1. No category

UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA
COMITÉ DE BECAS
FICHA SOCIO-ECONOMICA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN ACADÉMICA
Apellidos y nombres del
estudiante:
Género:
Masculino (
)
Femenino (
)
Titulación:
Ciclo:
1. INFORMACIÓN GENERAL
DATOS DEL ESTUDIANTE
Fecha de nacimiento:
Nacionalidad:
Número de cédula:
E-mail:
Estado civil:
Celular:
Rindió a la prueba del SNNA SI ( )
NO ( )
Procedencia (1):
Etnia:
Nacionalidad:
Usted es (2): Huérfano ambos padres ( )
Huérfano padre o madre ( )
Ninguna de las anteriores ( )
Discapacidad SI ( )
NO ( ) Especifique …………………………………………
Vive con (3):
Ambos Padres ( )
Tíos ( ) Esposo/a ( )
Solo/a (
Padre ( )
) Otros (
Madre ( )
Hermanos ( )
). ….................................
En lo económico depende de (4): Ambos Padres ( ) Padre ( )
Abuelos ( ) Tíos (
) Esposo/a (
) Negocio Propio ( )
Madre (
Otros (
Abuelos ( )
) Hermanos (
)
)…...................
RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE
Barrio/ciudadela:
Calle:
Nro. De casa:
Teléfono:
Sector:
Referencia:
RESIDENCIA ESTABLE DEL GRUPO FAMILIAR (No completar en caso de que la
residencia del grupo familiar y el lugar de residencia del estudiante sean iguales)
Cantón:
Parroquia:
Barrio:
Calle:
Nro. de casa:
Teléfono:
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2. INFORMACIÓN ACADÉMICA (5)
SECUNDARIA (ESTUDIANTE)
Colegio en que se graduó:
Tipo de establecimiento: Particular ( ) Pensión
Especialidad:
USD
Público ( )
Fisco-misional ( )
Calificación de grado:
SUPERIOR (ESTUDIANTE)
Año de inicio de carrera:
Promedio académico:
Total materias matriculadas ciclo anterior:
Aprobadas:
¿Ha solicitado beca anteriormente?
Si (
)
Reprobadas:
No ( )
Si la respuesta del literal anterior fue afirmativa especificar:
Tipo de beca: …………………………..
Periodo: ………………………………………
MÁXIMO NIVEL DE EDUCACIÓN ALCANZADO POR EL GRUPO FAMILIAR
Primario
Superior no
universitario
Superior
Universitario
Incompleto
Completo
Incompleto
Completo
Incompleto
Completo
Incompleto
Completo
Sin
Instrucción
Secundario
Padre
Madre
Cónyuge
Hermano/a M( ) m( )
Hermano/a M( ) m( )
Hermano/a M( ) m( )
Hermano/a M( ) m( )
Hermano/a M( ) m( )
Hermano/a M( ) m( )
Hermano/a M( ) m( )
Hermano/a M( ) m( )
Otro …………………..
Otros …………………..
M=hermano mayor; m=hermano menor
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3. CONTEXTO SOCIO-ECONÓMICO DEL GRUPO FAMILIAR
DEL ESTUDIANTE
Estado civil (6): Casado (
) Divorciado ( ) Viudo/a (
Situación laboral (7): Empleado/a (
Trabajo Ocasional (
)
)
Soltero/a (
Negocio propio (
) Unión Libre ( )
) Desempleado/a (
)
)
Nombre de la empresa(8): ____________________________________________
Tiempo de trabajo(9): _______________ Ingreso nominal mensual (10): $_____________________
GRUPO FAMILIAR
No. de personas que conforman el grupo familiar (11):
Estado civil (padres / cónyuge (12)): Casados (
Soltero/a (
)
Divorciados (
) Unión Libre (
Usted tiene (14):
)
Trabajo Ocasional (
)
)
Situación laboral del padre, madre o tutore (13): Empleado/a (
Desempleado/a (
) Viudo/a (
)
Negocio propio (
)
)
Padres con alguna discapacidad (
Padres migrantes (
)
)
Familiar con alguna enfermedad (
Padres fallecidos (
)
)
Composición del grupo familiar: (A) El parentesco de los familiares con el estudiante (cónyuge,
padre, madre, hermanos e hijos.) (B) Considerar a todos los familiares que concurren a un
establecimiento educativo, cualquiera sea el nivel (C) Debe colocar ingresos por sueldo, jubilación,
pensión o trabajos por cuenta propia.
VALORES MENSUALES
Apellidos y
Nombres
Parentesco
(A)
Edad
Trabajo/Es
tudio
Nombre Instit.
Educativa (B)
Año,
grado o
ciclo
Nombre de la Total ingresos
o n minales
- aporte
al IEES
empresa
ingresos
- impuesto
a la r enta (C)
nominales
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL INGRESOS
GASTOS DEL GRUPO FAMILIAR DURANTE UN MES (Cálculo aproximado):
DETALLE
DETALLE
Si No MONTO MENSUAL
Si
No MONTO MENSUAL
Luz
$
Impuestos
$
Agua
$
Arriendos
$
Teléfono
$
Cuota colegio
$
Gas
$
Cuota universidad
$
Medicina
$
Préstamos Bancarios
$
Alimentación
$
Tarjeta de Crédito
$
Transporte
$
Otros gastos
$
Internet
$
$
TOTAL GASTOS
Los datos incorporados en esta sección tienen carácter de declaración jurada, asumiendo la
responsabilidad ética y jurídica correspondiente.
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RESUMEN DE ESTADO DE INGRESOS Y GASTOS
(10)
Total ingresos
$
Total gastos (-)
TOTAL LIQUIDO
$
$
ESTADO DE SITUACION FAMILIAR
PASIVOS
ACTIVOS
Tarjetas de crédito
$
Dinero en Efectivo
$
Préstamos bancarios
$
Dinero en Bancos
$
Otros
$
Valor del Vehículo
$
Otros
$
Valor de Bienes Inmuebles
$
Otros pasivos
$
Valor de Bienes del Hogar
$
Aporte Económico de terceras personas
TOTAL ACTIVOS
$
$
TOTAL PASIVOS
$
RESUMEN DE ESTADO DE SITUACION FAMILIAR
(11)
Total activos
$
Total pasivos (-)
PATRIMONIO
$
$
TIPO DE VIVIENDA DEL GRUPO FAMILIAR (13)
Propia con servicios básicos ( )
Arrendada ( )
Propia sin acceso a servicios básicos ( )
De un familiar ( )
Prestada ( )
Otros (
)…………………….
4. CONTEXTO UNIVERSITARIO
ADAPTACIÓN AL MEDIO UNIVERSITARIO (12)
Relación con sus compañeros:
Se siente integrado en la UTPL:
Relación con sus docentes:
Relación con sus padres:
Relación de pareja:
Buena
Si
Buena
Adecuada
Adecuada
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
Regular
( )
No
( )
Regular
( )
Indiferente ( )
No tiene
( )
Mala
(
)
Mala
(
Conflictiva (
Conflictiva (
)
)
)
DESCRIPCIÓN DE SITUACIÓN ACTUAL DEL ESTUDIANTE, JUSTIFICANDO LA
SOLICITUD DE BECA.
Firma del Estudiante
DIRECCIÓN DE ESTUDIANTES
Firma del Representante
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