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Políticas de salud, territorio y redes
Hacia la construcción de un enfoque multidimensional
q
DRA. MAGDALENA CHIARA Diseño y Gestión de Políticas de Salud
Elaboración de la cartografía: Mg. Mariela L. Miño y Laboratorio SIG
(ICO/UNGS)
Diplomatura Superior en Redes Sanitarias Universidad Nacional Arturo Jauretche
Universidad
Nacional Arturo Jauretche (UNAJ) ‐
(UNAJ) Hospital Néstor Kirchner –
Hospital Néstor Kirchner El Cruce El Cruce
Programa Nacional SUMAR
3 de setiembre de 2015, Florencio Varela, Buenos Aires, Argentina
hoja de ruta
j
1. la dimensión territorial en las orientaciones de política de salud y i t i
d
líti d
l d
en sus problemas
2. aportes para conceptualizar el territorio en salud
3. territorio como construcción histórica
4. territorio y redes
Parte 1
LA DIMENSIÓN TERRITORIAL EN LAS ORIENTACIONES DE LAS Ó
POLÍTICAS DE SALUD Y EN SUS PROBLEMAS
La dimensión territorial en salud
El territorio en las orientaciones de la política sanitaria
Municipios y Ciudades Saludables
(1998 Declaración de Atenas)
Sistemas Locales de Salud (SILOS)
Salud (SILOS)
Determinantes S i l d l
Sociales de la salud
l d
(1988)
(2004/2008)
Atención Primaria de la Salud
(1978, Declaración de Alma Ata y 2005 Renovación de APS para las Américas)
Programas Verticales
(Control de Enfermedades Transmisibles)
(1946/58)
Salud Urbana
(2008/11)
Redes Integradas Redes
Integradas
de Servicios de Salud
(2008)
La dimensión territorial en salud
El territorio y los actores en la política sanitaria
El territorio y los actores en la política sanitaria
TERRITORIO
Programas Verticales
Programas Verticales
Atención Primaria de la Salud (APS)
Sistemas Locales de Salud (SILOS)
ACTORES
Noción militar del territorio. Donantes
Extensión geográfica de las campañas posibilitada por un esquema top down
de operacionalización de la aplicación de la tecnología en cualquier contexto. Ministerios nacionales
Territorio de proximidad. Relevancia del nivel local/municipal. Vinculado al barrio, a la comunidad. Equipo de salud. Dimensiones del desempeño abren a otras nociones de territorio. Otros actores sociales. Territorio de la descentralización. Municipio como actor jerarquizado de los procesos de descentralización. Espacio político administrativo y de articulación con otros actores.
Desde lo local hacia niveles superiores del Estado y demás subsectores.
del
Estado y demás subsectores
Municipios y Ciudades Saludables
Territorio local como unidad espacial y poblacional. Gobiernos locales. Jerarquización del consenso y la participación.
Redes con otros actores sociales. Territorio construido social y políticamente. Determinantes sociales Determinantes
sociales
de la Salud
La preocupación por la desigualdades
La
preocupación por la desigualdades remite implícitamente al territorio, remite implícitamente al territorio
aunque la referencia en a los individuos y grupos poblacionales. Dimensión del ambiente social y físico. Recomendaciones para el conjunto de para el conjunto de
los actores. Referencia más explícita al articular con la estrategia Municipios y Comunidades Saludables. Redes Integradas de R
d I
d d
Servicios de Salud
Idea de continuidad en los servicios (preventivos y curativos) en tanto Id
d
i id d l
i i (
i
i )
dimensión del desempeño, rompe con la exclusividad de la noción próxima del territorio de referencia de los modelos. Territorio presente desde una lógica de organización en red, pero no está problematizado; carácter estrictamente técnico administrativo de la gestión. Mi i
Ministerios
i nacionales
i
l
La dimensión territorial en salud
El territorio en las orientaciones de las reformas
TERRITORIO
Focalización territorial
Modelos de Seguro
ACTORES
Lógica técnica e instrumental de demarcación del territorio de cara a la asignación de recursos. Complementaria con otros criterios. Carácter político de los proyectos. Centrados en el individuo.
Debilitamiento del rol de proveedor del estado. El territorio emerge desde los actores político institucionales de la implementación. Debilitamiento
ebilitamiento de
de los ministerios los ministerios
nacionales. Apertura a nuevos actores. La dimensión territorial en salud
Emergentes de lo territorial desde las investigaciones
Salud de la población
p
Estudios sobre desigualdades sociales en salud (epidemiología social)
Servicios
Deterioro de los servicios universales recrudece los efectos de localización.
Las diferentes estructuras de oportunidades asociadas a la vida en la ciudad
Las diferentes estructuras de oportunidades asociadas a la vida en la ciudad.
La movilidad como factor que intensifica las inequidades en el acceso a los servicios de salud. Políticas
El análisis de los procesos de interfase entre jurisdicciones que tienen lugar en las dinámicas de la implementación de la política sanitaria.
La fragmentación de los espacios de gestión de la política sanitaria local y los sentidos diferentes que le confieren a ellas las decisiones locales. La dimensión territorial en salud
Recapitulando…
Territorio está presente – de distinto modo ‐‐ en las orientaciones de las políticas
de las políticas. Estas propuestas caen en distintas simplificaciones del territorio. Estas formas de concebirlo están asociadas a la jerarquización diferencial de actores y niveles jurisdiccionales. Progresivo avance, aunque con dificultades para historizar
P
i
difi lt d
hi t i el l
territorio. Tendencia a concebir un territorio sin actores o bien una trama de Tendencia
a concebir un territorio sin actores o bien una trama de
actores construida ad hoc para la propuesta. Los problemas que devuelven las investigaciones dan cuenta de complejidad mayor que requiere de una rigurosa l d d
d
conceptualización. Parte 2
APORTES PARA CONCEPTUALIZAR EL TERRITORIO EN SALUD
Aportes para conceptualizar
Territorio y territorialidad
•
•
•
•
•
•
Territorio: una clase de espacio con determinados atributos que refieren a la apropiación y autoreferencia. Carácter dinámico: quienes usan el territorio y lo reproducen contribuyen a una nueva territorialidad. La territorialidad es el resultado de una relación dinámica entre los componentes sociales (economía, cultura, instituciones, poderes, saberes) que expresan determinadas relaciones de poder. Cada territorio reconoce atributos particulares. En el territorio se articulan e integran diferentes escalas (de actores, j
jurisdicciones y problemas) alrededor de los cuales se inscriben las yp
)
estrategias identitarias. Dimensión temporal está estrechamente unida a la territorialidad. Aportes para conceptualizar
Territorialidad
i i lid d
“… territorialidad es el conjunto de las relaciones que una j
q
sociedad, y por lo tanto los individuos de la que forman parte de ella, mantienen con la exterioridad (las relaciones verticales con el territorio el milieu el ambiente ) y con la alteridad (las el territorio, el milieu, el ambiente…) y con la alteridad
(las
relaciones horizontales con los demás agentes) para satisfacer las propias necesidades con la ayuda de mediadores
(
(mediateurs) con el fin de obtener la mayor autonomía posible, )
teniendo en cuenta los recursos del sistema” (Raffestin, 1999) Aportes para conceptualizar
Procesos enlazados: actores, estructura social y territorio
1. La vecindad y cercanía no se define solo
desde la distancia. 2. La globalización convive con las dif
diferencias entre territorios. i
t t it i
Actores
Estructura
social
Territorio
3. Movilidad (desterritorialización) de algunos factores (conocimiento
algunos factores (conocimiento, innovación), convive con una extrema inmovilidad de otros (servicios públicos, trabajo, pequeña empresa). b j
ñ
)
Dematteis y Governa, 2005
Aportes para conceptualizar
Acerca del concepto de escala
La escala puede definirse como una lente a la que recurre el investigador para acercarse a un fenómeno a li
ti d
f ó
ser examinado.
La definición de la escala supone: Identificación de los actores Id
ifi ió d l
De sus representaciones.
Aspectos del concepto de escala: (Gutiérrez Puebla, 2001) TTamaño: cartográfica, orden de magnitud y niveles de detalle. ñ
t áfi
d d
it d i l d d t ll
Nivel jerárquico: local, provincial o estadual, regional, nacional, global. Red: redes de agentes que operan en distintos niveles y profundidades de influencia. Relación: cuando hay un cambio de escala, los fenómenos, acontecimientos, procesos y factores que se contemplan pueden ,
ser básicamente los mismos, alterándose las relaciones entre ellos y su peso relativo en la definición del fenómeno a analizar. Aportes para conceptualizar
Planos espacio temporales
1. Territorio de urbanización: redes de agua y cloacas, g y
,
transporte, espacio público, vivienda, suelo urbanos, equipamientos colectivos. 2 Territorio político administrativo: responsabilidades, 2.
T it i
líti
d i i t ti
bilid d
funciones político institucionales y electorales. 3. Territorio de la cotidianidad: relaciones próximas, donde se p
,
generan las condiciones materiales y sociales para la satisfacción de las demandas. Aportes para conceptualizar
Aproximaciones sobre el territorio
Lo local como heterogeneidad juxtapuesta; que agrupa distintas escalas de acción/práctica social. Política relacional del lugar
Territorio de proximidad (área contigua topográfica): objeto de apropiación, Territorio de proximidad (área contigua, topográfica): objeto de apropiación
espacio en el que se ven atrapados micromundos que deben negociar. Territorios de la conectividad (red, topológica): constituido desde los nodos donde convergen flujos y en los que el dentro y fuera no
donde
convergen flujos y en los que el dentro y fuera no está definido localmente. está definido localmente.
La configuración espacial depende de los recursos movilizados y de las diferentes modalidades de control (material y simbólico). No existe un territorio predefinido para la política sino que es objeto de No
existe un territorio predefinido para la política sino que es objeto de
apropiación/ construcción de los agentes en el contexto de relaciones tanto verticales como horizontales. Aportes para conceptualizar
Gestión de proximidad
geográfica
Aude a la gestión de a distancia que supone considerar tanto a distancia
material como a simbólica, y las formas de gestión de los conflictos
derivados de las continuidades y discontinuidades territoriales.
Proximidad organizacional
Designa en qué medida confluyen las representaciones y las reglas de
acción que orientan los comportamientos colectivos, institucionales e
interinstitucionales en torno a la gestión de la proximidad.
Proximidad Gestión de la proximidad:
Integra estos conceptos en una perspectiva relacional del lugar.
Supone interpretar las demandas sociales territorializadas en el marco de relaciones de proximidad y
conectividad ggeográfica
g
((territorio‐área/territorio‐red),
/
), al mismo tiempo
p q
que incorpora
p
los retos de la
proximidad organizacional (relaciones intergubernamentales existentes/nuevas institucionalidades de
“territorios pertinentes”).
Carré C. y Deroubaix, J. F. (2006) en Catenazzi, 2015
Aportes para conceptualizar
Como pensar a salud en el territorio
1.
La atención de la salud se constituye en un punto en una trama de relaciones que compromete – en simultáneo ‐‐ las dos nociones de territorio proximidad y reticular. 2.
Necesidad de dar cuenta de la complejidad del territorio de proximidad como espacio en el que se ven atrapados diferentes micromundos
p
q
p
yy en los que resulta ineludible negociar y gestionar intereses. 3
3.
Combinar dos lógicas de regulación diferentes:
Combinar dos lógicas de regulación diferentes: •
•
Sectorial: vertical, técnica, parcialidad. Territorial: horizontal, política, de la totalidad, cohesión /fractura social. Aportes para conceptualizar
Sector y territorio como diferentes lógicas de regulación
Lógica sectorial
Lógica territorial
 Modelo vertical y especializado, con base normativa fuerte
con base normativa fuerte.  Modelo horizontal.  Altos niveles de homogeneidad.  Integralidad de las demandas.  Fuerte incidencia de los contenidos técnicos y científicos.
 Diversidad de configuraciones.
 Imagen de la profesión que se convierte en marco de referencia de la acción pública.  Fuerte influencia de actores diversos
diversos. Aportes para conceptualizar
Sector y territorio como diferentes lógicas de regulación
Conciliación de fenómenos cuasi inconciliables:
SALUD
TERRITORIO
Heterogeneidad.
Institucionalización de red homogénea de servicios e intervenciones. Regulación centralizada con autonomía respecto de los gobiernos locales. Construcción de Construcción
de
responsabilidad pública con amplia participación e involucramiento de la sociedad civil y de los agentes que componen el sistema de salud en el territorio.
Bifulco, 2012
Parte 3
EL TERRITORIO COMO CONSTRUCTO HISTÓRICO
El territorio como constructo histórico
Características de la matriz institucional
Características de la matriz institucional
•
Algunas marcas del caso argentino: – Carácter residual de la potestad de las provincias sobre salud. – Ampliación exponencial de la red pública (mediados SXX). – Temprana descentralización: • autonomía relativa de actores provinciales • restricción fiscal en contexto de imperativo de actualización tecnológica del sector
•
Reformas neoliberales: doble juego en la relación entre políticas y t it i
territorio – Procesos de descentralización: desterritorializaron la política nacional desplazando la responsabilidad hacia niveles subnacionales (provincias y municipios).
p )
– Programas focalizados: territorializaron la asistencia en complejas alianzas entre actores entre distintos niveles de gobierno.
Matriz institucional ambigua y con escasas reglas de juego que definan responsabilidades entre niveles de gobierno. El territorio como constructo histórico
Desigualdad en el sub sector estatal
•
Dotación de CAPS: –
•
•
Brechas que van de 1 a 15 entre la provincia de La Rioja y el Gran Buenos Aires en el número de individuos con necesidades de salud que potencialmente deberían atender los CAPS públicos, con profundas diferencias internas hacia el interior de cada provincia (Maceira, Olaviaga, Kremer y Cejas, 2006).
Gasto en el nivel provincial por habitante:
–
Valor promedio para el año 2008 fue de $ 395 por habitante
–
Mínimo de $201 en Buenos Aires mientras que Santa Cruz destina $1932
–
7 provincias por debajo del promedio, en ellas habita el 67% de la población
Di t ib ió d l
Distribución de los recursos humanos (medida en “cantidad de habitantes por médico”): h
( did
“ tid d d h bit t
édi ”)
–
Mientras la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en el año 2001 disponía de un profesional médico cada 90 habitantes, en varias provincias la situación era entre 7 y 8 veces más desfavorable (Abramzón, 2005). Formosa: 677 personas por médico; Misiones 668 y Santiago del Estero, 635. El territorio como constructo histórico
Estructura sanitaria estatal post descentralización
Ministerio de Planificación Federal
Ministerio de Salud de la Nación
INSSJP/
PAMI
OBRAS SOCIALES
Ministerio de Ministerio
de
Salud provincial
Inst. Pcial de OS
Ministerio de Desarrollo Social Municipios Secretaría de Salud
Hospitales nacionales Hospital municipal
Hospitales provinciales
CAPS
Provinciales
63.2% con cobertura Fuente: elaboración propia, Chiara 2013
CIC
CAPS municipales
i i l
36,8% sin cobertura El territorio como constructo histórico
Patrones de dependencia gubernamental
d d
d i
b
l
Provincial exclusiva
en todos
los niveles
P
Provincial exclusiva
en hospitales y mixto CS
Mixta (P y M)
en los dos niveles
Mixta (P y M)
en hospitales y exclusiva
municipal en primer nivel
P
P
P
P
M
P
M
M
M
P
M
Chiara, 2013
El territorio como constructo histórico
El t
El retorno del Estado en salud: desafíos en la universalización
d l Et d
l d d fí
l
i
li ió
•
Facilitación del acceso
– Jerarquización del primer nivel
– Batallas por la gratuidad en la atención
•
Cobertura poblacional
p
– Persistencia de núcleo de población sin cobertura
– Transferencias intergubernamentales N‐P orientadas a esa población / Promoción de seguros públicos provinciales.
•
Garantizar prestaciones – Garantizar un conjunto de prestaciones en calidad y cantidad que sea homogéneo para el conjunto de la población
Atendiendo a las necesidades y demandas locales,
regionales y provinciales.
Parte 4
TERRITORIO Y REDES
Territorio y redes
Definición de red de salud
Red de salud es un continuo coordinado de servicios Red
de salud es un continuo coordinado de servicios
de promoción y prevención, de diagnóstico, de tratamiento, de rehabilitación y de cuidados paliativos para una población y territorios definidos. A través de relaciones contractuales y técnicas, una red articula un conjunto de complejas organizaciones que albergan particulares dinámicas de control, poder y lb
l
d á
d
l
d
autonomía entre sus actores. Territorio y redes
Como relación compleja
Interpelan distintas escalas: p
Tamaño
Nivel jerárquico
Red
R l ió
Relación
Movilizan distintas nociones de territorio:
Área/topográfica ‐ PROXIMIDAD
Área/topográfica
Red/topológica ‐ RETICULAR
Están condicionadas por una Están
condicionadas por una
territorialidad que las antecede y que, a su vez, construyen. Territorio y redes
Factores que configuran diferentes necesidades/demandas desde el territorio
Ponen en relación horizontal y verticalmente territorios diversos en y
sus demandas/necesidades:
–
–
–
–
–
Características socioeconómicas
Situación de salud
Situación de salud
Complejidad del sistema de salud
Perfil prestador
Procesos de movilidad
Territorio y redes
Necesidades y demandas desde el territorio: características socio económicas (mapa riqueza)
Territorio y redes
N
Necesidades y demandas desde el territorio: características socio económicas (mapa NBI)
id d
d
d d d l t it i
t í ti
i
ó i
(
NBI)
Territorio y redes
Necesidades y demandas desde el territorio: situación de salud
Necesidades y demandas desde el territorio: situación de salud
Territorio y redes
Necesidades y demandas desde el territorio: situación de salud
Necesidades y demandas desde el territorio: situación de salud
Territorio y redes
Necesidades y demandas desde el territorio: brechas internas entre cobertura (2010) Territorio y redes
Necesidades y demandas desde el territorio: complejidad del sistema de salud
Territorio y redes
N
Necesidades y demandas desde el territorio: perfil prestador
id d
d
d d d l t it i
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t d
Territorio y redes
Necesidades y demandas desde el territorio: estructura sanitaria y ejes de movilidad
Necesidades y demandas desde el territorio: estructura sanitaria y ejes de movilidad
Territorio y redes
Tensiones en la apuesta a la construcción de redes en el territorio
I t
Integralidad
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TERRITORIO
U i
Universalidad
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SALUD
Territorio y redes
L
La gestión de las redes en el territorio (I)
tió d l
d
l t it i (I)
• Gestión de una red es una operación necesariamente inter actoral.
• Diálogo entre actores que son portadores de lógicas de regulación diferentes: sectorial / territorial. diferentes: sectorial / territorial
• Complejas intervenciones multinivel: comprometen a la nación a la provincia y a los municipios. • La regionalización es una estrategia ineludible para pensar la relación entre redes y territorio. • Supone proceso político complejo en el que moviliza relaciones entre y g
p
g g
actores en un determinado y singular espacio geográfico. Territorio y redes
La gestión de las redes en el territorio (II)
•
Combinar doble rol: – AGENTE REGIDOR impuesto por las normas. – ACTOR GOBERNANTE impulsado por la práctica. •
Combinar dos lógicas de regulación diferentes: – Sectorial: vertical, técnica, parcialidad. – Territorial: horizontal, política, de la totalidad, cohesión /fractura social. ,p
,
,
/
•
Combinación de gobierno y gobernanza en los territorios deviene en formas híbridas de regulación
formas híbridas de regulación. – El diseño, puesta en marcha e implementación de las políticas de salud en el territorio moviliza la creación y la transformación de instituciones, y cuya soberanía no está depositada exclusivamente en las instituciones sectoriales sino que tiende a emerger de i
interacciones de tipo contractual, negociadas y de base voluntaria (“cuasi i
d i
l
i d
d b
l
i (“
i
instituciones”). Territorio y redes
D fí
Desafíos para la gestión de las redes en el territorio:
l
tió d l
d
l t it i instrumentos
i t
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• Además de los instrumentos orientados a mejorar el acceso, la j
,
cobertura y el alcance de las prestaciones. • Es necesario contar con nuevos instrumentos: • Mecanismos e incentivos para garantizar inversiones que traccionen en sentido inverso a la acumulación local, pero que den respuesta a su vez a sus necesidades/demandas. •
Mecanismos de pactuación intergubernamental. • Formalización e institucionalización de mecanismos de negociación de las decisiones involucrando distintos niveles gubernamentales
decisiones involucrando distintos niveles gubernamentales. • Instancias de co‐gestión con reglas definidas, funcionamiento estable y financiamiento: • identificación de problemas, identificación de problemas,
• definición de prioridades y • identificación de soluciones para organización de la red. Para seguir indagando…
Amin, A. (2005) Regiones sin fronteras: hacia una nueva política del lugar. En: Ekonomiaz, Nro. 58, 1er cuatrimestre. Bifulco, L. (2012) “Governance e territorialização: o welfare local na Itália entre fragmentação e inovação” En: Cadernos Metropole, São Paulo, v. 14, n. 27, pp. 41‐57, jan/jun
Catenazzi, A. y Da Representacao, N. (2009) Acerca de la gestión de la proximidad. En: Chiara, M. y Di Virgilio, M. Gestión de la Política Social Conceptos y Herramientas. Prometeo/UNGS
Chiara, M. y Ariovich, A. (2013) Luces y sombras sobre el territorio. Reflexiones en torno a los planteamientos de la OPS/OMS en América Latina. En: Cad. Metrop., São Paulo, v. 15, n. 29, pp. 99‐122, jan/jun 2013
Chiara, M (Comp). Cuaderno de Trabajo Nro. 1. Los Polvorines, UNGS. Gestión Territorial Integrada para el sector salud,
Dematteis, G. (2006) En la encrucijada de la Territorialidad Urbana. Bitacora, 10 (1) 2006.
Gutiérrez, A. (2009) La movilidad de la metrópolis desigual: el viaje a la salud pública y gratuita en la periferia de Buenos Aires, en: XII Encuentro de geógrafos de América Latina. Montevideo. Mendes, E. V. Las redes de atención de salud, Brasilia : Organización Panamericana de la Salud, 2013. Cap. 3 y 4
Viana, A. L. d'Ávila; Lima, L. D de y Ferreira, M. P. Condicionantes estruturais da regionalização na saúde: tipologia dos Colegiados de Gestão Regional. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2010, vol.15, n.5, pp. 2317‐2326.
Villanueba, Agustina. Accesibilidad geográfica a los sistemas de salud y educación. Análisis espacial de las localidades de Necochea y Quequén. Revista Transporte y Territorio, Nº 2, Universidad de Buenos Aires, 2010. pp. 136‐157. de Necochea
y Quequén Revista Transporte y Territorio Nº 2 Universidad de Buenos Aires 2010 pp 136 157
Documentos del Ministerio de Salud de Brasil. “Serie Pactos pela Saúde”. http://conselho.saude.gov.br/webpacto/index.htm
Muchas gracias!
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Diseño y Gestión de Políticas de Salud
www.ungs.edu.ar/gestionsalud