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Alginatos en ERGE: ventajosos por
razones de seguridad
Introducción
El alginato es un polisacárido aniónico que cuenta con una propiedad particular que
lo diferencia de los antiácidos tradicionales. Esta sustancia y el bicarbonato –por
lo general presente en los distintos preparados a base de alginatos– interactúan
con el ácido gástrico formando un gel espumoso que flota en la superficie del
contenido del estómago y crea una especie de barrera de pH neutro.
Como ocurre con los antiácidos, el inicio de acción de los alginatos tiene lugar de
forma inmediata (en la hora siguiente a su administración), más rápido que los
inhibidores de la bomba de protones (IBP) y que los antagonistas de los receptores
de histamina tipo 2 (ARH2). Además, las fórmulas a base de alginato ofrecen
mayor eficacia y duración que los antiácidos tradicionales en términos de alivio
sintomático, incluso en pacientes con enfermedad no erosiva por reflujo, casos
en los cuales el aparente mecanismo de acción tiene que ver con la protección de
la integridad de la mucosa esofágica. Otro rol que probablemente desempeña el
alginato en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es
la disminución del daño resultante del reflujo no ácido, producido por sustancias
como la pepsina y los ácidos biliares. Si bien el alginato ofrece menor beneficio en
la cicatrización de la esofagitis erosiva, se podría considerar como una alternativa
o como terapia de adición para el alivio de los síntomas de ERGE en los pacientes
refractarios a los IBP.1
Los estudios sobre el tratamiento de la ERGE han demostrado que la eficacia de
antiácidos como Gaviscon® es igual o superior a la de otros antiácidos.2 Aunque
sus presentaciones comerciales pueden diferir, la composición más común
de Gaviscon corresponde a tabletas con una combinación de ácido algínico,
bicarbonato de sodio, trisilicato de magnesio e hidróxido de aluminio. En las
presentaciones líquidas, el ácido algínico es remplazado por alginato sódico, para
permitir la incorporación de alginato y bicarbonato en un producto de fase única. El
ácido algínico se encuentra clasificado en la categoría de agentes “generalmente
reconocidos como seguros” (GRAS, por su sigla en inglés).3 La descrita capa
viscosa, que se precipita y flota sobre el contenido gástrico para constituir una
barrera mecánica,2 ejemplifica la naturaleza no sistémica de su acción, lo que
le confiere un favorable perfil de seguridad, aun en poblaciones especiales de
pacientes, como niños (incluso lactantes) y embarazadas.3 Dado que en pacientes
con insuficiencia renal existe la posibilidad de acumulación de niveles tóxicos de
magnesio y aluminio, el uso a largo plazo de estos agentes debe evitarse en esta
población.2
Interacciones
farmacológicas
Los profesionales de la salud tienen
una participación fundamental en la
prevención de las interacciones farmacológicas, al informar acerca de esta posibilidad a los pacientes tratados por ERGE.
Esto es válido, en particular, con respecto a los antiácidos de venta libre, que son adquiridos por los pacientes en busca
de alivio para la pirosis. Los productos que contienen aluminio y magnesio pueden interferir con la absorción de diversos medicamentos
administrados en forma concomitante, entre los cuales figuran el ácido
acetilsalicílico (AAS), la azitromicina, los bifosfonatos, la didanosina,
las quinolonas y la tetraciclina. En general, se recomienda no ingerir de
manera simultánea los antiácidos con otros fármacos, sino hacerlo con
un lapso de 1 a 2 horas para evitar la interacción física.4
Antagonistas de los receptores
de la histamina
Todos los ARH2 tienen el potencial de interferir con fármacos cuya
absorción depende de un bajo pH gástrico, como por ejemplo, el antimicótico ketoconazol. Los ARH2 como ranitidina, famotidina y nizatidina no dan lugar a interacciones farmacológicas significativas. Entre
los medicamentos de esta clase, la excepción es la cimetidina, por su
potencial de interacciones clínicamente significativas. A través de la
inhibición del sistema enzimático citocromo (CYP) 450, la cimetidina
puede disminuir el metabolismo hepático de medicamentos como los
anticoagulantes tipo warfarina, fenitoína, propranolol, nifedipina, diazepam, antidepresivos tricíclicos, lidocaína, teofilina y metronidazol.
Al reducirse su eliminación, los altos niveles de estos agentes pueden
ocasionar efectos adversos significativos. Se recomienda evitar, en
lo posible, el uso de cimetidina en estos casos; de lo contrario, se
aconseja efectuar un control estrecho, con ajustes de la dosis en caso
necesario.4 Cabe anotar que si bien Gaviscon es efectivo utilizado solo,
administrado en conjunto con cimetidina es compatible y no interfiere
con la actividad de este agente antisecretorio.3
En segundo lugar, los IBP pueden afectar tanto el metabolismo de
primer paso como la depuración hepática de varios agentes. Todos
los IBP son metabolizados a través de las enzimas CYP 2C19 y en
menor proporción por la 3A4, algunos más ampliamente que otros;
mediante estudios in vitro se ha demostrado que todos los IBP realizan
inhibición competitiva de la primera de estas enzimas. Cuando estos
medicamentos se utilizan de modo conjunto con simvastatina,
diazepam, warfarina y fenitoína, se pueden presentar algunas
interacciones farmacológicas clínicamente significativas por elevación
de la concentración de los agentes mencionados. Los individuos
que son metabolizadores lentos por ausencia de la CYP 2C19 se
encuentran en especial riesgo.4
En los últimos años, se ha prestado particular atención al efecto de los
IBP sobre el metabolismo de clopidogrel. Los estudios observacionales
han demostrado la disminución del efecto antiplaquetario de este,
además de un mayor riesgo de presentación de eventos cardíacos
cuando se administran de manera conjunta.4 Se ha señalado que
omeprazol inhibe al máximo la enzima CYP2C19 y se asocia con un
alto grado de fracaso terapéutico con clopidogrel.4 La terapia conjunta
con clopidogrel y un IBP en dosis baja se usa ampliamente para
minimizar el riesgo de sangrado gastrointestinal grave, en particular
en los pacientes con alto riesgo, de modo que es importante sopesar
los riesgos en cada caso.5 Es preciso verificar que los pacientes estén
debidamente tratados con una clara indicación para la combinación.4
Conclusión
Incluso tras la introducción de numerosos fármacos antisecretorios y
procinéticos, las fórmulas a base de alginato continúan cumpliendo
un papel en el tratamiento de los síntomas de la ERGE. Su exclusivo
mecanismo de acción no sistémica ofrece un alivio rápido y duradero
de la pirosis, y de los demás síntomas de la enfermedad. A raíz de su
perfil de seguridad y de la ausencia de efectos colaterales, la terapia
con alginato debe considerarse en los casos en los que se requiera
protección y tratamiento diurnos.3
Inhibidores de la bomba de protones
En primer lugar, la elevación del pH gástrico puede alterar la
absorción o modificar la liberación de algunos fármacos. La absorción
incrementada y las altas concentraciones de medicamentos pueden
conducir a la toxicidad de digoxina, furosemida, ciclosporina y AAS.
Referencias
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GVS-035-0714
La coadministración de un IBP y ketoconazol también conduce a una
menor absorción y, por tanto, a una reducida eficacia del segundo.
Los IBP pueden interactuar con otros medicamentos a través de varios
mecanismos.