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Importancia del bolsillo ácido
en la enfermedad por reflujo
gastroesofágico
El pH esofágico más bajo observado mediante monitorización durante el perÍodo posprandial en pacientes con reflujo suele ser más ácido que el pH intragástrico concomitante. Esta paradoja condujo al descubrimiento del “bolsillo
ácido” (Figura 1), un área de contenido gástrico ácido sin amortiguación que
se acumula en el estómago proximal después de las comidas y que actúa
como reservorio del reflujo ácido tanto en sujetos sanos como en pacientes
con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).1
Figura 1. Imagen transversal del abdomen a nivel de T10 de un sujeto sano
en posición prono, 30 minutos después de haber ingerido 400 ml de un líquido
homogéneo. Este alimento de prueba luce brillante debido al contraste paramagnético
utilizado (gadolinio); por encima de esta comida líquida se aprecia una capa con una
concentración de contraste mucho más baja, que según los estudios de validación
corresponde a una capa de secreción gástrica no amortiguada que no se ha mezclado
con el alimento en el estómago proximal.1
Aire retenido
Secreción
Comida
Pared estomacal
EGJ
Ao
Hígado
Bazo
Espina
Anterior
D
I
Posterior
Entre los sujetos sanos y los pacientes con ERGE existen diferencias en cuanto
al tamaño y la posición del bolsillo ácido; los segundos están predispuestos a la
migración del margen proximal hacia la mucosa esofágica, particularmente en
posición supino. Esta migración ascendente de ácido (que forma lo que se conoce como “película ácida”) al parecer contribuye a la patología de la mucosa de
la unión escamocolumnar. Además, el desplazamiento del propio bolsillo ácido
hacia una localización supradiafragmática en presencia de hernia hiatal aumenta la propensión al reflujo de ácido a través de los mecanismos conocidos. Por
estas razones, el bolsillo ácido se ha constituido en un blanco terapéutico en la
ERGE. Puede manejarse con inhibidores de la bomba de protones, que atenúan
Esófago
Esófago
Aire
Aire
Alginato
Comida
Comida
Episodios de reflujo
B
Número de episodios
30
20
10
20
10
0
0
Antiácido
p=0.03
30
p=0.05
40
Episodios de reflujo ácido
Gaviscon
Antiácido
Gaviscon
Figura 4. La tendencia a la ubicación del bolsillo ácido por debajo
del diafragma fue mayor con alginato más antiácido que con
el antiácido utilizado solo (A). La ubicación subdiafragmática
exhibió una correlación negativa con el reflujo de ácido (B).2
A Bolsillo de ácido debajo del diafragma
B Reflujo de ácido y ubicación del bolsillo
100
100
Antiácido
Gaviscon
p=0.08
80
Tasa de reflujo de ácido (%)
Figura 2. Reconstrucción tridimensional de las imágenes de
resonancia magnética del estómago en período posprandial.
Se evidencia la disposición de la combinación de alginato más
antiácido (Gaviscon Advance) y del antiácido en voluntarios sanos
en posición supina lateral derecha con inclinación de 30°. Quince
minutos después de la administración de ambos productos, con
alginato más antiácido se aprecia una condensación sobre la unión
gastroesofágica y una balsa entre el aire y el alimento (izq.), en
tanto que el antiácido se ha desplazado al estómago distal (der.).1
A
Número de episodios
Para analizar la ubicación de la balsa de alginato con respecto al
bolsillo ácido, y los efectos producidos sobre los parámetros de reflujo y la posición del bolsillo ácido en pacientes con ERGE y hernias
hiatales grandes, Rohof y colaboradores llevaron a cabo un estudio
en el que los participantes fueron asignados de forma aleatoria para
recibir la combinación alginato más antiácido (Gaviscon) marcada
con indio111 (n = 8) o un antiácido (n = 8) después de una comida
estándar. Las posiciones relativas del alginato marcado y del bolsillo
ácido se analizaron por espacio de dos horas mediante gammagrafía, y los episodios de reflujo se detectaron utilizando manometría
de alta resolución y monitorización de pH e impedancia. Los hallazgos pusieron de manifiesto que la combinación se ubicó sobre el
bolsillo ácido.
Figura 3. El número promedio de episodios de reflujo (A) y
de episodios de reflujo ácido (B) disminuyó con alginato más
antiácido en comparación con el antiácido.2
Tasa de ubicación subdiafragmática (%)
su desarrollo, o con combinaciones de alginato más antiácido, que
se ubican junto a él y lo desplazan en sentido distal.1
60
40
20
80
60
20
0
0
Antiácido
Gaviscon
***
40
0
20
40
60
80
100
Tasa de reflujo de ácido
debajo del diafragma (%)
alucol
El número de episodios de reflujo disminuyó significativamente en
los pacientes tratados con alginato más antiácido (3,5 episodios,
rango 0 a 6,5; p = 0.03) en comparación con quienes recibieron
antiácido (15 episodios, rango de 5 a 20), en tanto que el tiempo
transcurrido hasta que ocurrió el reflujo de ácido se prolongó significativamente en los primeros (63 minutos, rango 23 a 92 vs. 14
minutos, rango 9 a 23; p = 0.01) Figura 3. El bolsillo se ubicó debajo
del diafragma en el 71% y el 21% de los pacientes, respectivamente, y se advirtió una relación inversa entre esta posición y el reflujo
de ácido (Figura 4). Los autores concluyeron que, en los pacientes
con ERGE, la balsa de alginato más antiácido contiene al bolsillo ácido posprandial y lo desplaza hasta debajo del diafragma, de modo
que el reflujo posprandial de ácido disminuye.2
y el pH del bolsillo ácido varían según los medicamentos utilizados para reducir el reflujo de ácido, siendo probable que tales
cambios contribuyan al beneficio terapéutico de estos agentes.1
Se ha observado que en el bolsillo ácido se forman las balsas de
alginato (polímeros de polisacáridos que al entrar en contacto
con el ácido gástrico se precipitan formando un gel viscoso de
baja densidad). Este hallazgo destaca la importancia del bolsillo
ácido en la patogénesis de la ERGE y ubica a la combinación de
alginato más antiácido como una terapia adecuada para el reflujo posprandial de ácido.2
Referencias
1. Kahrilas PJ, McColl K, Fox M, et ál. The acid pocket: a target for treatment in
reflux disease? Am J Gastroenterol .2013; 108:1058–1064.
2. Rohof WO, Bennink RJ, Smout AJPM, et ál. An alginate−antacid formulation
localizes to the acid pocket to reduce acid reflux in patients with gastroesophageal
reflux disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2013; doi: 10.1016/j.
cgh.2013.04.046.
GVS-036-0714
En resumen, el bolsillo ácido es una acumulación de ácido no amortiguado que flota sobre los alimentos ingeridos y da lugar al reflujo
posprandial de ácido.2 Se ha observado que el tamaño, la posición
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