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Mejorando la atención a las
personas con enfermedades
crónicas
Caso clínico Unidad 6
Antonio Fernández Moyano
Beatriz Jiménez Vizcaíno
Cesar Palmero Palmero
Miguel Solís de Dios
Nacho Vallejo Maroto
Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas
Mejorando la atención en la fase final de la vida
La situación clínica de Carlos está empeorando. Ha adelgazado
significativamente, con un IMC de 21, presentando disnea progresiva sin
factor desencadenante evidente. Mantiene adherencia a los cuidados
aconsejados, incluyendo oxigenoterapia al flujo y horario recomendado, y
al tratamiento con dosis máximas posibles con carvedilol, ramipril,
furosemida (con estrategia de diuréticos) espironolactona, nitritos, LAMA,
LABA y corticoides inhalados con técnica correcta, sin mejoría. Se ha
trasladado a casa de su hija, que actúa como cuidadora principal.
Sobre esta situación clínica, se añaden crisis asfícticas frecuentes que
requieren asistencia casi semanal en domicilio, malestar general y
dolores. Se mantiene en cama gran parte del día y toda la noche, sin
poder vestirse solo, con inapetencia, con albúmina 2.0 mg/dl. Mantiene
FG estimado 44 ml/m.
Indica no tener ganas de hablar y que el día de ayer se le hizo muy largo.
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PREGUNTA 35. ¿En qué etapa de fase final de la vida consideras que
debe incluirse?
a.
b.
c.
d.
e.
Enfermedad incurable avanzada.
Enfermedad crónica degenerativa.
Enfermedad limitante irreversible.
Enfermedad terminal.
Agonía.
Correcta: d. Carlos tiene síntomas múltiples a pesar de tratamiento específico
correcto, con reducción de funcionalidad, impacto emocional con sufrimiento, y
con un pronóstico de vida limitado probablemente a semanas o meses.
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PREGUNTA 36. ¿Qué pronóstico de vida tiene utilizando el índice
Paliar:
a.
b.
c.
d.
e.
3,5 puntos con probabilidad de exitus 60 % a los 6 meses
7 puntos con probabilidad de exitus de 40 % al mes
15 puntos con probabilidad de supervivencia de 60 % a los 6 meses
19 puntos, con probabilidad de exitus de 40 % a los 6 meses
15 puntos con probabilidad de exitus del 40% al mes
5 %
Características
18 %
40 %
Edad ≥ 85 años
Puntuación
3
Anorexia
3,5
Clase funcional IV NYHA o MRC
3,5
60 %
Ulceras por presión
3
Albumina < 2.5 g/dl
4
ECOG ≥ 3
4
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Correcta: e. 15 puntos con probabilidad de exitus del 40% al mes
Anorexia
3,5
Disnea IV
3,5
Albumina < 2.5
4
Ecog 3
4
15
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PREGUNTA 37. Carlos presenta disnea progresiva a pesar de no
identificar factor desencadenante evidente y estar realizando
adecuadamente las medidas de cuidados aconsejadas,
oxigenoterapia, diuréticos asociados a pautas máximas posibles,
nitritos TTS, broncodilatadores inhalados a dosis correctas y con
buena técnica, corticoides orales e IP4. Mantiene FG estimado 52
ml/m
Indique, cuáles son las opciones que considera aconsejables para
mejorar la disnea de Carlos:
1. Si tolera vía oral, utilizaría cloruro mórfico oral a dosis de 2,5
mg en desayuno, almuerzo, merienda y cena, y 5-10 mg antes de
acostarse
a. Sí.
b. No.
Correcta: Sí. Lo recomendado en esta situación etaria y de I. renal es 2.5
mg cada 6 horas, llegando hasta 4 horas si los síntomas lo requieren, con
dosis nocturna de 5 a 10 mg. S
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2. Si Carlos permanece estable tras 48/72 horas con estas dosis,
pasaría a morfina de liberación sostenida (MST) a dosis de 40 mg al
día:
a. Sí.
b. No.
Correcta: No. Seria aproximadamente 20 mg al día, que es la suma de las
dosis de morfina rápida del día previo: 2,5 *4= 10 mg, más la dosis
acostarse de 5 ó 10 mg= 15-20 aproximadamente, por lo que las dosis
serian de 20 mg al día de MST.
3. Carlos utiliza 30 mg de MST al día y presenta episodios di
ncremento de disnea. En esta situación puedo añadir 2,5 morfina de
liberación rápida para tratarlos:
a. Sí.
b. No.
Correcta: Sí. En un paciente que utiliza formula de liberación sostenida y
requiere añadir morfina rápida, la dosis por toma se calcula dividiendo la
dosis completa del día previo entre 6 tomas, y se da el 50% de esa dosis
en cada toma).
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4. Si presenta dificultad para medicación oral y se encuentra estable de la
disnea con 30 mg de MST al día, puedo utilizar morfina vía sc en bolos a
dosis de 3,75 mg cada 6 horas (10-15 mg al día), o Fentanilo TTS a dosis
de 12 microgramos:
a. Sí.
b. No.
Correcta: Sí. Si Carlos utiliza 30 mg de morfina oral al día, la dosis más
operativa de morfina sc es 10-15 mg al dia, ya que la conversión recomendada
desde morfina oral a morfina sc es de 2:1 a 3:1. Al distribuirse en 4 dosis por la
I. Renal, serian 3,75 mg sc cada 6 horas. La dosis de Fentanilo también seria
de 12 microgramos al día, ya que la dosis de conversión recomendada de
morfina oral a fentanilo TTS es aproximadamente de 2:1. Sobre estas pautas
regladas, puedo dejar de rescate de 1-1,5 mg sc.
5. Si presenta dificultad para medicación oral y presenta disnea aguda
puedo utilizar como alternativa a la morfina sc, lorazepam sublingual (0,5-1
mg cada 4 o 6 horas si precisa) o si hay crisis de pánico: 2.5 mg de
midazolam sc (cada 4 o 6 horas si precisa):
a. Sí.
b. No.
Correcta: Sí.
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