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Diagnóstico óptico y clasificación
morfológica de los pólipos
Dra Maria Pellisé
•Diferenciar entre neoplásico/no neoplásico
•Estimar el grado de profundidad de invasión
¿NECESITAMOS CARACTERIZAR?
Para qué vale la caracterización
¿Hay que
resecarla?
Ante una lesión detectada
endoscópicamente me
pregunto
¿Cómo la
reseco?
¿Puedo
resecarla?
Neoplásica/No neoplásica
Tamaño, Forma
Invasiva/No invasiva
Pinza, asa, EMR,
ESD
Para qué vale la caracterización
¿Hay que
resecarla?
Neoplásica/No neoplásica
Ante una lesión
detectada
endoscópicamente me
pregunto
¿Puedo resecarla?
Invasiva/No invasiva
Para qué vale la caracterización
¿Hay que
resecarla?
Ante una lesión
detectada
endoscópicamente
me pregunto
¿Cómo la
reseco?
¿Puedo
resecarla?
Neoplásica/No neoplásica
Tamaño,
Forma
Invasiva/No invasiva
Pinza, asa,
EMR, ESD
Para qué vale la caracterización
¿Hay que
resecarla?
Ante una lesión
detectada
endoscópicamente me
pregunto
¿Cómo la
reseco?
¿Puedo
resecarla?
Neoplásica/No neoplásica
Tamaño, Forma
Invasiva/No invasiva
Pinza, asa, EMR,
ESD
Diferenciación invasivo/no invasivo
• En función de
predicción de invasión
de la submucosa à
elección de tratamiento
endoscópico o
quirúrgico
• La profundidad de
invasión de la
submucosa se
correlaciona con el
riesgo de metástasis en
ganglios linfáticos
Esófago
Estómago
Colon
Early Cancers Classification According to Depth of
Invasion
m1
m2
m3
sm1
sm2
sm3
Epithelial Layer
Tis
T1
Lamina Propria
Muscularis Mucosae
Submucosa
T2
Muscularis Propria
Lymphatic involvment
T1sm
Diferenciación invasivo/no invasivo
COLON: Mucosectomía endoscópica aceptada
como tratamiento si profundidad de la
invasión es submucosa superficial sm1 (<1000
µm)* si se cumplen criterios buen pronóstico
Watanabe, Int J Clin Oncol 2012
Kitajima, J Gastroenterol 2004
*Clasif de Viena. Schempler, Gut 2000
Different polyps have different growth pattern
Adenoma
Carcinoma
Polypoid growth
Type I: pedunculated
Type II: sessile
Non-polypoid growth
Intramucous carcinoma (pTis)
Shimoda et al. Cancer, 1989
Submucouse invasive carcinoma
Imágenes cedidas por Akiko Ono
La importancia de las lesiones planas
Soetikno, JAMA 2008
Bianco MA, Endoscopy 2010
¨
Mayor probabilidad de contener histología
avanzada o cáncer invasivo (OR 9,78)
independientemente del tamaño
Paris classification
Pedunculated: 0-Ip
Polypoid
Sessile: 0-Is
Mixed: 0-Isp
Slightly elevated
Non
polypoid
Totally flat
Slightly depressed
Lambert R, Lightdale C. Gastrointest Endosc 2003;58 suppl6
Lambert R et al. Endoscopy 2005;37:570-8.
Kudo et al. Gastrointest endosc 2008;63:suppl3.
Paris Morphology
45 %
5
%
25 %
15 %
Clasificación de Paris modificada colon
Kudo et al. Gastrointest endosc
2008;63:suppl3
Lesión plana (0-II) >1-2cm
Lesion de extension lateral
LST (laterally spreading tumor)
granular (LST-G)
No granular (LST-NG)
Tanaka, Dig Endosc 2013
Histopathological analysis of submucosal penetration.
287 LST-G
224 LST-NG
LST-G: 7% sm invasion
LSt-NG: 14% sm invasion
Uraoka T et al. Gut 2006;55:1592-1597
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Society of Gastroenterology. All rights reserved.
Moss et al. Gastroenterology 2011
Ø 95% de los LST-G son benignos!!
Ø 15% de LST-NG presentan
carcinoma invasivo
50-70%
< 10%
èTRATAMIENTO LOCAL (endoscópico) POSSIBLE
èRESECCIÓN MUCOSA EN FRAGMENTOS
Tutticci, Bourke Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 8(2), 161–177 (2014)
Non Polypoid Colorectal lesions
“Not all are created equal”
Granular 0-11a
Granular Good!
Non-Granular 0-11a
Non Granular Nasty!
Risk of Submucosal Invasive Cancer (SMIC) According to Gross Morphology and Location
0-Is G
0-IIa G
SMIC risk by Paris Type Alone 6.8%
SMIC risk by Surface Morphology Alone 5.2%
SMIC Risk 2.6%
A typical proximally located 0-IIa Granular Lesion.
Proximal 2.0%
Very Low Risk
Distal 4.9%
SMIC risk by Paris Type Alone 7.1%
SMIC risk by Surface Morphology Alone 5.2%
SMIC Risk 4.9%
Proximal 1.5%
Very Low Risk
Distal 8.8%
A sigmoid colon (distal) 0-Is Granular Lesion.
Overall risk of SMIC 2.0%.
Overall risk of SMIC 8.8%.
0-IIa+Is G
SMIC risk by Paris Type Alone 10.8%
SMIC risk by Surface Morphology Alone 5.2%
SMIC Risk 9.3%
Proximal 6.0%
Distal 12.9%
0-Is NG
SMIC risk by Paris Type Alone 7.1%
SMIC risk by Surface Morphology Alone 15.6%
SMIC Risk 17.3%
Proximal 13.5%
Distal 26.1%
Very High Risk
A rectal (distal) 0-IIa+Is Granular Lesion.
An ascending colon (proximal) 0-Is Non-Granular Lesion.
Overall risk of SMIC 12.9%.
Overall risk of SMIC 13.5%.
0-IIa NG
SMIC risk by Paris Type Alone 6.8%
SMIC risk by Surface Morphology Alone 15.6%
SMIC Risk 14.4%
Proximal 10.1%
Distal 18.5%
Very High Risk
0-IIa+Is NG
SMIC risk by Paris Type Alone 10.8%
SMIC risk by Surface Morphology Alone 15.6%
SMIC Risk 19.1%
Proximal 20.9%
Very High Risk
Distal 18.2%
Very High Risk
A proximal 0-IIa Non-Granular Lesion.
A transverse colon (proximal) 0-IIa+Is Non-Granular Lesion.
Overall risk of SMIC 10.1%.
Overall risk of SMIC 20.9%.
Focal interrogation:
surface pit pattern & Microvasculature
CE con magnificación para estimar grado de invasión
Buscar el patrón invasivo en áreas circunscritas con
bordes abruptos, eritematosas o nódulos >1cm
Matsuda, Am J Gas 2008
MAGNIFICACIÓN à aportan AMPLIFICACIÓN
v Aplicación de zoom óptico de gran aumento (>100) a endoscopio convencional
v Principal aplicación en la predicción del grado de invasión
¡OJO! Este
concepto es
independiente de
la alta definición
Clasificación de Kudo
• different pit pattern types
¿cuándo hay que usar CE magnificación?
•
Aplicar CE con magnificación en lesiones
con mayor riesgo de invasión profunda:
– Sano IIIA y IIIB
– LST –NG
– LST mixto
– 0-IIc
– Nódulo > 1cm
– Pliegues convergentes
– Superficie irregular
•
Punto de vista occidental (no disponible
CE)
– Parece razonable excluir de tto
endoscópico aquellos patrones Kudo
Vn o Vi con irregularidades mucosas
y vasculares
– Non-lifting sign
Kobayashi, Endoscopy 2007
P.
hiperplásic
o
Adeno
ma
Otros elementos asociados a carcinoma invasivo
Matsuda et al. CGNA
Conocer al enemigo
1-2%
5-7%
10-15%
40-50%
H, 57a, TSOH +
Polipo 10mm
Recto a 8cm, cara anterolateral.
pT1 sm2 buen pronóstico, margen positivo
ADENOCARCINOMA INFILTRANTE SOBRE ADENOMA TUBULAR.
* TAMAÑO DEL TUMOR: 8 MM.
* TAMAÑO DEL ADENOMA: 9 MM.
* EL TUMOR INFILTRA SUBMUCOSA EN 2 MM.
* EL TUMOR ES DE BAJO GRADO HISTOLÓGICO (MODERADAMENTE DIFERENCIADO).
* TUMOR BUDDING DE MUY BAJO GRADO.
* AUSENCIA DE INVASION ANGIOLINFATICA.
* INVASION PERINEURAL: NO SE IDENTIFICA.
* MARGEN DE RESECCION: POSITIVO.
* ESTADIO pTNM: pT1.
Diferenciación neoplásico/no neoplásico
• Creencia tradicional:
– Pólipos hiperplásicos (no neoplásicos) = benignos à
dejar in situ
– Adenomas (neoplásicos) = potencial de malignización a
través de la secuencia adenoma-carcinoma-cáncer à
resecarResecar todos los pólipos salvo pólipos
hiperplásicos ≤5mm rectosigma
• Ahora:
Pólipos serrados tienen potencial de malignización a
través de la vía serrada1 (20% de todos los CCR)2
– Pólipo hiperplásico
– Adenoma serrado sesil
– Adenoma serrado tradicional
1Snover,
WHO Classification of tumours of the digestive system, 2010
2Snover, Hum Pathol 2011
NBI – Teoría “Resect and Discard”
•Seguros del diagnóstico à Resecar y Descartar
(no AP)
•No seguros o posible malignidad à Resecar y
Enviar a AP
•Pólipos diminutos hiperplásicos rectosigma à
Dejar in situ
•Recomendar un intervalo para la siguiente
exploración
Ignjatovic, Lancet 2009
•363 pólipos < 1cm
•Sin magnificación
•HDE à NBI si necesarioà CE
si necesario
•Kudo + VPI
NBI – Teoría “Resect and Discard”
üEstimación: ahorro 77% en el análisis por pólipo
ü98% de las recomendaciones de intervalo de vigilancia
coincidieron con las hechas conociendo la histología
Estimación
aplicada a
población EEUU:
ahorro 33
millones dólares
anuales
Ignjatovic, Lancet 2009
Hassan, CGH2010
Teoría “Resect and Discard”
NBI permite dejar pólipos hiperplásicos en rectosigma
•
•
•
235 pólipos en rectosigma < o = 5mm
Predicción de histología
Nivel de confianza
Cumple los criterios de la ASGE en manos expertas
Predicción histológica con
alto grado de confianza
Sensibilidad
96%
Especificidad
99,4%
VPN
99,4%
VPP
96%
Ignatovic, Lancet 2009
Hewett, GIE 2012
Rex et al, GIE 2011
CE para diferenciar neo/no neo
Precisión diagnóstica para diferenciar neo/no neo
üCE con magnificación: hasta 99,1%
üCE-AR, sin magnificación: hasta 92,6%
Kato, WJG 2006
Clasificación de Kudo
Kudo S, J Clin Pathol 1994
TINCIONES
v DE CONTRASTE:
• ÍNDIGO CARMÍN
• Rojo Fenol
v ABSORTIVAS:
•Azul de Metileno
•Lugol
•Violeta de Genciana
Cromoendoscopia
Clasificación de Kudo1
Patrón de criptas
Descripción
Histología más probable
Neoplásico /No
Tratamiento
neoplásico
I
criptas redondas
mucosa normal
no neoplásico
ninguno
II
criptas más grandes y regulares
pólipos hiperplásicos
no neoplásico
IIIL
criptas más alargadas
adenomas
neoplásico
ninguno/resección
endoscópica
resección
endoscópica
IV
criptas formando
adenomas
Neoplásico
resección
endoscópica
circunvoluciones
IIIs
criptas más pequeñas de lo
normal
cánceres precoces
neoplásico
Vi
criptas irregulares
cánceres intramucosos
neoplásico
Vn
no criptas reconocibles
cánceres con invasión
submucosa
neoplásico
II-O2
Similar a II, criptas más anchas
y redondas
Adenoma serrado sésil
resección
endoscópica
resección
endoscópica en casos
seleccionados/cirugía
cirugía
No neoplásico
Resección
endoscópica
1Kudo,
Endoscopy 2001
2Kimura,
AmJGas2012
Pit pattern – Type I
Pit pattern – Type II
Pit pattern – Type IIIS
Pit pattern – Type IIIL
Pit pattern – Type IV
Pit pattern – Type V
NBI
Fuente de luz
Imagen luz blanca
Videoprocesador
Imagen NBI
Luz blanca
(amplio espectro de λ)
Filtro
NBI
CCD
Luz filtrada
(dos bandas estrechas de λ )
Mucosa
gastrointestinal
NBI
üNBI proporciona información adicional a la
obtenida con LB o CE: microvascularización
que rodea a las criptas
ØPatrón de criptas de Kudo
ØIntensidad del patrón
vascular(VPI)
NBI para diferenciar
neo/no neo
Hiperplásico
Adenoma
ü VPI intenso (aumento de vascularización) = muy buena correlación con
adenoma
MÉTODO SIMPLE Y RÁPIDO !
East J et al GIE 2007
NBI comparado con CE para diferenciar neo/no neo
üRevisión sistemática
üNBI tiene alta sensibilidad y especificidad para diferenciar lesiones neoplásicas de
no neoplásicas en manos expertas
üNBI = CE para diferenciar lesiones neoplásicas de no neoplásicas
Van den Broek, GIE 2009
NBI comparado con CE para diferenciar neo/no neo
CCR que invade la submucosa en < 1000
µm (< = sm1)à se puede tratar
endoscópicamente*
NBI con magnificación no es tan bueno como CE con
magnificación para estimar el grado de invasión
Iwatate, Rev Therap Endosc 2012
Clasificación de Sano
Oriente
P. hiperplásico
Adenoma
Resección endoscópica
Carcinoma
Resección
endoscópica/Cirugía
Sano, Dig Endosc 2006
Invasión submucosa
profunda
Cirugía
CE con magnificación para
estimar grado de invasión
Clasificación NICE
Oriente +
Occidente
Se puede usar SIN
magnificación
Tanaka, Dig Endosc 2011
Hewett, Gastroenterology 2012
Clasificación NICE
Neo/no neo, pólipos > 1cm
Hewett, Gastroenterology 2012
http://www.nbi-training.eu/app1/index.html
ADENOMA/PÓLIPO SERRADO SESIL
ü Difíciles de detectar
ü Planos y con márgenes difusos
ü Resección incompleta frecuente
En el estudio CARE è tasa resección incompleta por ASS 10-20mm fué
del 47.6%
NBI y EAR para diferenciar ASS de PH
Bordes mal definidos
OR 3.11 HRE
OR 2.65 NBI
Superficie nube
OR 2.65 HRE
OR 4.91 NBI
Forma irregular
OR 3.17 NBI
Puntos oscuros
OR 2.05 NBI
Hazewinkel, GIE 2013
Grupo de
validación
Asociación de cada rasgo con el diagnóstico histológico de ASS (p<0.05)
Análisis multivariado
LB
NBI
OR (IC95%)
p
OR (IC95%)
p
Bordes mal
definidos
Superficie nube
3.11 (1.57-6.15)
0.001
2.38 (1.14-4.96)
0.021
2.65 (1.21-5.78)
0.015
4.91 (2.42-9.97)
<0.001
Patrón criptas
IISSA
Puntos oscuros
criptas
VPI Normal
1.89 (0.74-4.85)
0.186
1.04 (0.37-2.94)
0.941
0.79 (0.35-1.77)
0.562
2.05 (1.02-4.11)
0.044
-
-
1.58 (0.79-3.14)
0.194
Forma irregular
1.57 (0.74-3.31)
0.237
3.17 (1.59-6.29)
0.001
Hazewinkel Y, GIE 2013
WASP classification system for
optical diagnosis of adenoma,
hyperplastic polyps and sessile
serrated adenomas/polyps
Ijspeert JEG,Gut 2015
Figure 1
PÓLIPO SERRADO SESIL CON DISPLASIA
una amenaza triple para el cáncer de intervalo
Burgess NG et al. Sessile Serrated Adenomas/Polyps with Cytological Dysplasia: A Triple Threat for
Interval Cancer. GIE 2014
Burgess et al. Clinical and Endoscopic Predictors of Cytological Dysplasia or Cancer in a Prospective
Multicentre Cohort Study of Large Sessile Serrated Adenomas/Polyps. Gut 2015
Nanda KS et al. Caught in the act: endoscopic characterization of
sessile serrated adenomas with dysplasia GIE 2014;79(5):864-870
Displasia
Adenoma/pólipo serrado sesil
Predicción de cáncer invasivo
ESGE guidelines advanced imaging, Kaminski et al, Endoscopy 2014
¿Cromo virtual en lugar de histología?
ESGE guidelines advanced imaging, Kaminski et al, Endoscopy 2014
Delimitación de márgenes de lesión
ESGE guidelines advanced imaging, Kaminski et al, Endoscopy 2014
Detección de neoplasia en cicatriz de polipectomía
¿Necesitamos caracterizar?
• La diferenciación de lesiones neoplásicas de no neoplásicas es útil para
decidir si es necesario el tratamiento endoscópico en pequeños pólipos
del rectosigma
• La predicción histológica de lesiones de bajo riesgo con NBI podría
suponer un importante ahorro económico
– PROS: Aumento creciente de detección de lesiones (programas cribado CCR,
mejoras técnicas)à necesitamos explotación racional de los recursos
– CONTRAS: teoría resect and discard no ha obtenido resultados aceptables en
manos no expertas
• La estimación del grado de invasión permite elegir el mejor tratamiento
endoscópico y evita resecciones endoscópicas innecesarias
– CE magnificación es la técnica más precisa, pero no está extendida en el
mundo occidental
– Resultados prometedores con NBI sin magnificación??
A PRACTICAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
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