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DECLARACIÓN JURADA FAMILIAR (Confidencial)
Exclusiva para la Universidad de Ingeniería y Tecnología
I. Datos Personales
Apellido Paterno
Nombres
Fecha de nacimiento
Dirección
Distrito / Urbanización
Teléfono de Casa
Email
Apellido Materno
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DNI
C. Extranjería
Teléfono Celular
II. Datos Académicos
Colegio 5to secundaria
Distrito
Otro colegio en que curso estudios en secundaria
Distrito
Mensualidad
Provincia
Mensualidad
III. Datos Laborales del alumno
¿Labora o ha laborado anteriormente?
SI
NO
¿Tiene planeado continuar laborando?
En caso su respuesta sea afirmativa, sírvase indicarnos los datos de su último centro de trabajo.
Nombre de la empresa
Jornada laboral
Salario
SI
NO
Cargo ocupado
Fechas De : Hasta
Ocupación
Centro de trabajo o
estudios
IV. Datos familiares
Datos de todos los miembros de la familia que viven en su hogar.
Nombre y apellidos
Parentesco
Edad
V. Datos de la persona responsable económicamente del hogar y pagos
Apellido paterno
Nombres
Dirección
Distrito
País de residencia
Grado de Instrucción
Empresa donde labora
Cargo actual
Bonificación/Comosiones/Utilidades (por año)
Tipo de trabajo
Dependiente
VI. Situación económica familiar
¿Cómo se sustenta económicamente?
Usted se mantiene solo
Sus padres o algún pariente asumen la totalidad de sus gastos
Otra:
Centro de estudios de hermanos
Ingresos mensuales familiares
Padre
Madre
Hermanos
Alumno UTEC
Estado Civil
Apeliido materno
Fecha de Nac.
DNI / C. Ext.
Departamento
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/
Telef Casa / Celular
Profesión/Ocupación
Salario mensual
N° de sueldos al año
Tiempo de Servicio
Independiente
(marque con una "x")
Pago mensual
Rentas y alquileres
Remesas
Otros
Total Ingresos
Distrito
Departamento
VII. Vivienda Familiar
En caso sea alquilada indique el pago
Propia
Alquilada
mensual
Fecha de adquisición de la vivienda (propia)
Precio de compra
Estado de construcción del inmueble
Material noble terminado
Material noble en construcción
Material de adobe o quincha
Vivienda de material precario
Indique el tipo de vivienda que habita
Área de construcción en M2
Ambientes
Baños
(marque con una "x")
Casa
Departamento
Habitación
Condición de la vivienda
Área en M2
Otras Propiedades (terrenos, viviendas,
Área del terreno
Área construida
oficinas, locales comerciales, etc.)
VII. Vehículos propios
Tipo de vehíchulo
(Automovil,
motocicleta,
camión, etc)
Marca
Modelo
VIII. Recreación y cultura
Clubes solciales o deportivos en los que
está afiliado
Departamento
Distrito
Departamento
Año de fabricación Año de adquisición
Distrito
Habitaciones
Año de afiliación
Tipo de uso
(comercial,
particular)
Cuota mensual
Viajes internacionales realizados por Ud. o por familiares directos (padres, hermanos) en los últimos dos años
Parentesco
Motivo del viaje
Destino visitado
Duración
Fecha aprox.
IX. Información adicional
Si desea ampliar la información que ha brindado en la Declaración Jurada Familiar o adicionar información que considere importante
darla a conocer , por favor, utilice el siguiente espacio:
Declaro bajo juramento, que, toda la información contenida en la presente Declaración Jurada se ajusta a la realidad y es posible la
verificación de esta , en caso se requiera. Asimismo, me comprometo a brindar cualquier documento que UTEC considere necesario
a fin de sustentar la información indicada en la presente declaración jurada. Cualquier información consignada fuera falsa, incompleta
o inexacta me someto a las sanciones establecidas por UTEC.
Fecha
Firma