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SERVICIO DE EMERGENCIA MÉDICA INDEMNIZADA
FORMULARIO DE RECLAMO
Muchas Gracias por comunicarse con nosotros. Lamentamos que haya sufrido una
emergencia médica durante su viaje. Favor de completar el formulario adjunto y envíelo con
la siguiente documentación. AXA Assistance se encargara de conducir una evaluación
completa para determinar el pago o reembolso final.
A continuación está el detalle de los documentos necesarios:
•
Comprobante de Compra de su Boleto de Viaje
Copia de estado de cuenta o recibo donde muestre que su boleto ha sido pagado con su tarjeta VISA
Internacional
•
Copia de E-ticket ( boleto de viaje)*
•
Recibos Detallados / Copia de la Factura Detallada
•
•
Copia de su boleto de viaje en transporte común
Una copia de su factura médica, incluyendo cada costo individual y con los detalles de los pagos
efectuados correspondientes a este caso o reclamo.
Reporte Médico detallando diagnostico y tratamiento
Debe incluir toda la información médica pertinente a este caso/reclamo
Cualquier otra información adicional requerida por parte de AXA Assistance
USA, Inc.
(*)Todos los boletos de viajeros frecuentes, de recompensa y de cortesía para viajes en transporte común tienen cobertura
siempre y cuando los impuestos y / o gastos relacionados con la emisión de los boletos hayan sido abonados en su
totalidad con una tarjeta Visa elegible. De no haber impuestos o gastos, o si los mismos son abonados con puntos de
programas de recompensa, solo los boletos obtenidos como resultado de cargos realizados con una tarjeta Visa elegible
estarán cubiertos. El banco deberá enviar una carta garantizando que los puntos adquiridos a través del programa de
lealtad fueron generados por el uso de la tarjeta Visa cubierta por el seguro.
IMPORTANTE: Toda la documentación mencionada debe ser recibida por AXA
Assistance USA en no más de 90 días a partir de la fecha en que ocurrió su
asistencia médica, de lo contrario su reclamo será denegado.
AXA podría requerir un reporte médico de su doctor de cabecera en su país de origen, el
mismo determinara la decisión final sobre el reclamo. Usted tiene el derecho de negarnos esta
información. Sin embargo, si usted decide no proveernos esta información requerida, la
decisión final de cobertura podría ser denegada.
Toda la información debe ser legible, la misma tendrá carácter confidencial. La información puede
ser copia de la original siempre y cuando sea legible. Le ofrecemos la posibilidad de enviar a la
siguiente información por correo al Dpto. de Reclamos de AXA Assistance USA:
[email protected]
Una vez que toda la documentación sea recibida por AXA Assistance USA su solicitud será
procesada dentro de los 30 días.
Visa-AXA Assistance 0511
Página 1 Si desea enviar su información por courier deberá remitir toda la documentación con este
formulario completo a la siguiente dirección física:
Attention: Claims Dpt.
AXA Assistance USA, Inc.
122 S. Michigan Ave. Suite 1100
Chicago, IL 60603 - USA
El Centro de Asistencia Visa está disponible 24 horas al día y 7 días a la semana en los siguientes
números telefónicos:
℡ +1(800)-396-9665 desde Norte América, Puerto Rico o Islas Vírgenes
℡ (410)-902-8022 para llamadas desde cualquier otro país por cobro revertido a través de la
operadora internacional
POR FAVOR COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACION
1.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
Información del titular de la tarjeta Visa:
Nombre y apellido:_________________________________________________________
Dirección Principal:________________________________________________________
Ciudad/País/Provincia:______________________________________________________
Código Postal:____________________________________________________________
Número de Teléfono:_______________________________________________________
Correo Electrónico:________________________________________________________
Primeros 6 dígitos y últimos 4 dígitos de su tarjeta VISA : _ _ _ _ _ _ XXXXXX_ _ _ _
Fecha de salida de viaje, de su país de residencia:_________________________________
Relación al paciente:________________________________________________________
2. Información del paciente (en caso de no ser el titular):
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Número de caso de asistencia (AXA):__________________________________________
Nombre y apellido del paciente:_______________________________________________
Dirección:________________________________________________________________
Ciudad/ País /Provincia:______________________________________________________
Código Postal:_____________________________________________________________
Fecha de salida de viaje, de su país de residencia:_________________________________
Relación con titular de la tarjeta Visa:__________________________________________
3. Información sobre su seguro médico principal:
a) ¿Le cubre fuera de su país de residencia? Si __ No __
b) En caso afirmativo, indique la siguiente información:
1. Nombre de empresa : __________________________________________
2. Dirección:___________________________________________________
3. Teléfono:____________________________________________________
4. Número de póliza:_____________________________________________
Visa-AXA Assistance 0511
Página 2 LLENAR TODAS LAS SECCIONES, FECHA Y FIRMA
I.
Yo, _______________________________, por la presente autorizo la divulgación de la información
de la compañía de seguro primario en cualquier formato, incluyendo escrita, electrónica y verbal. La
compañía de seguros podrá remitir copia de documentos y hablar con el destinatario autorizado los
siguientes puntos: (i) número del grupo, (ii) el número de póliza, (iii) nombre del asegurado, y (iv)
elegibilidad y cobertura de dicho seguro.
II.
La información sera divulgada por:
Y proporcionada a:
AXA Assistance USA, Inc. Nombre de la compañía de seguros:
Dirección:
Address
122 S. Michigan Avenue, Suite 1100 Ciudad/Estado: City/State
Chicago, Illinois 60603 Firma del paciente Fecha
Firma del representante del paciente (relación con el paciente)
Fecha
4.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Información sobre su emergencia médica :
Nombre del médico responsable:_____________________________________________
Dirección del médico responsable:____________________________________________
Número telefónico del médico responsable:_____________________________________
Fecha en que se manifestó esta condición médica por primera vez:___________________
Diagnóstico:______________________________________________________________
Monto total de reembolso solicitado:___________________________________________
El nombre de su médico general y números de teléfono y correo electrónico de contacto:
_________________________________------------_______________________________
5. Descripción de la emergencia médica :______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. En los 6 meses previos al inicio de su viaje, ¿Ud. ha presentado los mismos síntomas o
ha sido tratado por la misma condición médica por la cual está reclamando su
reembolso? Si __ No__ En caso afirmativo, por favor brinde más información al
respecto:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Visa-AXA Assistance 0511
Página 3 TIPO DE SERVICIO Fecha de servicio Pago (moneda local) Reembolso de Seguro Principal
Nombre de Hospital o Clínica
1.
2.
3.
Honorarios Médicos
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Exámenes Realizados
Tipo 1:
Tipo 2:
Tipo 3:
Recetas Médicas
Farmacia:
Farmacia:
Farmacia:
Otros:
Aerolínea:
TOTAL:
A) Total pagado por el asegurado:
B) Total pagado por el seguro medico principal:
C) Total reembolso por AXA:
Visa-AXA Assistance 0511
Página 4 Por favor lea atentamente:
Toda la información proporcionada sobre el siniestro en el presente documento es verdadera y
correcta a mi mejor saber y entender.
El reembolso será procesado sólo por Transferencia Bancaria, el reembolso será calculado a la
tasa de cambio vigente en la fecha en que el cliente hizo el pago de los servicios médicos
relacionados a este caso. El pago final puede variar debido a límites del beneficio o coordinación de
los beneficios que son susceptibles a los términos y condiciones del programa.
Los gastos relacionados con el envío del reembolso a través de transferencia bancaria será pagado por
AXA Assistance USA, sin embargo, el beneficiario será responsable de: (i) los honorarios cobrados
por el banco del beneficiario designado en este formulario de reclamación, y (ii) todos los costos
asociados con un error en la transferencia bancaria como resultado de información incorrecta
proporcionada por el beneficiario en este Formulario de Reclamación.
Cualquier cargo adicional facturado que no fuera autorizado por el Departamento Médico de AXA
Assistance USA, y / o que se les negó con anterioridad, no serán reembolsados. Gastos Razonables y
Habituales se aplicarán a todos los reembolsos aprobados, teniendo en cuenta el territorio donde se
obtuvo el tratamiento y los servicios médicos provistos.
Entiendo que este documento debe ser completado, y toda la documentación necesaria debe ser
recibida por AXA Assistance USA para comenzar el proceso de este reclamo.
(Todos los siguientes campos deben ser llenados para procesar)
Nombre del banco y dirección postal:
País donde se encuentra el banco:
Titular de la cuenta:
Número de cuenta del banco:
Código Swift:
Código IBAN:
Numero ABA:
Total valor del reclamo:
En caso que esta petición de reclamo sea denegada por incumplimiento de las obligaciones exigidas
por este programa, el beneficiario será responsable del total de los gastos incurridos.
Firma: _______________________________________________
Fecha: ____________________
Para información detallada sobre su cobertura, favor de referirse a los Términos y Condiciones del
programa Visa EMI, a través de su Banco Emisor.
Visa-AXA Assistance 0511
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