octubre 2015. Impartido por el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid en colaboración con el Laboratorio Pranarom.
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