1. Ingeniería

Account #_________________
Kinston Community Health Center, Inc. Forma De Registracion
Gracias por escojer nuestra clinica para el cuidado de su salud. Por favor llene el formulario contestando todas las preguntas. Si usted
necesita ayuda, por favor pidanos ayuda.
Informacion del paciente
Nombre________________________________________________________________________________________
`Primero
Segundo
Apellido
Fecha de Nacimiento_____________________________
Si es menor de edad, nombre de Madre,oguardia__________________________________________________ Padre_________________________________________________
Direccion_________________________________________________
Ciudad________________________
Estado_____________
#Seguro social_________________________________
Telefono de Casa___________________________
Co. De Trabajo_____________________________________
Telefono _____________________________________________
Address/Direccion______________________________________________
Sexo
Codigo Postal________________
M
F
City/Ciudad__________________________State/Estado_____________________
Contacto De Emerencia(Nobre) ____________________________________
Casa__________________________________
Celular________________________
Responsible Party/ Persona Responsable ___________________________________________________________________
Persona Responsible de esta cuenta_______________________________________________ Seguro Social_______________________________________
Relacion al Paciente____________ TeleFono de Casa____________________ TeleFono de Trabajo________________
Demograficos
Usted es (circule uno)
Menor de Edad
Soltero
1
3
Personas en su familia (circule uno)
2
Casado
4
Divorciado
5
6
Viudo
7
Separado
8
Ingreso de Familia
Semanal_________
Quincenal________
Mensual____________
Ingreso Individual
Semanal_________
Quincenal________
Mensual____________
Numero deHijos
1
Veterano ( Circule uno)
Raza:
Asiatico
Negro
De Islas Pacificas
(Cicule uno)
Si
Americano Nativo
Mas du una Raza
4
5
6
7
8
Blanco Native
Nativo de Hawai
Other/ Otro _____________________________________________
No Hispano
Lengua Preferida Ingles
Espanol
Yes/ Si
Nivel de Educacion (Circule uno)
Grado mas Alto Terminado:
______________________
Uso de oficina
3
10
No
Hispano
Imigrante (Circule uno)
2
9
6
Other/ Otro:___________________________
No/ No
Tabajador de Temporada en el Campo Yes/ Si
Diploma de Prepa
7
8
Grado de Universidad
9
10
11
No
Algo de Prepa
12
13
Algo de Universidad
14
GED
15
_________________________________________________________________________________________________ ______________________________________
Firma(Paciente/Guardia Legal
Date/ Fecha
Kinston Community Health Center
Reconocimiento de Recibir (HIPPA) Pólizas de Privacidad
Con mi consentimiento, Kinston Community Health Center puede utilizar y revelar información protegida de la salud sobre
mi,____________________ o mi niño/niños,_________________________________ para realizar tratamientos, pago y de
atención médica, Por favor refiérase al Aviso de Kinston Community Health Center de las Pólizas de Privacidad para una
descripción más completa de tales aplicaciones y accesos.
El Aviso de las Prácticas de la Privacidad se ha puesto a disposición mía y tengo el derecho a una copia si deseo tal. Kinston
Community Health Center se reserva el derecho de revisar su aviso de las prácticas de las pólizas de privacidad en cualquier
momento. Un Aviso Revisado de las Prácticas de la Privacidad puede obtenerse enviando una solicitud por escrito a Kinston
Community Health Center, Oficial de la Privacidad, a 324 N.Queen St, Kinston NC 27834.
Con mi consentimiento, Kinston Community Health Center puede llamar a mi hogar o la otra localización señalada y dejar un
mensaje en correo de voz o en persona en referencia a cualquier artículo que asista a la práctica para realizar tratamiento,
pagos, y operaciones de atención médica, tales como recordatorios de citas, los artículos de seguro, y cualquier llamada
referente a mi atención medica, incluyendo resultados de laboratorio entre otros.
Con mi consentimiento, Kinston Community Health Center puede enviar a mi hogar o a la otra localización señalada cualquier
artículo que asista a la práctica en operaciones de realización del tratamiento, pagos y operaciones de atencion médica, tales
como tarjetas de recordatorio de cita y facturas del paciente.
Con mi consentimiento, Kinston Community Health Center puede enviar por correo electrónico mis tarjetas de la citas y
facturas del paciente. Tengo el derecho a la petición que Kinston Community Health Center limite cómo utiliza los accesos de
mi información protegida de la salud para realizar el tratamiento, pago, y operaciones de atención médica, sin embargo, la
práctica no esta obligada a aceptar mis restricciones solicitadas, pero si lo hace, se considera obligado por este contrato.
Con mi consentimiento, Kinston Community Health Center puede grabar, reproducir, imprimir, filmar, fotografiar, preparadas,
utilizar o exhibir, en cualquier forma, incluyendo pero no limitado a electrónico o digitalmente, el nombre de mi niño, fotografía,
imagen, retrato, semejanza, voz, señalado anterior y sin mi exanimación adecuada del producto final.
Firmando este formulario , Yo estoy aceptando a Kinston Community Health Center uso y divulgación de mi información de
salud protegida para realizar tratamientos, pagos y operaciones de atención médica.
Queda asignar por este medio a Kinston Community Health Center todos los pagos por los servicios médicos hechos a mi o a
mis dependientes. Yo Entiendo que soy responsable por cualquier cantidad no
Pagada por mi compañía de seguro (s). Cualquier copago o deducible es debido en el momento de la visita. Yo autorizo uso
de una fotocopiade este acuerdo en lugar de la original por mi firma abajo.
Yo puedo revocar mi consentimiento escrito excepto en la medida en que la práctica ya ha hecho revelaciones en la
utilización de mi consentimiento previo. Si no firmo este consentimiento, Kinston Community Health Center puede negarse a
proporcionar tratamiento a mi.
Reconozco que yo he recibido el Aviso Revisado de las Prácticas de la Privacidad y que me han proporcionado la
oportunidad para revisarlo.
Nombre: _____________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________
Firma: _______________________________________
Fecha: _________________
KINSTON COMMUNITY HEALTH CENTER
PATIENT CONSENT TO TREATMENT (Family MED/GYN)
Yo, (Paciente ) ________________________________________________________ o
_________________________________como
Padre Tutor o Representante que actúe en
nombre del paciente, doy mi consentimiento a los proveedores de Kinston Community Health Center a
tratarme para mi atención medica. Entiendo que mi cuidado personal puede incluir, pero no se limitan a:
los exámenes físicos, exámenes de Papanicolaou, pruebas de laboratorio, ecografías, y pruebas de
enfermedades de transmisión sexual (incluyendo la prueba de anticuerpos del VIH) y la Prueba de Panel
de Drogas.
He leído este formulario y he verbalizado / demustró comprensión de lo anterior, recibi una copia
del mismo, y soy el paciente, representante legal del paciente, o estoy debidamente autorizado
por el paciente como agente general del paciente para llevar a cabo lo anterior y aceptar los
términos .
Consentimiento del paciente: Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas sobre mi condición, los
riesgos y beneficios de la prueba prevista, y los riesgos / consecuencias de la falta de tratamiento. Estas
preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. Tengo información suficiente para dar este
consentimiento informado.
CERTIFICO QUE ESTA FORMA HA SIDO COMPLETAMENTE EXPLICADO A MÍ, QUE HE LEÍDO LO
O LA HAN LEIDO A MI, QUE LOS ESPACIOS EN BLANCO SE HAN LLENADO, Y QUE ENTIENDO
SU CONTENIDO Y LOS RIESGOS, BENEFICIOS Y ALTERNATIVAS QUE ME HAN EXPLICADO.
____________
Fecha
___________________________________________
Nombre de Paciente (EN IMPRENTA)
X____________________________________________________________________
Paciente / Padre / guardián / conservador / Responsable (FIRMA) Si no es el paciente, indique la
relación
_______________________________________________
Testigo
Paciente Rechazo Consentimiento: He declinado mi consentimiento a la prueba como se establece en
el documento anterior.
___________
Fecha
___________________________________________
Nombre de Paciente (EN IMPRENTA)
X____________________________________________________________________
Paciente / Padre / guardián / conservador / Responsable (FIRMA) Si no es el paciente, indique la
relación
_______________________________________________
Testigo
UNA COPIA DE ESTE DOCUMENTO DEBE SER ENTREGADA AL PACIENTE Y
Cualquier otra persona que firma este documento
KINSTON COMMUNITY HEALTH CENTER, INC.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS PACIENTES
INTRODUCCIÓN
# DE FICHA ________________
Los pacientes de Kinston Community Health Center, Inc. (KCHC) tienen un derecho fundamental a considerar el cuidado que
salvaguarde su dignidad personal y respeta sus valores culturales, psicosociales y espirituales. La organización proporciona
información de una manera adaptada a la lengua y la capacidad de entender del paciente. KCHC ha escrito pólizas sobre los
derechos del paciente y prácticas de privacidad con el fin de mejorar la atención de calidad, haciendo un énfasis en los
derechos y responsabilidades del paciente para garantizar que el cuidado se proporcione de una manera ética.
DERECHOS DEL PACIENTE
1. El paciente tiene el derecho a recibir tratamiento médico accesible sin importar la raza, religión, sexo, origen nacional, estado
civil, edad o discapacidad.
2. Privacidad, y también tiene el derecho de acceso, solicitar una corrección a, y recibir información sobre las divulgaciones de
su información de salud, de acuerdo con la legislación y la regulación.
3. Confidencialidad de sus expedientes médicos. Un paciente puede o no aprobar la divulgación de cualquier información
contenida en los registros médicos, a las compañías de seguros u otros médicos, excepto cuando sea requerido por la ley. Los
expedientes originales son considerados propiedad de KCHC.
4. Ser tratado con dignidad y respeto. El personal de KCHC respeta los valores mentales, sociales, espirituales y culturales del
paciente acerca de la salud, las enfermedades y lesiones.
5. Saber cuál es su enfermedad; conocer las opciones de tratamiento, las ventajas y las desventajas de cada uno; para ayudar a
tomar decisiones sobre el tratamiento que él o ella puede recibir; y saber las complicaciones que el tratamiento pueda causar,
en un idioma que el paciente pueda comprender fácilmente.
6. Recibir de su proveedor la información necesaria para dar su consentimiento informado antes del inicio de cualquier
procedimiento y / o tratamiento. Los pacientes que no pueden participar plenamente en las decisiones de tratamiento tienen el
derecho a ser representado por los padres, tutores, familiares u otros guardianes.
7. Al rechazar el tratamiento en la medida permitida por la ley y ser informado de las consecuencias médicas de sus acciones.
8. Esperar que dentro de sus capacidades, KCHC debe dar una respuesta razonable a la solicitud del paciente por los servicios.
KCHC debe proporcionar una evaluación, servicio, y / o ser referido como sea indicado por la urgencia del caso.
9. Obtener información acerca de la relación de KCHC con cualquier otro tipo de institución de salud o educativa a como su caso
se relacione.
10. Esperar una continuidad razonable de cuidado. Él o la paciente tienen el derecho de saber de antemano que horas de citas y
que proveedores están disponibles.
11. Examinar y recibir una explicación de su factura, independientemente de la fuente de pago.
12. Saber cuáles reglas y regulaciones de KCHC aplican a su conducta como paciente.
13. Estar completamente informado sobre los servicios disponibles en KCHC.
14. Estar completamente informado sobre las provisiones constituidas para la cobertura de emergencia después de horas de
trabajo.
15. Derecho a expresar alguna queja o recomendar cambios en las pólizas o los servicios.
16. Consultar con otro proveedor.
17. A que se le den los nombres, calificaciones y experiencia del proveedor o otro personal de KCHC que están directamente
involucrados con la atención médica del paciente.
18. Ser informado(a) de cualquier enseñanza o investigación realizada por KCHC que pueda afectar el cuidado del paciente. El
paciente tiene el derecho a negarse a participar en cualquier tipo de proyectos.
19 La evaluación y manejo del dolor apropiado.
RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
1. La responsabilidad del paciente será mantener sus citas y notificar a KCHC con anticipación cuando no puede asistir a la cita.
2. Siga el plan de cuidado médico del proveedor.
3. Buscar clarificación cuando sea necesario para comprender plenamente su problema de salud y la propuesta de plan de
cuidado.
4. Dar información completa y correcta sobre su identidad, la demografía, los seguros y responder a otras preguntas razonables
que ayuden a KCHC en proveer la atención apropiada y obtener el pago. Esto incluye revisar y firmar todos los consentimientos
necesarios, acuerdos financieros o otros documentos requeridos por la instalación.
5. Lleve la tarjeta de Medicaid o Medicare y cualquier otra tarjeta de seguro a cada visita.
KINSTON COMMUNITY HEALTH CENTER, INC.
6. Proporcionar información correcta acerca de su enfermedad actual, sus medicinas, el historial de sus antecedentes de salud
incluyendo las hospitalizaciones, o cualquier cambio en su condición.
7. Supervisar a sus hijos, tanto dentro como fuera de las instalaciones. Los padres serán responsables por las acciones de sus
hijos. Los niños menores de 12 años no deben ser dejados sin supervisión.
8. Hacer arreglos financieros respecto a su factura médica en el momento del servicio.
9. Conducirse en una manera cortés, amable, y respetuosa hacia otro paciente y los miembros del personal. Comportamientos
amenazantes, violentos, abusivos, disruptivos o fuertes no son tolerados. KCHC se reserva el derecho de pedir al paciente, la
familia y el invitado a salir o ser removido de la propiedad.
10. Cumplir con nada de alcohol, drogas y / o armas en la propiedad. A toda persona que llegue al centro bajo la influencia del
alcohol, las drogas ilícitas y el uso no autorizado de sustancias controladas y que no requiera de atención urgente se le pedirá
que abandone la propiedad, y las autoridades serán contactadas para pedir ayuda.
RESPONSABILIDADES FINANCIERAS DEL PACIENTE
1. El paciente es financieramente responsable por los servicios recibidos en KCHC que no están cubiertos por una compañía de
seguros, Medicaid, Medicare o cualquier otro seguro comercial que ha sido elegido para pagar por los servicios proporcionados
en cada visita.
2. La cantidad de la visita será determinada después de la visita del doctor. El costo de cada visita puede variar dependiendo de
lo que se ordene durante una visita.
3. Como una cortesía para el paciente, KCHC le enviara la factura a su aseguranza y obtener autorización para procedimientos.
Sin embargo, es su responsabilidad de darnos toda la información necesaria de aseguranza al momento del servicio. Usted
también puede verificar con su compañía de seguros que ha sido aprobado. KCHC necesitará una copia de su tarjeta de
aseguranza en cada cita.
4. Si la autorización de la aseguranza no se puede obtener, usted es responsable por su deuda.
5. El co-pago se debe en cada cita y antes de realizar cualquier procedimiento.
6. KCHC no es una clínica gratuita, por lo cual es necesario cobrarle a todos nuestros pacientes con el fin de seguir prestando
servicios a nuestra comunidad.
7. Si ha sido referido por su médico de cabecera, favor de traerlo con usted, o que su doctor lo envíe por fax a nuestra oficina
antes de su visita.
___________________________________________________________
Nombre del paciente
__________________________
Fecha
___________________________________________________________
Firma del Paciente
__________________________
Fecha de Nacimiento
(Copia del Paciente)
Authorization to obtain Private Health Information
Kinston Community Health Center
Patient Name _____________________________________________
DOB __________________________
Address ________________________________________City ___________ State ______ Zip Code ________
Phone No. ________________________________ Social Security No. ________________________________
I hereby authorize: Name ____________________________________________________________________
Phone No.____________________________________ Fax No. ______________________________________
To release my medical record as indicated below to:
Attention: Medical Records: Please use this form as your coversheet
Kinston Community Health Center
324 North Queen Street
Kinston, N.C. 28501
Telephone No. (252) 522-9800 – Fax No. (252) 523-9790
Information to be released:
Dates
History of Physical Exam
________________
Progress Notes
________________
Lab Reports
________________
X-ray Reports
________________
Other (Specify) ______________________
________________
Entire Medical Record
_________________
Purpose of Disclosure:
Changing Physician
Insurance
Consultation/Second Opinion
Legal
Continuity of Care
Moving
Other (Specify) ______________________________________________________________
I specifically authorize the Release of Information relating to:
Substance Abuse (including alcohol/drug)
Mental Health (including psychotherapy notes)
HIV related information (AIDS related testing)
______________________________________
Signature of Patient or Legal Guardian
1.
2.
3.
4.
________________________
Date
I understand that this information will expire one year for the date I have signed this form,
unless otherwise specified.
I understand that I may revoke this authorization at any time by notifying the providing
organization, in writing, and it will be effective on the date notified except to the extent
action has already been taken upon it.
I understand the information used or disclosed pursuant to the authorization may be subject
to redisclosure by the recipient and no longer be protected by Federal Privacy regulations.
I understand that my health care and payment for my health care will not be affected if I do
not sign this form.
___________________________________________
Signature of Patient or Legal Guardian
___________________________
Date
___________________________________________
Signature of Witness
___________________________
Date
Autorización Para Divulgar Información Médica A los Miembros De
Familia/u Individuales.
De conformidad con las reglas Federales de privacidad el gobierno implementó a través de la Ley de
portabilidad de salud de 1996 (HIPPA) en orden de que su proveedor de atención médica o personal de
Kinston Community Health Center para discutir su condición con miembros de su familia u otras
personas que usted designe, debemos obtener autorización antes de hacerlo. En el caso de un episodio
crítico o si no puede dar su autorización debido a la gravedad de su condición médica, la ley establece
que podrán establecerse excepciones a las reglas.
____ Yo No autorizo a Kinston Community Heath Center a liberar cualquier o toda información
sobre mi atención médica a cualquier persona excepto como estipulado anteriormente.
_____ Yo Autorizo a Kinston Community Health Center a liberar verbalmente cualquier o toda información sobre mi
atención médica a las siguientes personas.
________________________________________ _________________________________________
Nombre
Relación al paciente
________________________________________ ________________________________________
Nombre
Relación al paciente
_______________________________________ _________________________________________
Nombre
Relación al paciente
________________________________________ ________________________________________
Nombre
Relación al paciente
_______________________________________ _________________________________________
Firma del Paciente
Fecha
_______________________________________ _________________________________________
Escribir en letra mayúscula Nombre del Paciente
Fecha de Nacimiento
Seguro Social
___________________________________ ______________________________________
Firma de Testigo
Fecha
Kinston Community Health
Center
Ofrece descuenta por medio
de nuestra Programa De
Escala de Descuenta. Por
favor por mas detalle
contactar una de nuestro
Especialista De
Elegibilidad!
KINSTON COMMUNITY HEALTH CENTER, INC.
SLIDING FEE DISCOUNT PROGRAM APPLICATION
Account Number
Patient Name
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FAMILY SIZE
HOW TO COMPLETE THIS FORM
What is your total family size?
FAMILY SIZE
Name
A family is defined as anyone receiving more than
50% of their support from a head of household,
Relationship
List name and relationship for each person included
in total family size above in the list to the left.
INCOME
Patients must bring required information for
verification of family size and income at their first
visit in order to qualify for the SFSD.
Enter income for each person listed in the family list
in the table below under the correct type.
INCOME
Wages
Wage
Frequency
Social
Security
Retirement
Alimony
Child Support
Interest
Income
Public
Assistance
Other
Income
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total Income
I understand that the information I provide on this form is subject to verification by Kinston Community Health Center, Inc. I certify
that the above information is true and correct to the best of my knowledge and that I understand and agree to adhere to all terms
and conditions of the Sliding Fee Discount Program.
Applicant Signature
Date
Employee Witness Signature
Date
ATTACH ALL SUPPORTING DOCUMENTS USED TO DETERMINE FAMILY SIZE AND INCOME
INCOME CALCULATION
WEEKLY INCOME
WEEKLY INCOME AMOUNT
X
52
=
X
26
=
X
12
=
BI-WEEKLY INCOME
BI-WEEKLY INCOME AMOUNT
MONTHLY INCOME
MONTHLY INCOME AMOUNT
ACCEPTABLE SUPPORTING DOCUMENTATION
Family Size Verification Documentation
Birth Certificate
Income Tax Return Listing Dependents
Social Security Card
Government Issued Photo ID
Passport
Driver's License
Medicaid Card
Other Verifiable Legal Documents
Income Type
Wages
Social Security
Retirement Account Payments
Alimony
Child Support
Interest Income
Public Assistance Program(s)
Other Income - Rental Income
Other Income - All Other
Verification Documentation
Verification Form
SSI Benefit Verification Letter
Retirement plan statement.
Divorce Decree
Court Order
Bank Statement
DSS Benefit Notice/Letter
Form 1040 - Line 22, Form 1040a Line 15
Verifiable Written Documentation
Nombre De Paciente: __________________________________
Número De Cuenta: __________________________________
Fecha De Nacimiento: __________________________________
Yo ________________________________ Entiendo que apique mi solicitud y calcifico para el
programa de Descuenta en Kinston Community Health Center, llamado Escala de Descuento. Yo
clasifico para el nivel ________ . Esto quiere decir que voy a recibir un porcentaje de descuento de las
visitas al consultorio, laboratorio, y procedimientos que se realizan en Kinston Community Health
Center. Yo entiendo que si soy referido/a a otra oficina que la Escala de Descuento no se aplica en esa
oficina. Yo entiendo que Yo soy responsable de los pagos en el momento de la visita. Yos entiendo que
cuando yo llegue a la recepción que voy a pagar la visita de consultorio solamente y después de mi
visita pueden aplicar otros cargos como de laboratorio, vacunas, procedimientos, pruebas o otras
razones distintas. Yo entiendo que los cargos por visita al consultorio no el único cargo que seré
responsable por. A la salida de la consulta yo seré responsable de pagar cualquier otro gasto que ocurrir
durante mi visita general.
Yo he leído y me lo han explicado y estoy de acuerdo con los términos
_____________________________
Firman
_____________________________
Testigo
_________________________
Fecha
_________________________
Fecha
KINSTON COMMUNITY HEALTH CENTER
SIGUE UNA PÓLIZA ESTRICTA DE
MEDICAMENTOS RECETADOS
RELLENOS O MEDICAMENTOS RECETADOS
NUEVOS SERÁN A LA DISCRECIÓN DE LOS
MÉDICOS EXPERTOS DE KINSTON
COMMUNITY HEALTH CENTER.
SE LE PUEDE PEDIR TOMAR UNA PRUEBA DE
ANÁLISIS DE SANGRE U ORINA ANTES DE QUE
SUS MEDICAMENTOS SEAN RECETADOS.
Gracias
KINSTON COMMUNITY HEALTH CENTER TEAM
Por favor traiga
todos sus
Medicamentos
con usted A
cada cita!!!
Gracias
Kinston Community Health Center