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Revisión de los criterios para definición del Riesgo Obstétrico y de remisión
para Control Prenatal de Alto Riesgo Obstétrico y Atención del Parto en
mediana y alta complejidad
Elaborado por
Oficina de Promoción y Prevención
Grupo de Maternidad Segura UPSS Manrique
Oficina de Gestión del Control
2012
Revisado por
Dra. Carolina Álvarez
Obstetra del Grupo de Maternidad Segura de la UPSS Manrique
Dr. Wilson Martínez Q.
Líder de Programa de la Dirección de Gestión Clínica y Promoción y
Prevención
2015
Medellín
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Conmutador: 511 75 05
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Contenido
Marco general ................................................................................................................................ 3
Definición de términos, criterios para definición de riesgo .............................................. 5
y relación de entidades............................................................................................................... 5
1.
Asistencia perinatal general ambulatoria ............................................................................. 5
Criterios para definición de riesgo perinatal general ................................................. 5
2.
Asistencia perinatal especializada ambulatoria. ................................................................... 6
o
Para control prenatal especial. ................................................................................. 7
Que a su vez tiene las siguientes modalidades: ........................................................... 7
o
Para Interconsulta a los especialistas. ..................................................................... 8
3. Criterios para definición de riesgo perinatal especial (remisión para asistencia perinatal
ambulatoria especializada y atención del parto en mediana y alta complejidad) ...................... 9
Tabla 1. Relación de las principales situaciones que pueden afectar la salud
materno-infantil durante el proceso de gestación y parto. ............................................ 10
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Marco general
La identificación temprana, orientación adecuada y la intervención
oportuna del riesgo se constituyen en pilares fundamentales en el proceso
de atención en el contexto de la Maternidad Segura, proceso en el que se
ha comprometido la ESE Metrosalud y en el que ha avanzado con
resultados importantes.
Desde esta perspectiva, para el Ministerio de Salud y Protección Social en
Colombia los puntos centrales para garantizar la maternidad segura son:
Garantizar a la mujer un proceso de gestación sano y las mejores
condiciones para el Recién nacido.
Brindar una adecuada y oportuna atención desde la etapa
preconcepcional y durante la gestación, el parto y el puerperio.
Ofrecer el manejo de los riesgos asociados a la maternidad en la madre
y el hijo/a y el tratamiento a las complicaciones.
Desde la normativa, ya en la resolución 412 en la norma técnica para
Detección de alteraciones del embarazo, el Objetivo planteado está
definido con base en ello: “Identificar los riesgos relacionados con el
embarazo y planificar el control de los mismos, a fin de lograr una
gestación adecuada que permita que el parto y el nacimiento ocurran en
óptimas condiciones, sin secuelas físicas o psíquicas para la madre y su
hijo”.
La valoración del riesgo en la gestante contempla aspectos relacionados
con:
Condiciones medicas de la gestante.
Historia ginecobstetrica.
Complicaciones de la gestación actual.
Condicionantes Psico sociales.
Es en este marco en el cual se construyó y ahora se define la revisión de
este documento, el cual espera ofrecer herramientas que puedan servir
de orientación y además permita homologar en la red los conceptos y
criterios que le sirvan al médico general para clasificar el riesgo de las
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pacientes obstétricas y tomar decisiones adecuadas y oportunas para su
manejo en mediana y alta complejidad tanto durante el proceso de
atención durante la gestación como para la atención del parto.
Para efectos de las acciones a realizar en la ESE Metrosalud en el
programa de detección de alteraciones del embarazo y atención del
parto, las gestantes se clasifican en:
- Gestantes SIN RIESGO, que corresponde al grupo de mujeres gestantes en
las que por sus antecedente y características biopsicosociales así como
por la evolución de la actual gestación, NO se identifican riesgos que
pongan en peligro la salud del binomio Madre - Hijo y para efectos del
control prenatal y parto son asistidas por el médico general y la enfermera.
- Gestantes con RIESGO PERINATAL GENERAL, que corresponde al grupo de
mujeres gestantes en las que en sus antecedente, características
biopsicosociales y/o en la evolución de la actual gestación se identifica
algún tipo de riesgo que podría afectar el equilibrio del binomio Madre Hijo pero por las características de este no afecta de forma importante su
salud y por ello serán atendidas por el médico general, quien además
resolverá sus dudas con interconsultas al especialista.
En algunas
circunstancias específicas el proceso de atención del control prenatal
estará a cargo del Médico general, dejando la atención del parto al
Médico especialista, además en otro tipo de circunstancias requerirá para
su intervención el concurso de otras disciplinas (Psicología y/o Nutrición).
En estos casos la atención que se presta se denomina Asistencia perinatal
general ambulatoria.
- Gestantes con RIESGO PERINATAL ESPECIAL, que corresponde al grupo de
mujeres gestantes en las que por sus antecedente, características
biopsicosociales y/o por la evolución de la actual gestación se identifica
algún tipo de riesgo que afecta el equilibrio del binomio Madre – Hijo y
pone en peligro la salud y/o su vida y por ello tendrán una atención
compartida entre el médico general y los especialistas o solo por
especialistas y se denominara Asistencia perinatal especializada
ambulatoria.
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Es de anotar que corresponde al médico general dentro de cada
atención en el programa de Control Prenatal, identificar el o los riesgos a
través de la valoración integral de la gestante y su embarazo y en caso de
requerirse, desencadenar todo el proceso de Referencia y al equipo de
salud buscar que la atención en el nivel al que se refiere sea efectiva y
hacer seguimiento de las condiciones de la gestante y su proceso.
Definición de términos, criterios para definición de riesgo
y relación de entidades.
1. Asistencia perinatal general ambulatoria
Esta atención es de tipo No Urgente y se realiza en la consulta externa
ambulatoria y programada (cita previa) a cargo de un médico general, el
cual en cada consulta reevaluará el riesgo y definirá si es necesario remitir
a la usuaria a otro nivel de atención. Está ajustado a los protocolos
seguidos en la empresa así como a las condiciones y programaciones de
cada punto de atención.
La gestante con este nivel de riesgo también puede ser atendida por
alguna circunstancia fortuita en los servicios de urgencias en cuyo caso
siempre el médico deberá evaluar el riesgo de la gestante y tomar
decisiones y en algunas condiciones especiales se debe garantizar la
asistencia perinatal especializada en momentos específicos de la
gestación.
Criterios para definición de riesgo perinatal general
(Consulta Perinatal de Alto Riesgo que NO requiere remisión para atención
especializada)
En este se ubicarán:
Por condiciones médicas de la gestante
o Anemia ferropénica leve (hemoglobina >8)
o Obesidad con IMC <35 (Debe ser valorada por Nutrición)
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o Bajo peso con IMC >16 (Debe ser valorada por Nutrición)
o Tabaquismo sin complicaciones asociadas
Por antecedentes o historia ginecobstétrica
o Antecedente de un aborto o 2 no consecutivos.
o Macrostomia previa, con peso de feto actual normal
o Antecedente de RCIU previo con feto actual con crecimiento
normal
o Malformación fetal previa (deberá remitirse a atención perinatal
especializada sólo en el segundo trimestre para definir necesidad
de eco de detalle)
o Precesareada
(deberá
remitirse
a
atención
perinatal
especializada en el tercer trimestre, semana 34)
o Gran multípara (deberá remitirse a atención perinatal
especializada solamente para la atención del parto)
Por condicionantes psico sociales
o Paciente adolescente: debe ser valorada por psicología y
aquellas menores de 16 años deberán remitirse a atención
perinatal especializada solamente para la atención del parto
o Paciente en la que se identifique riesgo de violencia o maltrato
(debe ser valorada por psicología)
2. Asistencia perinatal especializada ambulatoria.
Esta atención es de tipo no urgente y se hace en la consulta externa
ambulatoria y programada (cita previa) a cargo de un especialista en
ginecología y obstetricia o de otra especialidad.
Requiere autorización previa escrita del asegurador, por lo tanto con
trámites de duración variable. Debe definirse el nivel de atención desde el
principio (segundo o tercero) a fin de agilizar los servicios.
Es fundamental que la paciente permanezca vinculada a la baja
complejidad mientras se materializa la atención especializada y se define
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el manejo futuro y el médico general debe seguir ordenando los exámenes
básicos y proveer los medicamentos del POS de rutina y los que el
especialista recomiende (es importante considerar en este punto las
condiciones que se presenten de acuerdo a la contratación, por lo cual el
Medico deberá informarse al respecto).
En caso que desde el comienzo de la gestación se detecten situaciones
que podrían poner en riesgo la vida del Binomio y que requiera atención
en un tercer nivel (ejm. Cardiopatías) se debe realizar remisión desde el
inicio de la gestación a este para su CPN, parto y postparto, el Medico
debe hacer la remisión de forma directa con un criterio y justificación muy
claros y simultáneamente debe referir la paciente al segundo nivel dado
que el trámite administrativo para acceder al tercero podría tardar más
tiempo y puede ser riesgoso que la paciente no acceda a la valoración
especializada; si hay demoras en los tramites de aceptación se estableció
como una acción de mejora desde la SSSYPSA y la SSM hospitalizar estas
pacientes cuando lleguen a la semana 28 y hacer la remisión
intrahospitalaria.
Estas citas ambulatorias especializadas asumen la atención de las
pacientes con riesgo perinatal especial no urgente y son de dos tipos:
o
Para control prenatal especial.
Que a su vez tiene las siguientes modalidades:
i. De ingreso: cuando es conocida por primera vez por el
especialista para control compartido con medicina general;
incluye entidades que requieren la supervisión permanente del
especialista (ver tabla). Se reelabora la historia clínica incluyendo
lo ya efectuado y deben traer su carnet prenatal con todos los
resultados de todos los exámenes de rutina ya realizados
anotados. La paciente sigue recibiendo atención básica en su
unidad de origen.
ii. De seguimiento o control: para la revisión periódica por
especialista, son programadas por este dependiendo de la
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clasificación de riesgo y aplica para las pacientes que presenten
entidades medicas que afecten el normal desarrollo de su
situación (Ver tabla 1). La reclasificación del riesgo se hará según
la evolución del caso.
iii. De revisión: para evaluar exámenes de laboratorio o resultados
de medidas terapéuticas a cargo del especialista y programadas
por este.
o Para Interconsulta a los especialistas.
Son para precisar diagnósticos o revisar resultados de paraclinicos
ordenados por medicina general que impliquen dificultad para este, para
ordenar paraclinicos o inter consultas a cargo del especialista pero que no
requieren supervisión permanente o se transfiere a otra época de la
gestación (ver tabla 1).
Estas pacientes retornan al primer nivel con una contra-referencia escrita
según procedimiento e instructivo con las indicaciones a seguir.
Estas interconsultas pueden dirigirse a otras especialidades directamente
sin pasar por el gineco-obstetra, si el motivo clínico no es de su
competencia especifica, por ejemplo: eccema al dermatólogo, dolor en
la cadera al ortopedista, hernia umbilical al cirujano, etc.
A continuación se presenta una relación y categorización de las
principales patologías y situaciones de salud que pueden afectar a las
gestantes durante el proceso de gestación y/o trabajo de parto y que
deben ser buscadas y consideradas por el médico durante los controles
prenatales, consulta médica general o de urgencias en las cuales tiene
contacto con la gestante y debe a través del interrogatorio, el examen
clínico y/o la valoración de exámenes de laboratorio definir la necesidad
de atención de la gestante en un nivel de atención diferente.
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3. Criterios para definición de riesgo perinatal especial
(remisión
para
asistencia
perinatal
ambulatoria
especializada y atención del parto en mediana y alta
complejidad)
En este grupo se ubican aquellas gestantes en las que se identifican riesgos
que ponen en riesgo la salud y/o la vida del binomio y que requieren del
acompañamiento del especialista. A continuación se definen los criterios
para su inclusión en este grupo:
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Tabla 1. Relación de las principales situaciones que pueden
afectar la salud materno-infantil durante el proceso de
gestación y parto.
1.
1)
a.
Criterios para remisión a mediana complejidad.
Para asistencia perinatal ambulatoria especializada.
Por entidades medicas de la gestante:
· Enfermedad mental no complicada con buen control.
· Hipertensión arterial crónica de bajo riesgo (esencial - no complicada).
· Enfermedad renal, con creatinina < 1.5.
· Diabetes pre gestacional tipo 1 y
2 sin compromiso de órgano blanco
compensada.
· Enfermedad del colágeno no complicada.
· Hipo o hipertiroidismo no complicado.
· Epilepsia simple.
· Anemias crónicas no ferropénicas y anemias ferropénicas con Hb ≤ 8
· Alteraciones o disfunciones plaquetarias leves (plaquetas > 75.000)
· Hepatopatía crónica no complicada.
· Asma intermitente y persistente leve.
· Cardiopatías o Valvulopatías confirmadas en estado funcional I – II.
· Tuberculosis en tratamiento.
· Isquemia o ECV
· Colecistitis.
· Tabaquismo con alguna condición médica asociada
b.
Por historia ginecobstétrica:
· Antecedente de parto prematuro espontaneo menor de 34 semanas.
· Antecedente de aborto habitual, 2 o más abortos consecutivos.
· Enfermedad trofoblástica gestacional
· Antecedente de mortinato por insuficiencia placentaria o RCIU.
· Embarazo por abuso sexual
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· Antecedente de insuficiencia cervical con cerclaje.
· Antecedente de hemorragia postparto con transfusión en parto anterior.
c.
Por complicaciones de la gestación actual:
· Edad materna de 16 años o menos si hay otros factores asociados como: feto
pequeño, amenaza de parto pretérmino, pre eclampsia.
· Edad materna > 40 años: remitir en segundo trimestre para ecografía de detalle y
si existen factores asociados como diabetes gestacional o pre gestacional, HTA
crónica o pre eclampsia.
· Antecedente de hospitalización por TPP o hipertensión gestacional sin proteinuria.
· Antecedente de pielonefritis tratada.
· Gestación doble (Gemelar) no complicada, biamniótica - bicorial.
· Diabetes gestacional confirmada con CTOG ya realizada positiva.
· Obesidad (IMC >30) o bajo peso materno (IMC < 18). Solamente en los casos en
los que haya factor de riesgo adicional o un trastorno asociado como diabetes
gestacional, pre eclampsia, Macrosomía o RCIU. O si IMC > 35 o < 16. De lo
contrario, garantizar la evaluación nutricional.
· Incompatibilidad RHD en la primera gestación aloinmunizada (Coombs positivo).
· Infecciones urinarias bajas a repetición.
· Sífilis materna latente tardía tratada.
· Herpes genital activo en tratamiento.
· Condilomatosis genital activa en tratamiento, sin mejoría u obstructiva.
· Miomatosis uterina leve a moderada.
· Placenta previa no sangrante.
· Insuficiencia ístmico cervical confirmada.
2)
Para interconsulta.
· Soplo cardiaco para estudio.
· Antecedente de muerte fetal o neonatal temprana.
· Cirugía uterina previa > de 34 semanas (Cesárea o miomectomía).
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· Antecedente de conización, enfermedad molar, malformaciones congénitas
mayores.
· Malformación congénita menor fetal actual, pielocaliectasia, quiste coroideo.
· Sospecha de feto de bajo peso o de feto grande, para la edad gestacional.
· Sospecha de poli hidramnios (Índice de liquido amniótico mayor de 25) u
oligoamnios (ILA < 5).
· Antígeno de superficie de Hepatitis B positivo.
· Materna con HIV positivo.
· Displasia congénita de cadera
· Citología vaginal anormal.
2.
a.
Criterios para remisión a Tercer nivel.
Por entidades medicas de la gestante
· Cardiopatía - Valvulopatias confirmada o sospechada en estado funcional III – IV.
Prioritario
· Nefropatías complicada o con creatinina > 1.5. Prioritario
· Trasplante renal. Prioritario
· Cáncer en cualquier localización. Prioritario
· VIH positivas, requieren terapia HAART y seguimiento de infectologia.
· Diabetes tipo 1 – 2 complicadas, o insulino dependientes.
· Endocrinopatías.
· Enfermedad mental severa o no controlada.
· Asma persistente moderada o severa.
· Hipertensión crónica esencial de alto riesgo (compromiso de órgano blanco).
· Alteraciones o disfunciones plaquetarias (< de 75.000) o del sistema de
coagulación.
· Antecedente de trombofilias, incluido síndrome anti fosfolípido.
· Antecedente de trombosis venosa profunda anticoagulada.
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· Abuso de sustancias (psicofármacos, alcohol, etc.)
b.
Por historia ginecobstétrica
· Miomatosis severa.
· Quiste o tumor de ovario.
· Pérdida repetida del embarazo o mala historia reproductiva.
· Historia de infertilidad.
· Historia de metroplastia.
c. Por complicaciones de la gestación actual: Cualquier entidad que
requiera la opinión de otros especialistas de III nivel: cardiólogo,
dermatólogo, siquiatra, nefrólogo, etc.
· Malformación congénita mayor fetal actual (gastrosquisis, hidrocefalia,
meningocele). Prioritario
· Gestación múltiple complicada (RCIU, discordancia, monocoriales, transfusión
feto-feto). Prioritario
· Trabajo de parto pretérmino antes de la semana 36 Prioritario
· Incompatibilidad RH aloinmunizada complicada, con Coombs > 1/16.
· RCIU confirmado menor de 36 semanas.
· Antecedente de placenta previa sangrante.
3. Criterios médicos, clínicos y paraclínicos para remitir
pacientes para la atención del Parto y del RN.
(del primer a segundo nivel de atención; remisión a tercer nivel depende de EG y
gravedad de patología)
1. Distocias en la presentación:
Cualquier presentación de las siguientes: podálica, transversa, cara, compuesta,
asinclitismo y occipito posterior persistentes en embarazos a término.
Gran multiparidad, 5 partos o más
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2.
Trabajo de parto pretérmino:
Si es un verdadero trabajo de parto y la edad gestacional es menor de 36+6
semanas debe ser remitida a tercer nivel Se remiten teniendo en cuenta el orden
de los siguientes criterios:
a. EG menor de 36 + 6 según eco de primer trimestre o FUR confiable
b. FUM confiable o Eco primer trimestre
c. Sospecha clínica: Altura uterina pequeña y calota blanda.
3.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
4.
Sufrimiento fetal agudo sospechado o diagnosticado
Resultado de monitoreo fetal categoría II o III
Meconio Grado II y estado fetal no tranquilizador
Meconio Grado III
Monitoreo clínico en ausencia de monitoreo electrónico alterado
Perfil biofísico alterado
Doppler fetal alterado.
Hemorragia del Tercer Trimestre:
a.
Placenta previa, con o sin hemorragia
b.
c.
d.
Desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta
Ruptura uterina
Sangrado vaginal según criterio clínico - médico
5.
Enfermedades que complican el embarazo (incluyen todas las
pacientes con patología compensada)
a.
b.
c.
d.
e.
Diabetes pre gestacional y gestacional
Cardiopatías: incluye todas las clasificaciones funcionales
Colagenopatías todas
Discrasias sanguíneas: todas
Endocrinopatías
f. Anemia con Hb menor de 10: (aclaramos que si está en tratamiento médico o
requirió transfusión previa al parto, debe tener controles de Hb y Hto recientes)
g. Asma bronquial
h. Hipertensión Arterial Crónica
i.
Epilepsia
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j. Antecedentes de enfermedad tromboembólica.
k. Trombocitopenia gestacional
l. Obesidad mórbida IMC mayor de 30
m. Enfermedad mental
n. Drogadicción y alcoholismo
o. Tabaquismo mayor de 10 cigarrillos al día
p. Síndrome antifosfolípidos y/o lupus
q. Tromboflebitis profunda aguda no complicada.
r. Coma diabético.
s. Sospecha de meningitis.
t. Pielonefritis aguda, neumonía, paludismo complicadas o con sepsis.
u. Varicela aguda complicada con neumonía
v. Accidente de transito, politraumatismo, violencia, intoxicación, accidente
ofídico.
6.
a.
Infecciones y Embarazo:
V.I.H.
b. Hepatitis B
c. Herpes activo, lesiones clínicas evidentes en el momento del parto
d. Condiloma que obstruya el canal del parto
e. Varicela en los cinco días previos al parto
f. Pielonefritis aguda sin sepsis.
g. Neumonía no complicada.
h. Sífilis sin tratamiento adecuado anteparto
i. Dengue no complicado.
j. Tuberculosis
k. Sospecha de infección respiratoria por H1N1
l. Otras infecciones agudas en el momento del parto
m. Pacientes positivas para estreptococo del grupo B
n. Paludismo no complicado
o. Infección urinaria- tracto genital con Estreptococo Agalactie (grupo B) a
término.
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7.
Síndrome Hipertensión, asociado al embarazo::
a. Presión Arterial Sistólica > o igual a 140 mmHg
b. Presión Arterial Diastólica > o igual a 90 mmHg
c. Proteinuria mayor de 300 mg en 24 horas
d. Pacientes con cifras de presión arterial altas y premonitorios, síndrome de Hellp,
falla renal debe ser remitida a tercer nivel, previa valoración por 2 nivel, quien
realizara todo lo pertinente a la remisión (remisión en el sistema)
8.
Ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas: con o sin
signos de infección clínica materno-fetal
9.
Cicatriz uterina previa (cesárea, miomectomía, etc.): independiente del
tiempo de la cicatriz y del número de partos posteriores a la misma.
10.
11.
Corioamnionitis
Embarazo prolongado entendido como aquel > o igual a 41 semanas,
con los siguientes criterios, en orden cronológico de aceptación, dependiendo del
Bishop (no favorable)
a. Por eco del primer trimestre
b. Amenorrea confiable
c. Sospecha clínica
12.
Alteraciones durante cualquier periodo del proceso del parto
a. Fase latente prolongada
b. Desproporción cefalopélvica
c. Alteraciones en el descenso de la presentación
d. Occipito posterior persistente.
e. Retención de placenta
f. Hemorragia post parto
g. Desgarros perineales grado III o IV
h. Paciente agitada, poco colaboradora, con gestos de auto o heteroagresión
i. Trabajo de parto pretérmino inicial (dilatación menor de 2) de 34 – 36 semanas.
j. Trabajo de parto pretérmino independiente de la dilatación mayor de 36
semanas
13.
Macrosomia
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a. Por ecografías seriadas (crecimiento por encima del percentil 90 o peso
calculado > o igual a 4000 gr P90)
b. Altura uterina grande tener en cuenta panículo adiposo (de 38 cm o más)
14.
Restricción del Crecimiento Intrauterino
a. Por ecografías seriadas (con percentiles de crecimiento < o igual a P10)
b. Sospecha clínica
15.
16.
Malformaciones fetales menores y compatibles con la vida
Oligoamnios sin patología asociada (ecografía con ILA de Phelan < o
igual a 5)
17.
Polihidramnios sin patología asociada (ecografía con ILA de Phelan >
o igual a 24)
18.
19.
Embarazo múltiple
Muerte fetal o Mortinato
20.
Historia obstétrica desfavorable. Gran multiparidad (5 o mayor de 5
partos previos), antecedentes de mortinato previo, abortadora habitual,
antecedentes de hemorragia post parto severa, pacientes con cerclaje. No
control prenatal. Aborto retenido. Aborto séptico o con anemia severa.
21.
Edad menor de 16 años,
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