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FICHA INGRESO Playland AFTERSCHOOL
ANTECEDENTES NIÑO (A)
Foto
Fecha: ___/___/___ Folio _______
Nombre:__________________________________________________________________
Sexo: M ⃝ F ⃝ Fecha Nacimiento (D/M/A): ___/___/___/ Edad: ____RUT: ____________
Colegio: ____________________________________________________ Curso: ________
Hobbies / Actividad Favorita: _________________________________________________
ANTECEDENTES PADRE
Nombre: ____________________________________ E-mail: _______________________
Fecha Nacimiento (D/M/A): ___/___/___/ RUT: ______________ Celular: _____________
Dirección: _________________________________________ Tel Casa: ________________
Trabajo: Dependiente ⃝ Independiente ⃝ Otro ⃝ Profesión______________________
Empresa: _______________________Cargo__________________ Tel Oficina: __________
ANTECEDENTES MADRE
Nombre: ____________________________________ E-mail: _______________________
Fecha Nacimiento (D/M/A): ___/___/___/ RUT: ______________ Celular: _____________
Dirección: _________________________________________ Tel Casa: ________________
Trabajo: Dependiente ⃝ Independiente ⃝ Otro ⃝ Profesión: __________________ Empresa:
____________________Cargo____________________ Tel Oficina: ___________
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ANTECEDENTES MEDICOS NIÑO (A) (adjuntar registro de vacunas menores de 6 años)
Seguro Escolar: SI ⃝ NO ⃝ Isapre: _________________ Clínica: _____________________
Alergias: __________________________________________________________________
Medicamentos contras indicados: _____________________________________________
Enfermedad: __________________________________________Tratamiento: SI ⃝ NO ⃝
Informe Médico: Si ⃝ No ⃝ Fecha Confirmación Enfermedad (D/M/A): ___/____/____/
Medicamento indicado: ____________________: Dosis ____________ Receta SI ⃝ NO ⃝
Inicio Tratamiento (D/M/A): __________________ Término Tratamiento (D/M/A) ______
Médico Tratante: __________________________________ Especialidad: _____________
CONTACTO EMERGENCIA
Contacto 1
Nombre: _______________________________ Padre ⃝ Madre ⃝ Abuelo (a) ⃝ Otro ⃝
RUT: ______________________________ Fecha de Nacimiento (D/M/A): ___/____/____
Celular: ________________ Teléfono Fijo: __________________ E-mail: ______________
Contacto 2
Nombre: _______________________________ Padre ⃝ Madre ⃝ Abuelo (a) ⃝ Otro ⃝
RUT: ______________________________ Fecha de Nacimiento (D/M/A): ___/____/____
Celular: ________________ Teléfono Fijo: __________________ E-mail: ______________
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