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TEMA 12: PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES
ASOCIADAS A PROCEDIMIENTOS
MÁSTER EN
INVESTIGACIÓN MÉDICA,
CLÍNICA Y
EXPERIMENTAL
INFECCIÓN NOSOCOMIAL.
CURSO 2014-2015
Mª Dolores del Toro López
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología
Hospital Universitario Virgen Macarena
OBJETIVOS

Conocer cuáles son las medidas de probada
eficacia para la prevención de:
 Bacteriemia
relacionada con catéteres venosos
centrales
 Neumonía asociada a ventilación mecánica
 Infección urinaria asociada a catéter urinario
 Infección de localización quirúrgica
Medidas de prevención de las IRAS

Precauciones estándar

Precauciones basadas en el mecanismo de
transmisión de los microorganismos

Medidas específicas, según procedimiento
Medidas de prevención «clásicas»

Catéter
Tipo de catéter y lugar
 Precauciones en la inserción
 Cuidado del punto de inserción
 Cuidado de las conexiones


Neumonía
Ventilación mecánica: alternativas, postura, cambio
de tubuladuras, higiene oral con clorhexidina,
descontaminación intestinal
 No VM: deambulación precoz, analgesia post-cirugía,
fisioterapia respiratoria, prevención de la aspiración

Medidas de prevención «clásicas»

Sonda urinaria
Alternativas al sondaje
 Precauciones de la inserción
 Cuidados de la sonda
 Sistema cerrado


Cirugía
Pre-intervención: preparación piel, rasurado, infecciones a
distancia, situación general (glucemia)
 Intervención: profilaxis antibiótica, temperatura, quirófano,
asepsia, técnica quirúrgica
 Postoperatorio: cuidados de la herida

pero lo novedoso comenzó aquí….

5 medidas (bundle)
 Higiene
de manos
 Uso de medidas de barrera/asepsia
 Desinfección de piel con clorhexidina
 Evitar catéteres femorales
 Retirar catéteres innecesarios





2 líderes (médico y enfermera) por centro
Formación
Lista de comprobación en la colocación de catéteres
(checklist)
Potestad para detener el procedimiento si no se
cumple alguna medida
Feedback (aprender de los errores)
Clin Infect Dis 2010;51:1115-1122







Formación en manejo de la vía aérea
Higiene de manos
Presión del neumotaponamiento >20 cmH2O
Higiene bucal cada 6-8 horas con clorhexidina
Cabecero elevado
Favorecer todos los procedimientos que permitan
disminuir de forma segura la intubación y/o su
duración
Evitar los cambios programados de las
tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales
Bacteriemia 1ª+ Catéter/1000 días de CVC
ENVIN global
HVM
Andalucia
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Inicio recogida
datos año completo
2009
2010
2011 (1S)
NAVM / 1000 días de VM
ENVIN global
HVM
Andalucia
25
20
15
10
5
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Inicio BZero
2010
2011
(1s)

Bundle:
Valorar alternativas al CU
 Higiene de manos
 Medidas de barrera/asepsia (paño y guantes estériles…)
 Desinfección de piel y meato urinario con clorhexidina
 Adecuado inflado del balón
 Retirar catéteres innecesarios

Bundle: ¿Qué y cómo?



Care bundles: trasladar las evidencias a la práctica
Selección de un número limitado de medidas clave

Revisión de la literatura

Aplicabilidad e impacto
Diseño de un programa para su implantación



Pilotaje
Procedimiento para garantizar su cumplimiento

Líder-equipo

Lista de comprobación (checklist)

Concienciación, formación

Medidas punitivas o incentivadoras
Medida del impacto
Medidas preventivas fuera de UCI:
bacteriemias asociadas a catéteres
Estudio multicéntrico, prospectivo, quasiexperimental, antes-después
11 hospitales de Cataluña, año 2010
Objetivo: evaluar la eficacia del programa en prevención de BRC, centrales y
periféricos
1) Recomendaciones basadas en evidencias: inserción, mantenimiento
2) Entrenamiento: talleres, cuestionarios, carteles
3) Seguimiento y evaluación: vigilancia BRC y recomendaciones
4) Difusión de resultados: informe escrito, áreas de mejora
Freixas et al. Clin Microbiol Infect 2012
Programas de prevención en catéteres
periféricos



Estudio quasiexperimental
Objetivo: Reducción flebitis y bacteriemias
(BRC)
Fases:
1) Preintervención:
 Formación y creación grupo
 Recomendaciones (inserción)
 Estudio de prevalencia
 Vigilancia activa BRC
2) Intervención
 Formación y entrenamiento
 Bundles:
 Vigilancia activa flebitis
 Retirada de catéteres
Reducción del 48% de flebitis
innecesarios
Redución de BRC y bacteriemias
 Cambio de catéter 96 vs 120 h
nosocomiales por S. aureus
3) Vigilancia
Mestre et al, Am J Infect Control 2012
 Difusión de resultados
Prevención de infecciones asociadas a catéteres
periféricos
El recambio sistemático de catéteres periféricos cada 72 horas no redujo
la frecuencia de flebitis ni bacteriemias
22
Prevención de la infección de quirúrgica.


Disminuir el riesgo de contaminación de la herida
durante la cirugía
Mejorar las defensas del paciente frente a la
infección
Bundles
Prevención de la infección de quirúrgica.
Revisión de procedimientos.
Guías de los CDC para la Prevención de la ILQ, 1999
(Update 2014)
1. Aspectos prequirúrgicos
2. Aspectos intraoperatorios

Intrínsecos del paciente

Ventilación quirófanos

Extrínsecos del paciente

Desinfección de superficies

Esterilización material quirúrgico

Normas equipamiento

Lavado de manos

Asepsia y técnica quirúrgica




Preparación del paciente, rasurado
Antisepsia de manos y antebrazos
del personal
Manejo del personal
infectado/colonizado
Profilaxis antibiótica
GRADE
I: Alta
Calidad
II: Moderada
de la
III: Baja
evidencia
3. Aspectos postquirúrgicos

Cuidados de la herida
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite.html
Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:605-27
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Aspectos intrínsecos del paciente


No modificables: edad, desnutrición
Modificables





Control de glucemia (I)
Obesidad (I)  subir dosis de profilaxis AB
Tabaquismo (I)  stop 30 días antes cía
Inmunosupresión (III)
Infección activa (II)
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite.html
SHEA / IDSA Practice Recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol 2008 (suppl)
Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(6):605-627
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Aspectos extrínsecos del paciente
Preparación del paciente antes de la cirugía


Baño con agente antiséptico la noche antes de la intervención y antes
de la preparación antiséptica de la piel (II)


No evidencia de qué agente antiséptico es mejor (Cochrane 2012)
Antisepsia del sitio quirúrgico con compuesto alcohólico si no existe
contraindicación (I)


Clorhexidina-alcohólica mejor povidona iodada (NEJM 2010)
No superioridad (ICHE 2012, Rev sistemática)
Rasurado

No rasurar antes de la cirugía (II)

Si es preciso, hacerlo justo antes
de la intervención, preferiblemente
con maquinilla eléctrica (II)
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite.html

SHEA / IDSA Practice Recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol 2014
x
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Antisepsia de manos y antebrazos del
equipo quirúrgico



Mantener cortas las uñas y no utilizar uñas
artificiales (II)
Realizar lavado de manos prequirúrgico por
frotación al menos 2-5 min con antiséptico
apropiado, llegando hasta los codos (II)
Después mantener los brazos elevados y
secar con toalla estéril y ponerse la bata y los
guantes estériles (II)
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite.html
SHEA / IDSA Practice Recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Manejo del personal infectado/colonizado

Educación acerca de los signos/síntomas de enfermedades
infecciosas trasmisibles y comunicación a supervisores/responsables
(II)

Definir políticas acerca de la responsabilidad del personal con
potenciales condiciones para transmitir enfermedades (II)

En caso de lesiones supurantes en la piel, toma de cultivos y no
participar en las intervenciones hasta resolución de las mismas (II)

No excluir al personal colonizado por microorganismos como S.
aureus o estreptococos del grupo A hasta que no se demuestre que
están epidemiológicamente relacionados con la diseminación del
microornanismo en el hospital (II)
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite.html
SHEA / IDSA Practice Recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol 2008 (suppl)
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Profilaxis antibiótica (I): Principios




Activa frente a los MO que más comunmente
contaminan el lugar quirúrgico
Dosis apropiada y en el momento adecuado
(concentraciones tisulares adecuadas durante el
periodo de potencial contaminación)
Seguro
Por el periodo más corto posible (minimizar EA,
resistencias y costes)
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite.html
Bratzler, Am J Health-Syst Pharm. 2013
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Profilaxis antibiótica (I)




Indicaciones
Momento de administración
Vía y dosis a administrar
Tipo de antimicrobiano
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite.html
Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:605-27
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Profilaxis antibiótica: INDICACIONES
Cirugía limpia contaminada y contaminada:



Alto riesgo de ILQ
Cirugía limpia:
 Implantación de material extraño (prótesis valvulares y
ortopédicas, material de osteosíntesis, drenajes de LCR
ó válvulas de derivación, etc),
 Aquellos casos en que la ocurrencia de infección
conlleva habitualmente consecuencias graves (cirugía
cardíaca, cirugía sobre SNC.…)
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite.html
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Profilaxis antibiótica: MOMENTO DE ADMINISTRACIÓN
Classen et al. NEJM 1992;326:281-6
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Profilaxis antibiótica: MOMENTO DE ADMINISTRACIÓN
- La actividad del AB en el LQ es posible cuando se encuentra en plasma y en los tejidos
a concentraciones suficientes en el momento en que se realiza la incisión.
- La administración posterior: concentraciones bajas del AB en el coágulo de fibrina y
en el hematoma.
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Profilaxis antibiótica: MOMENTO DE ADMINISTRACIÓN
Profilaxis con
cefalosporinas
OR=3.16
OR=2.82
OR=1.75
Risk-adjusted odds ratios and 95% confidence intervals for surgical site infection versus timing of antimicrobial
prophylaxis divided into 6 time intervals. Association of timing of antibiotic prophylaxis and the odds of SSI
obtained with multivariable logistic regression analysis, which included wound classification, ASA score in
groups I to IV, division of surgical specialty (visceral, vascular, trauma), lowest intraoperative body temperature,
body mass index, preoperative antibiotic therapy, smoking status, diabetes, immunosuppression, T time
surpassed,10 sex, and age by 10-year intervals.
Weber et al. Annals of Surgery 2008;247:918-926
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Profilaxis antibiótica: MOMENTO DE ADMINISTRACIÓN
Garey et al. JAC 2006; 58:645-50
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Profilaxis antibiótica: MOMENTO DE ADMINISTRACIÓN
 Momento óptimo: entre los 15-60 min anteriores a la
incisión (o de la isquemia)
 En el área quirúrgica, controlado por el anestesiólogo.
 Si la duración cía > t1/2 del AB (habitualmente de 3 h):
administrar 2ª dosis para mantener los niveles séricos
durante todo el procedimiento
 Repetir dosis intraoperatoria si hemorragia importante (>1 l)
CID 2004
Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:605-27
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Profilaxis antibiótica: VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS
– AB de elección: t 1/2 larga
• Cubrir al menos la duración de la mayoría de las intervenciones
• Concentraciones séricas y tisulares adecuadas
• Las cefalosporinas cumplen ambos criterios y son poco tóxicas
– Vía de administración preferida: I.V.
• Se aseguran niveles adecuados en poco tiempo.
• Tiempo adm: betalactámicos en 5 min; AG, teicoplanina, clindamicina
y metronidazol en al menos 20-30 min; vancomicina en 1 h
• Para la cía de colon electiva puede utilizarse la profilaxis oral.
– Dosis preoperatoria: alta, independientemente de la función
renal. Ajustar al peso.
CID 2004
Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:605-27
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Profilaxis antibiótica: TIPO DE ANTIMICROBIANO
– Dependiendo de las guías y la microbiología local
– Depende del tipo de cirugía y del procedimiento
– Activo in vitro frente a las bacterias que más probablemente
producirían ILQ en cada tipo de intervención y frente a la
flora residente en el tejido sometido a la intervención.
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite.html
Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Profilaxis antibiótica: TIPO DE ANTIMICROBIANO
– S. aureus es la principal causa de ILQ
• Toda la cía limpia que precise profilaxis debe realizarse con AB con
buena actividad antiestafilocócica: cefalosporinas de 1ª (cefazolina).
• Las cefas de 3ª generación (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima),
menor actividad, no recomendados
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Profilaxis antibiótica: TIPO DE ANTIMICROBIANO
– Cía limpia-contaminada: sobre mucosas, colonizadas por una
flora mixta
• Mucosa oral, nasal, faríngea, laríngea, traqueal y esofágica
colonizada básicamente por cocos gram positivos
anaerobios: amoxicilina/ácido clavulánico y clindamicina de
elección
• Cía sobre el estómago, duodeno y vía biliar, no probado la
necesidad de AB con actividad antianaeróbica: cefazolina ó
amoxicilina/ácido clavulánico ó clindamicina (con o sin
gentamicina) han mostrado ser efectivos.
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Profilaxis antibiótica: TIPO DE ANTIMICROBIANO
– En cía electiva sobre colon: bacterias anaerobias (con actividad
frente a B. fragilis) y BGN entéricos.
• Con AB orales (neomicina + eritromicina base ó metronidazol)
• Con AB parenterales:
– Amoxicilina/ácido clavulánico solo, clindamicina ó
metronidazol más aminoglucósido ó cefalosporina de 2ª
generación.
– Por el alto porcentaje de cepas de B. fragilis resistentes a
clindamicina: aconsejable amoxicilina/ácido clavulánico ó el de
metronidazol más uno de los siguientes: AG o cefalosporina de
2ª generación
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Profilaxis antibiótica: VANCOMICINA
– No utilización rutinaria en profilaxis (I)
– Reservar en alergia y alta endemia de MRSA + cía alto riesgo. En este caso
asociar anti-gramnegativo
Metaanálisis (7)
Vancomicina vs
B-lactámico
en CCV
1SHEA
/ IDSA Practice Recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol 2008 (suppl)
CID 2004;38:1357-63
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS PREQUIRÚRGICOS.

Profilaxis antibiótica: duración
– Una sola dosis preoperatoria (dos si hay que repetirla), y que
en todo caso, como máx debe durar 24 h (II)
– Hasta 48 h en cirugía CV
SHEA / IDSA Practice Recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS INTRAOPERATORIOS.


Técnica quirúrgica (III)
Quirófano





Renovaciones de aire (III)
Tráfico (III)
Desinfección de superficies y equipo (II):
Esterilización del equipo quirúrgico de acuerdo a las
guías publicadas (II).
Otras medidas
Hiperoxigenación
 Normotermia

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite.html
SHEA / IDSA Practice Recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS INTRAOPERATORIOS.
Técnica quirúrgica



Manipular los tejidos cuidadosamente
,
eliminando los espacios muertos (III)
Asepsia: Adherencia en los principios elementales de asepsia
en quirófano (III)
Tiempo de procedimiento: No recomendaciones formales,
minimizar en lo posible (I).
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite.html
SHEA / IDSA Practice Recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS INTRAOPERATORIOS.
Quirófano


Ventilación (III):

Presión positiva, 15 cambios/h (al menos 3 de aire fresco),
filtros según recomendaciones, puertas cerradas.

Considerar ultrafiltrado en implantes protésicos.
Tráfico (III):



Limitar la circulación del personal al estrictamente necesario.
Desinfección de superficies y equipo (III):

Entre intervenciones si suciedad visible (sangre o fluidos). No es necesario
después de cirugía contaminada o sucia.

Después de la última intervención
Esterilización del equipo quirúrgico de acuerdo a las guías publicadas (II).
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite.html
SHEA / IDSA Practice Recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS INTRAOPERATORIOS.
Otras medidas

Control de glucemias durante e inmediatamente después de la
cía (10-24 h): (<180 mg/dl)



Oxigenación:



En CCV (I)
Cía no CV (II)
Administración de O2 suplementario durante e inmediatamente
después de los procedimientos con ventilación mecánicalation
Mantener la normotermia (I): >35,5ºC
Reducir la necesidad de transfusión sangre, si es posible (I):
CCV
SHEA / IDSA Practice Recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS POSTQUIRÚRGICOS
Cuidados de la herida (I)



Proteger con apósito estéril 24-48 h tras el
cierre primario de la incisión.
Higiene de manos antes y después de
cambiar los apósitos o contactar con la
herida.
Técnica estéril en la cura y cambio del
apósito.
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite.html
SHEA / IDSA Practice Recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol 2008 (suppl)
Prevención de la infección de quirúrgica.
ASPECTOS GENERALES


Checklisk (I): listados de verificación quirúrgica
Vigilancia de las ILQ (II)
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite.html
SHEA / IDSA Practice Recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol 2014
Medidas de probada eficacia en la prevención de la
infección quirúrgica
Surgical Care Improvement Project.
Ejemplo 1:
Bundle en cirugía gastrointestinal y hernias
Ejemplo 2:
Bundle en cirugía ortopédica
CONCLUSIONES



La mayoría de las infecciones asociadas a
procedimientos son prevenibles (sobre todo BRC)
La instauración de paquetes de medidas simples y
con alto nivel de evidencia constituyen hoy día el
fundamento de la prevención.
Si no hay adherencia a las medidas recomendadas
no hay prevención