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No. de expediente
Solicitud de Declaración Jurada para obtener
Autorización Municipal de Anuncios y Publicidad
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE VENTANILLA
I. TIPO DE TRAMITE QUE SE SOLICITA (Marcar con una "X")
Instalación de panel monumental o globo aerostático
Instalación de banderola adosada a la fachada
Instalación de publicidad exterior en propiedad privada
Instalación de publicidad exterior en espacio público
Autorización de instalación de toldo
Otros……………………………………………………………
II. DATOS DEL SOLICITANTE
1. Apellidos y Nombres / Razón Social
2. Nro. de DNI o C.E.
3. Correo electrónico / e-mail
4. Nro. Teléfono / Celular
5. RUC
Domicilio Legal
7. Nro.
6. Avenida / Jirón / Calle / Pasaje
8. Urb. / AA.HH / Otro
9. Distrito
10. Provincia
Int.
Mz.
Lote
11. Departamento
III. REPRESENTANTE LEGAL / APODERADO (completar sólo en el caso de personas jurídicas o naturales que son representadas por un tercero)
12. Apellidos y nombres
13. Nro. de DNI o C.E.
14. Nro. Partida P.(SUNARP)
15. Nro. Teléfono / Celular
IV. DATOS DEL INMUEBLE (Donde se ubica el elemento publicitario)
16. Urb. / AA.HH / Otro
17. Sector / Zona / Grupo Residencial
21. Nro.
19. Avenida / Jirón / Calle / Pasaje
Int.
Mz.
V. DATOS DEL ANUNCIO
UBICACIÓN
Paramento Lateral
Paramento Frontal
Adosado a la Fachada
Techo o Azotea
Retiro Municipal
Toldo
Otros
DIMENSIONES
Base
Alto
Área
Altura Parante
Espesor
TIPO
Panel Simple
Banderola
Luminoso
Iluminado
Monumental
Otros
ESPECIFICACIONES
N° de Caras :
Material:
Leyenda:
DATOS DEL TOLDO
Ancho (volado)
Estrucutra y Material
Largo
Altura (desde el piso)
Color:
Leyenda
Nota: En caso que el toldo se anclara a un alero existente del inmueble, deberá especificar la medida del alero: ____________________ml.
Este formulario tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA, sometiéndome a las sanciones de ley en caso de falsedad
Firma del solicitante, representante legal o apoderado
DNI / CE :
Lote