UNIDOS... Asociación Pro-Trasplante de Médula Ósea, “Francisco

NOTA: LOS DONATIVOS SON DEPOSITADOS EN BANAMEX CTA. No. (0516)6206628
UNIDOS... Asociación Pro-Trasplante de Médula Ósea, “Francisco Casares Cortina” , A.C.
LUGAR Y FECHA
PROMOTOR
Apellido Paterno
Apellido Materno
DOMICILIO / Calle
Nombre
Número
TELÉFONOS / Casa
Oficina
TARJETAS
Nº de Tarjeta o CLABE INTERBANCARIA
Visa
Colonia
Ciudad / Estado
Celular
American Express
Banco
Fecha de Cumpleaños
Correo Electrónico
PERIODICIDAD
MONTO DEL DONATIVO/CARGO AUTOMÁTICO
Mensual
$ 300.00
$ 750.00
$ 500.00
$ 1,000.00
Master Card
Trimestral
Fecha de
vencimiento
Semestral
Otra cantidad $
Anual
Monto con letra
Firma del Titular
C.P.
DATOS PARA EL RECIBO DEDUCIBLE DE IMPUESTOS
Recibo a favor de:
Domicilio Fiscal:
R.F.C.:
C.P.
Reenviar al correo electrónico: unidos@uni2.org.mx