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DECLARACIÒN JURADA DE AUTORIZACIÒN
Y RESPONSABILIDAD POR INVITADO
YO,: ………………………………………………………………………………………………………………,
SOCIO TITULAR, IDENTIFICADO CON CARNÉ DE ASOCIADO Nº: …………………………….,
DECLARO
BAJO
JURAMENTO
QUE
AUTORIZO
AL
INVITADO:
……………………………………………………………………………………….…………Teléf.:……………
IDENTIFICADO CON D.N.I. :…………………………… (LLENAR SÓLO SI EL ALUMNO ES MAYOR DE EDAD)
A INSCRIBIRSE EN LAS DIFERENTES DISCIPLINAS Y HORARIOS DE LA ACADEMIA
DEPORTIVA DE LA SEDE SAN BORJA, EN LOS HORARIOS QUE ESTABLEZCA EL CENTRO
NAVAL DEL PERÙ.
Y QUE ME RESPONSABILIZO POR SU CONDUCTA, ASÌ COMO LAS EVENTUALES
CONSECUENCIAS DERIVADAS DE LA MISMA, AL INTERIOR DEL CENTRO NAVAL DEL PERÙ.
(LLENAR SÓLO EN CASO EL ALUMNO INVITADO SEA MENOR DE EDAD)
DE IGUAL MANERA, AUTORIZO AL(LOS) SR(A)(ES):
1.-………………………………………………………………..……DNI:…………………….Telf.:…………...
2.-………………………………………………………………..……DNI:…………………….Telf.:…………...
3.-…………………………………………………………………..…DNI:…………………….Telf.:…………...
A FIN QUE LE(S) SEA (N) PERMITIDO(S) SU INGRESO COMO ADULTO(S) ACOMPAÑANTE(S)
DE MI INVITADO MENOR DE EDAD (SÓLO INGRESA UN (01) ADULTO POR ALUMNO
DEBIDAMENTE IDENTIFICADO CON SU D.N.I.) Y ME RESPONZABILIZO POR SU(S)
CONDUCTA(S) AL INTERIOR DEL CENTRO NAVAL DEL PERÙ.
TENGO CONOCIMIENTO DE QUE ESTA DECLARACION TIENE VALIDEZ HASTA EL 31 DE
DICIEMBRE DEL AÑO 2012, POR LO CUAL ANEXO UNA COPIA SIMPLE DE MI CARNÉ DE
ASOCIADO TITULAR.
ASIMISMO, EN CASO QUE LA PRESENTE DECLARACION NO SE AJUSTE A LA VERDAD O QUE
MI INVITADO INCUMPLA LAS NORMAS ESTABLECIDAS POR EL ESTATUTO, ME SOMETO A
LAS ACCIONES DISCIPLINARIAS Y/O LEGALES ESTABLECIDAS POR EL ESTATUTO DEL
CENTRO NAVAL DEL PERÚ Y/O JURIDICCIÒN DE LOS TRIBUNALES DE LIMA SEGÙN SEA EL
CASO.
SAN BORJA,……… DE………………… 20….
…………………………………….
FIRMA ASOCIADO TITULAR
………………………
Nº CARNÉ DE ASOCIADO