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Afiliarse es así de fácil:
1 Imprima la solicitud de admisión.
2 Introduzca sus datos personales y firme el formulario.
3 Envíe la solicitud de admisión cumplimentada
por correo a:
DAK-Gesundheit
SC Vertrieb
78244 Gottmadingen
(DAK-Gesundheit corre con los gastos de correos)
o por fax, al número:
07731 90958 7000
o por e-mail a:
[email protected]
4 En breve recibirá el comprobante de afiliado y su nueva tarjeta de afiliado de DAK-Gesundheit.
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DAK-Gesundheit
SC Vertrieb
78244 Gottmadingen
Original para DAK-Gesundheit
Sí, quiero hacerme socio de DAK-Gesundheit/Ich wähle die Mitgliedschaft in der DAK-Gesundheit
a partir del/ab
Datos personales/Persönliche Angaben
Sra./Frau
Sr./Herr
Fecha de nacimiento/Geburtsdatum
Apellido, nombre/Name, Vorname
Teléfono fijo / móvil */Telefon/Handy *
Dirección/Anschrift
Número del seguro de pensiones/Rentenversicherungsnummer Número del seguro de enfermedad/Krankenversicherten-Nr.
Correo electrónico */E-Mail *
Rellenar sólo si aún no se dispone de un número del seguro de pensiones/nur ausfüllen, falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt
Apellido de nacimiento/Geburtsname
Nacionalidad/Staatsangehörigkeit
Lugar de nacimiento/Geburtsort
País natal/Geburtsland
Datos para la comprobación del seguro en DAK-Gesundheit/Angaben für die Prüfung der Versicherung bei der DAK-Gesundheit
Soy/Ich bin
empleado/a/Arbeitnehmer(in)
autónomo/a/hauptberuflich selbstständig
aprendiz/Auszubildende(r)
parado/a (adjuntar el certificado de desempleo)
estudiante/Student(in)
jubilado/a/solicitante de pensión/Rentner(in)/Rentenantragsteller(in)
(es necesario adjuntar el comprobante de la matrícula)
(dado el caso, adjuntar la notificación sobre el inicio del pago de la pensión)
(p. ej. funcionario, ama de casa, minusválido grave, niño)
Inicio del empleo/de los estudios/ Empresario/universidad/Arbeitgeber/Hochschule
Beschäftigungs-/Studienbeginn
Nombre/Name
Ingresos brutos mensuales/
monatl. Bruttoarbeitsentgelt
€
Dirección/Anschrift
Ingresos únicos /einmalige Einnahmen
(p. ej. paga extraordinaria, paga de vacaciones)
no/nein
sí/ja
€
Tengo una participación en la empresa (sociedad)/soy pariente o familia política del empresario./Ich bin an der Firma (Gesellschaft) beteiligt/mit dem Arbeitgeber verwandt/verschwägert.
Ejerzo/Ich übe
una actividad profesional adicional/
eine weitere Beschäftigung aus
una actividad autónoma aparte/
nebenbei eine selbstständige Tätigkeit aus
Trabajo por primera vez/
Ich nehme erstmals eine Beschäftigung auf
Estudio/Ich studiere
actualmente en el/zurzeit im
semestre/Fachsemester
dentro del marco de un estudio dual /im Rahmen eines dualen Studiums
Estudio y trabajo a la vez/Ich bin neben meinem Studium beschäftigt
Estudio y trabajo también como autónomo/Ich bin neben meinem Studium selbstständig tätig
no/nein
no/nein
sí/ja
sí/ja
no/nein
sí/ja
horas/
Stunden
La jornada semanal de trabajo asciende a/
die wöchentliche Arbeitszeit beträgt
Percibo una pensión a partir del/desde/
Ich beziehe Rente ab/seit
He presentado una solicitud de pensión el día/Ich habe einen Rentenantrag gestellt am
Percibo pensiones (p. ej. pensión profesional/jubilación) o he solicitado una pensión (dado el caso, adjuntar la notificación) ./
Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.B. Betriebsrente/Pension) bzw. habe Versorgungsbezüge beantragt (Bitte ggf. Bescheid beifügen).
Percibo prestaciones según una ley sobre pensiones./Ich erhalte Leistungen nach einem Versorgungsgesetz.
Me han exonerado de la/Ich habe mich befreien lassen von der (dado el caso, adjuntar la notificación)
obligatoriedad del seguro de dependencia/Pflegeversicherungspflicht
En mi caso ha expirado/está excluido el derecho a un seguro familiar/Für mich ist der Anspruch auf Familienversicherung erloschen/ausgeschlossen.
obligatoriedad del seguro de enfermedad /Krankenversicherungspflicht
obligatoriedad del seguro de pensiones/Rentenversicherungspflicht
Información sobre el seguro anterior/Angaben zur Vorversicherung
En los últimos 18 meses he estado asegurado en/
Ich war in den letzten 18 Monaten versichert bei
Asegurado obligatoriamente/pflichtversichert
Nombre y lugar del seguro médico/Name und Ort der Krankenkasse
Asegurado voluntariamente/
freiwillig versichert
Adjunte la confirmación de la baja en su seguro
médico anterior.
Asegurado en un seguro familiar a través de/
familienversichert über
Asegurado de manera privada/privat versichert
Constatación de la paternidad/Feststellung der Elterneigenschaft
¿Tiene un hijo (también hijastro, hijo adoptivo o hijo acogido) ?/
Haben Sie ein Kind (auch Stief-, Adoptiv- oder Pflegekind) ?
sí/ja (adjuntar el certificado)
no/nein
Nombre del asegurado principal/Name des Hauptversicherten
Estancia en el extranjero/Auslandsaufenthalt
Información sobre parientes/Angaben zu Angehörigen
Tengo parientes (esposo, esposa, niños) que deben ser coasegurados de modo no
contributivo/Ich habe Angehörige (Ehegatte(-in) / Kinder) , die beitragsfrei mitversichert
werden sollen.
Fecha, firma/Datum, Unterschrift
DAK
¡No dude en recomendarnos! Sólo tiene que llamarnos./Empfehlen Sie uns gerne weiter – rufen Sie uns an.
* information provided on a voluntary basis/* freiwillige Angaben
Necesitamos sus datos personales (datos del Seguro Social) para poder trabajar correctamente para usted. Lo hacemos basándonos en el art. 284 del Código de la Seguridad Social V (SGB V, por sus
siglas en alemán), en combinación con el art. 206 SGB V o el art. 28 o SGB IV y el art. 94 SGB XI en combinación con el art. 50 SGB XI. Con mucho gusto le informaremos sobre cómo protegemos sus datos.
D70001029 10/14
Ejemplar para el solicitante
Sí, quiero hacerme socio de DAK-Gesundheit/Ich wähle die Mitgliedschaft in der DAK-Gesundheit
a partir del/ab
Datos personales/Persönliche Angaben
Sra./Frau
Sr./Herr
Fecha de nacimiento/Geburtsdatum
Apellido, nombre/Name, Vorname
Teléfono fijo / móvil */Telefon/Handy *
Dirección/Anschrift
Número del seguro de pensiones/Rentenversicherungsnummer Número del seguro de enfermedad/Krankenversicherten-Nr.
Correo electrónico */E-Mail *
Rellenar sólo si aún no se dispone de un número del seguro de pensiones/nur ausfüllen, falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt
Apellido de nacimiento/Geburtsname
Nacionalidad/Staatsangehörigkeit
Lugar de nacimiento/Geburtsort
País natal/Geburtsland
Datos para la comprobación del seguro en DAK-Gesundheit/Angaben für die Prüfung der Versicherung bei der DAK-Gesundheit
Soy/Ich bin
empleado/a/Arbeitnehmer(in)
autónomo/a/hauptberuflich selbstständig
aprendiz/Auszubildende(r)
parado/a (adjuntar el certificado de desempleo)
estudiante/Student(in)
jubilado/a/solicitante de pensión/Rentner(in)/Rentenantragsteller(in)
(es necesario adjuntar el comprobante de la matrícula)
(dado el caso, adjuntar la notificación sobre el inicio del pago de la pensión)
(p. ej. funcionario, ama de casa, minusválido grave, niño)
Inicio del empleo/de los estudios/ Empresario/universidad/Arbeitgeber/Hochschule
Beschäftigungs-/Studienbeginn
Nombre/Name
Ingresos brutos mensuales/
monatl. Bruttoarbeitsentgelt
€
Dirección/Anschrift
Ingresos únicos /einmalige Einnahmen
(p. ej. paga extraordinaria, paga de vacaciones)
no/nein
sí/ja
€
Tengo una participación en la empresa (sociedad)/soy pariente o familia política del empresario./Ich bin an der Firma (Gesellschaft) beteiligt/mit dem Arbeitgeber verwandt/verschwägert.
Ejerzo/Ich übe
una actividad profesional adicional/
eine weitere Beschäftigung aus
una actividad autónoma aparte/
nebenbei eine selbstständige Tätigkeit aus
Trabajo por primera vez/
Ich nehme erstmals eine Beschäftigung auf
Estudio/Ich studiere
actualmente en el/zurzeit im
semestre/Fachsemester
dentro del marco de un estudio dual /im Rahmen eines dualen Studiums
Estudio y trabajo a la vez/Ich bin neben meinem Studium beschäftigt
Estudio y trabajo también como autónomo/Ich bin neben meinem Studium selbstständig tätig
no/nein
no/nein
sí/ja
sí/ja
no/nein
La jornada semanal de trabajo asciende a/
die wöchentliche Arbeitszeit beträgt
sí/ja
horas/
Stunden
Percibo una pensión a partir del/desde/
Ich beziehe Rente ab/seit
He presentado una solicitud de pensión el día/Ich habe einen Rentenantrag gestellt am
Percibo pensiones (p. ej. pensión profesional/jubilación) o he solicitado una pensión (dado el caso, adjuntar la notificación) ./
Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.B. Betriebsrente/Pension) bzw. habe Versorgungsbezüge beantragt (Bitte ggf. Bescheid beifügen).
Percibo prestaciones según una ley sobre pensiones./Ich erhalte Leistungen nach einem Versorgungsgesetz.
Me han exonerado de la/Ich habe mich befreien lassen von der (dado el caso, adjuntar la notificación)
obligatoriedad del seguro de dependencia/Pflegeversicherungspflicht
En mi caso ha expirado/está excluido el derecho a un seguro familiar/Für mich ist der Anspruch auf Familienversicherung erloschen/ausgeschlossen.
obligatoriedad del seguro de enfermedad /Krankenversicherungspflicht
obligatoriedad del seguro de pensiones/Rentenversicherungspflicht
Información sobre el seguro anterior/Angaben zur Vorversicherung
En los últimos 18 meses he estado asegurado en/
Ich war in den letzten 18 Monaten versichert bei
Asegurado obligatoriamente/pflichtversichert
Nombre y lugar del seguro médico/Name und Ort der Krankenkasse
Asegurado voluntariamente/
freiwillig versichert
Adjunte la confirmación de la baja en su seguro
médico anterior.
Asegurado en un seguro familiar a través de/
familienversichert über
Asegurado de manera privada/privat versichert
Constatación de la paternidad/Feststellung der Elterneigenschaft
¿Tiene un hijo (también hijastro, hijo adoptivo o hijo acogido) ?/
Haben Sie ein Kind (auch Stief-, Adoptiv- oder Pflegekind) ?
sí/ja (adjuntar el certificado)
no/nein
Nombre del asegurado principal/Name des Hauptversicherten
Estancia en el extranjero/Auslandsaufenthalt
Información sobre parientes/Angaben zu Angehörigen
Tengo parientes (esposo, esposa, niños) que deben ser coasegurados de modo no
contributivo/Ich habe Angehörige (Ehegatte(-in) / Kinder) , die beitragsfrei mitversichert
werden sollen.
Fecha, firma/Datum, Unterschrift
DAK
¡No dude en recomendarnos! Sólo tiene que llamarnos./Empfehlen Sie uns gerne weiter – rufen Sie uns an.
* information provided on a voluntary basis/* freiwillige Angaben
Necesitamos sus datos personales (datos del Seguro Social) para poder trabajar correctamente para usted. Lo hacemos basándonos en el art. 284 del Código de la Seguridad Social V (SGB V, por sus
siglas en alemán), en combinación con el art. 206 SGB V o el art. 28 o SGB IV y el art. 94 SGB XI en combinación con el art. 50 SGB XI. Con mucho gusto le informaremos sobre cómo protegemos sus datos.