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Circuncisión neonatal
Dr. Enrique Udaeta Mora
Académico Titular
En 1998 la Academia Mexicana de Pediatría publico las recomendaciones
sobre la circuncisión que fueron elaboradas por un grupo de expertos en
neonatología, estableciendo que “Apoyado en la evidencia científica y en la
carencia de normatividad al respecto, el comité no recomienda practicar la
circuncisión en el recién nacido”1. En el año de 2012 la Academia Americana
de Pediatría actualiza por un grupo de trabajo multidisciplinario las políticas
sobre la circuncisión neonatal2, basado en el esquema actual de medicina
basada en la evidencia empleando el esquema de revisión de la Asociación
Americana del Corazón3.
Este escrito pretendo resumir las preguntas elaboradas por dicho grupo de
trabajo con sus respuestas correspondientes, partiendo de que primero
necesitamos conocer y ubicar el estado actual del procedimiento, pasando a
recordar cuales son los riesgos de la circuncisión, para analizar con evidencia
adecuada cuales son realmente los beneficios reales o aparentes de la
circuncisión en el recién nacido, para terminar con la actualización de las
recomendaciones mas importantes.
¿Cual es la epidemiología actual de la circuncisión masculina?
La remoción quirúrgica total o parcial del prepucio del pene del neonato
conocida como circuncisión neonatal es un procedimiento muy antiguo y con
controversia intermitente sobre si debe practicarse de rutina o solo en
condiciones especiales. Actualmente se considera que probablemente sea uno
de los procedimientos quirúrgicos neonatales más frecuentes. El alcance de
esta práctica en el mundo no es bien conocido pero en los Estados Unidos se
ha sido estimado que la prevalencia e incidencia de la tasa de circuncisión
masculina esta en un rango de 42% a 80% entre las diferentes poblaciones, y
en un estudio reciente del Centro de Prevención y Estudio de Enfermedades de
ese país, reportan el porcentaje de 55 al 59% de todos los neonatos
americanos4, sin embargo, esta estimación no contabilizalos recién nacidos
fuera de esa red de hospitalesincluidos, ya que la circuncisión es generalmente
realizada en los siguientes días posterior al nacimiento y antes del alta del
paciente, y la circuncisión electiva posterior al nacimiento por lo general es
resultado de un retraso en el procedimiento por bajo peso al nacer o una
enfermedad neonatal.
¿Cuáles son los procedimientos y técnicas más comunes para el
circuncisión masculina en recién nacidos?
Los dispositivos más comunes métodos de circuncisión masculina para el
recién nacido incluyen: la pinza Gomco, el dispositivo Plastibell, y la pinza
Mogen (o variaciones derivadas del mismo principio en que cada uno de estos
dispositivos está basado). La decisión de cual dispositivo escoger esta basada
en la experiencia del médico que la realiza, aunque se toma en cuenta
elementos que son comunes a la utilización de cada uno de estos dispositivos
para llevar a cabo la circuncisión como: la estimación de la cantidad de piel
externa para ser retirada; la dilatación del orificio del prepucio (de tal manera
que el glande se puede visualizar para garantizar que este es normal; liberar el
epitelio del prepucio interior del epitelio del glande; colocar el dispositivo (a
veces una incisión dorsal es necesario hacerlo), dejar el dispositivo in situ el
tiempo suficiente para producir la hemostasia, y eliminar el prepucio.
Pinza de Gomco
La pinza Gomco fue diseñada específicamente para la realización de las
circuncisiones. En este procedimiento, "el prepucio se corta longitudinalmente a
través del tejido estirado (incisión dorsal) para permitir espacio para insertar el
dispositivo. La campana de la abrazadera Gomco se coloca sobre el glande y
el prepucio se tira sobre la campana. La base de la abrazadera Gomco se
coloca sobre la campana, y el brazo de la abrazadera Gomco se ajusta.
Después de que el cirujano confirma montaje y la colocación correcta (y la
cantidad de prepucio que ser extirpados), la tuerca en la abrazadera de Gomco
se aprieta y deja en su lugar durante 3 a 5 minutos para permitir que se
produzca la hemostasia, a continuación, se elimina el prepucio utilizando un
bisturí, al final se retiran la base y la campana del Gomco.
Campana de Plastibell
Es un procedimiento quirúrgico en el cual se inserta un anillo de plástico debajo
del prepucio, y un lazo se coloca sobre el anillo para proporcionar hemostasia.
El anillo permanece en el pene durante varios días hasta que las necrosis de
los tejidos y el anillo se cae espontáneamente.
Pinza de Mogen
La pinza Mogen es un dispositivo compuesto de dos palas planas que tienen
un espacio limitado de hendidura entre ellos y un mecanismo que extrae las
hojas y las encaje en su lugar. La ranura está limitada a 3 mm para permitir el
paso del prepucio, pero no del glande. Las adherencias del prepucio se toman
suavemente hacia abajo por una sonda y el glande se empuja hacia abajo, lo
que lo protege de las cuchillas. El prepucio distal del glande se introduce en la
hendidura posicionado entre las cuchillas. Las cuchillas se bloquean juntas,
aplastando la piel para crear hemostasia. La piel se corta por encima de la
abrazadera. La pinza se retira y la piel se baja a la posición correcta.
¿Cuáles son las complicaciones más comunes y las tasas de
complicaciones asociadas con la circuncisión masculina?
Basados en la información de dos estudios con buena evidencia5, 6 el riesgo de
complicaciones por la circuncisión son entre 0.19 y 0.22%. El sangrado fue la
complicación mas frecuente (0.08 a 0.18%), seguido por la infección (0.06%) y
daño al pene (0.04%). Si se compara con una adenoamigdalectomía la
incidencia de hemorragia sería de 1.9% entre niños de 0 a 4 años de edad. Un
reporte israelita de circuncisiones por proveedores de ritual entrenados en
ambientes no médicos, también reporta una baja incidencia de complicaciones
(total: 0.34%, sangrado: 0.08% e infección: 0.01%). Las complicaciones tardías
incluyen piel residual excesiva, remoción de piel excesiva, estenosis de meato,
fimosis, y quistes de inclusión epitelial que también son poco frecuentes.
La circuncisión en un bebe prematuro se asocia con un mayor riesgo de
complicaciones tardías (mala estética, aumento del riesgo de pene atrapado,
adherencias). También hay buena evidencia de que la circuncisión de un recién
nacido que tiene una importante capa de grasa supra púbica o cincha pene
escrotal tiene también riesgo más alto de complicaciones tardías. La presencia
de adherencias después de la circuncisión tiende a ir desapareciendo 6 meses
posterior al procedimiento exceptuando las adherencias gruesas ("adherencias
puente"). Se recomienda lisis para las adherencias gruesas.Las complicaciones
mayores de la circuncisión incluyen amputación de pene, trasmisión de herpes
simple (por contacto boca-pene en ritual judío) infección por estafilococo
meticilino resistente, fístula cutánea, isquemia de glándulas y muerte. La
mayoría de estas complicaciones son tan infrecuentes que no son reportadas
en la literatura.
Según el tipo de técnica que se emplea las complicaciones reportadas varían:
Pinza de Gomco: la frecuencia de complicaciones con este método es del 1,9%
(sangrado 0,6%, infección 0,4%, prepucio redundante 0,3%, fimosis 2,9%).
Campana de Plastibell: las complicaciones van desde 2,4% a 5% (sangrado
3%, infección 2,1%, retención urinaria y problemas con el anillo de Plastibell
3,6%). Pinza de Mogen: no se han realizado estudios específicos de
complicaciones de la Mogen porque éstas son poco frecuentes.
Los proveedores no capacitados crean mas complicaciones que el personal
entrenado independiente de si ellos son médicos, enfermeras o religiosos
tradicionales. La realización de la circuncisión en ambiente hospitalario
generalmente da menor número de complicaciones.
¿Cuál es la asociación entre la circuncisión masculina y la morbilidad?
Infecciones de trasmisión sexual:
Literatura publicada desde 1995 con estudios sobre la circuncisión masculina y
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el de otras infecciones de
transmisión sexual (ITS) reportan un efecto protector de 40% a 60% en la
reducción de la riesgo de adquisición del VIH entre heterosexuales7. También
hay evidencia que se asocia con una menor prevalencia de virus del papiloma
humano, herpes simple tipo 2, así como una disminución de vaginosis
bacteriana en las parejas mujeres. La protección contra la sífilis es menos
fuerte. La superficie delgada del interior del prepucio es susceptible a micro
desgarros y abrasiones (especialmente durante las relaciones sexuales), que
proporciona un puerto de entrada a los gérmenes. Al parecer en el hombre
circuncidado esta protección se debe a que al no haber prepucio existe un
ambiente menos propicio para que se implanten estos gérmenes8.
Infecciones urinarias:
Datos publicados desde 1995 muestran consistentemente una asociación entre
la falta de circuncisión y un mayor riesgo de infección urinaria. Existe buena
evidencia actual que la incidencia de infección del tracto urinario en los niños
menores de 2 años de edad se reduce en aquellos que fueron circuncidados en
comparación con los no circuncidados9. Dado que el riesgo de infección del
tracto urinario en esta población es de aproximadamente 1%, el número
necesario a circuncidar para prevenir una infección urinaria es
aproximadamente 100. Los beneficios de la circuncisión masculina son
mayores en los niños con mayor riesgo de infección del tracto urinario, como
aquellos con defectos anatómicos subyacentes como reflujo o infecciones
urinarias recurrentes.
Cáncer:
La fimosis (impedimento de retraer el prepucio del pene completamente) se ha
asociado con un riesgo elevado de cáncer de pene, (OR: 11.4), sin embargo
cuando un hombre tiene intacto el prepucio pero no tiene fimosis el riesgo de
cáncer se reduce (OR: 0.5). Cuando se excluye la fimosis, el riesgo desaparece
lo que sugiere que el beneficio de la circuncisión es dado por que ésta reduce
el riesgo de fimosis y que la fimosis es la responsable del riesgo incrementado.
También hay evidencia de que los hombres circuncidadostienen menor
prevalencia de VPH oncogénico y no oncogénico10, por las razones que se
mencionaron en la sección de infecciones.
La incidencia de cáncer de pene es rara, y la literatura muestra que esta tiende
a disminuir, así en reporte Danés de registro de cáncer se muestra un decline
de 1.15 casos por 100 000 individuos en 1943 a 1947 a 0.82 casos por 100 000
individuos en 1988 a 1990. Este decline se ha observado tanto en países que
tienen alta o baja tasa de circuncisiones, lo que no se explicaría por la práctica
de la circuncisión; podría pensarse que se relaciona mas con factores
socioeconómicos que incluyen entre otras cosas a las prácticas de higiene
local. Los estudios de casos y controles no muestran una significancia
estadística en el desarrollo de cáncer de pene con o sin circuncisión. Cuando
se separa en tipo de cáncer en carcinoma de células escamosas y carcinoma
en situ, la ausencia de circuncisión da un factor de riesgo para el carcinoma de
células escamosas (OR: 2.3 [CI: 1.3–4.1]) Se ha estimado que se requerirían
909 circuncisiones para prevenir 1 caso de cáncer de pena, y ocurrirían 2
complicaciones por cada caso de pene evitado11. La utilidad de la circuncisión
para reducir el cáncer de pene que es raro es difícil de medir contra las
complicaciones potenciales del procedimiento, además si se considera la
vacunación contra el VPH esto reducirá mas aún el riesgo de cáncer.
El cáncer cervico-uterino también se ha asociado con las mujeres cuyas
parejas no tienen circuncisión, en mujeres que tienen mas de 6 parejas
sexuales en su vida, la circuncisión masculina disminuye la posibilidad de
cáncer de cérvix significativamente (OR: 0.42). Si bien el cáncer cervical es una
causa importante de muerte sobre todo de países en vías de desarrollo, su
relación se debe a la infección por el VPH de riesgo oncogénico alto, ya que la
frecuencia total de cáncer cervical en mujeres cuyas parejas están
circuncidadas no se encuentra disminuido. La contribución de la circuncisión
para reducir el cáncercervico-uterino es pequeña.
Inflamación de prepucio:
Los estudios que reportan las enfermedades inflamatorias del prepucio como la
balanitis, balanopostitis, meatitis e infecciones superficiales como la celulitis,
tienen muy poco valor como evidencia sería para considerar que estos eventos
se previenen en los niños circuncidados.
¿Cuál es la asociación entre la circuncisión masculina y la función sexual
/ satisfacción?
Satisfacción sexual y sensibilidad:
Dos estudios de población de hombres en África12, 13, reporta que entre los
circuncidados tuvieron menor dolor durante la relación sexual que los no
circuncidados, e incluso la satisfacción sexual incremento pos circuncisiónasí
como la sensibilidad. Las limitantes de estos estudios son que la interpretación
de la sensibilidad es subjetiva y algunas fueron mediciones auto-reportadas
mas que mediciones objetivas. Otros estudios que analizan la función,
sensación y satisfacción con pobre diseño metodológico no muestran evidencia
de que la circuncisión disminuye la sensibilidad del pene comparada contra la
no circuncisión. Incluso un estudio Coreano con también pobre metodología
reporta una disminución en la frecuencia de masturbaciones en hombres
adultos post circuncidados.
Función sexual
Existe tanto buena como pobre evidencia que la función sexual no se afecta
negativamente en los hombres circuncidados y no circuncidados. Limitaciones
de los estudios incluyen el tiempo post circuncisión en que se aplico las
valoraciones y también los auto-reportes del estado de la circuncisión limitan el
valor de los resultados.
¿Qué apoya mejor a los padres para la toma de decisiones con respecto a
la circuncisión?
Los padres y los médicos tienen cada uno el deber ético de intentar que el niño
obtenga lo mejor para su interés y bienestar. Personas razonables pueden no
estar de acuerdo en algo, sin embargo, en cuanto a lo que es en el mejor
interés de cualquier niño o cómo los beneficios médicos potenciales y los
posibles daños médicos de la circuncisión deben ser sopesadosuno contra el
otro. Esta situación es aún más complicada por el hecho de que existen
beneficios y riesgos sociales, culturales, religiosos y familiares que deben ser
también tomados en cuenta.Los médicos deben asistir a los padres de forma
objetiva explicando los beneficios y riesgos potenciales de la circuncisión y
también deben de respetar la parte religiosa, tradicional y costumbres de la
familia. Si los padres desean diferir el procedimiento para después o esperar
hasta que el propio niño o adolescente participe en la toma de decisiones,
deben de recibir información de que esto puede incrementar el riesgo y los
costos, así como también requeriría de una recuperación mas tardía junto con
abstinencia sexual en (adolescentes).
Cuales son las recomendaciones actuales?
•
La evaluación de la evidencia actual indica que los beneficios para la salud
de los neonatos circuncidados superan a los riesgos, por lo que se justifica
este procedimiento cuando es solicitado por los familiares.
•
Los padres tienen derecho a recibir la información correcta, no sesgada
sobre circuncisión, la que puede proporcionarse antes de la concepción y al
principio del embarazo, cuando los padres tienen más probabilidades estar
sopesando la opción de la circuncisión de un hijo varón.
•
Los médicos familiares o que asesoran a la familia deben ayudar a los
padres explicando de una manera no sesgada, los potenciales beneficios y
riesgos de la circuncisión asegurándose de que comprendan la naturaleza
electiva del procedimiento.
•
Los padres deben sopesar los beneficios y los riesgos para la salud en
función de su propias preferencias religiosa, cultural, y personal, ya que solo
los beneficios médicos por sí solos no pueden superar estas otras
consideraciones para familias individuales.
•
Los padres de los niños recién nacidos deben serinstruidos en el cuidado
del pene,independientemente de si el recién nacidoha sido circuncidado o
no.
•
La circuncisión electiva debe serrealizada sólo si la condición del niñoes
estable y saludable.
•
La circuncisión masculina debe realizarsepor personas competentes y
entrenadas en el procedimiento, mediante el uso de técnicas estérilesy con
un manejo efectivo del dolor.
•
La analgesia es segura y eficaz enreducir el dolor durante el procedimiento
de la circuncisión del recién nacido;por lo tanto, la analgesia adecuada debe
proporcionarse cada vez que se realiza en un recién nacidola circuncisión.
Las técnicas no farmacológicas (por ejemplo chupetes, posicionamiento, o
sacarosa) solas no son suficientes para evitar el dolor durante o después del
procedimiento y no están recomendadas como único método de analgesia.
Deben emplearse sólo como adyuvantes analgésicos para mejorar la
comodidad del bebé durante circuncisión.
Si se utilizan, cremas de uso tópico pueden provocaruna mayor incidencia de
irritación de la pielen neonatos de bajo peso al nacer,en comparación con los
bebés de peso normal, técnicas de bloqueo nervioso del penepor lo tanto, debe
ser elegidopara este grupo de recién nacidos.
•
Los beneficios de salud preventiva y públicaasociada con la circuncisión
del varón recién nacido garantizan el reembolso del procedimiento por
terceros (compañías aseguradoras).
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