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Assistance Application – www.foodandtoydrive.org
Dear Parent/Guardian:
We are an organization of community members, businesses and public safety officials whose mission is to provide food and toys to
Johnson County families in need during the holiday season. Your family may be eligible for the program if you are experiencing hardship,
receive free or reduced lunches, food stamps or other types of supplemental assistance. You must be a resident of Johnson County and
either had suffered a recent, significant household hardship OR your household’s annual income must be at or below the
amounts listed in the chart to qualify for the program. Proof of income may be required for verification.
Household members
Annual income
1
$17,655
2
$23,895
3
$30,135
4
$36,375
5
$42,615
6
$48,855
Add $525.00 for each additional household member above six members
To apply for assistance, simply fill out the bottom of this form and mail completed application to:
JCPS Toy & Food Drive
Attention Mike Hall
1225 S. Hamilton Circle
Olathe, Kansas 66061
913-274-6921
th
APPLICATIONS MUST BE RECEIVED BY 5 P.M., November 30 , 2015.
RELEASE OF INFORMATION/APPLICANT ATTESTATION:
I certify that the information I have provided is true and correct. I consent to the release of pertinent information contained in the spaces below, in the
MAACLink computer system, or on the request form used by the agency I am requesting assistance from. I allow the pertinent information to be released to
concerned social service agencies, the Mid America Assistance Coalition and vendors as necessary to complete services to my household, to provide
statistics on emergency assistance or as a guard against duplication of assistance. I hereby authorize JCPS Toy & Food Drive to release my information as
necessary to insure timely processing of this application. Application can be denied for knowingly providing false information.
FAMILY INFORMATION (PLEASE PRINT and FILL
OUT COMPLETELY)
Applicant: First name ______________________________ M.I _______ Last name _________________________________________
Applicant date of birth (MM/DD/YY) _____________________
Address _________________________________________________ Telephone number _____________________________________
City ___________________________________ Zip code _________________
Email address_______________________________
Annual household income _______________________________ Source/s of income __________________________________________
Describe your hardship ___________________________________________________________________________________________
Age and gender/sex of each child ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Have you applied for assistance from another charitable program?
Which Program?
Johnson County Christmas Bureau? _________
Date: _________________
yes
no
Salvation Army? __________
Applicant’s signature: __________________________________________
JCPS Toy & Food Drive serves only children 16 years of age or younger.
Only one application per Household. Apply for immediate Family only.
Application for assistance is VOLUNTARY and does not guarantee aid. Only COMPLETE applications will be considered. All
information is confidential and QUALIFIED APPLICANTS will be notified by U.S. mail or telephone after application processing.
Aplicación para ayuda - www.foodandtoydrive.org
Padres de familia/Tutores:
Somos una organización de miembros de la comunidad, de negocios y de funcionarios públicos de seguridad con la misión de proporcionar juguetes y
alimento a las familias del Condado de Johnson que tengan necesidad durante los dias festivos. Su familia puede ser elegible para el programa si usted
está pasando dificultades, recibe almuerzos a precios reducidos o gratis, recibe estampillas de alimento u otros tipos de ayuda suplemental. Para
calificar en el programa usted tiene que ser un residente del Condado de Johnson y debe haber tenido un problema serio en su hogar O si el
ingreso anual de su casa esta al nivel o bajo el nivel de las cantidades que aparecen en la grafica. Posiblemente tendrá que presentar una
prueba para verificar el ingreso anual de su casa.
Numero de personas que
viven en la casa
1
2
3
4
5
6
ingreso anual de su casa
$17,655
$23,895
$30,135
$36,375
$42,615
$48,855
Agregar $525.00 por cada miembro adicional en la casa cuando hay más de seis miembros.
Para solicitar ayuda, simplemente llene la parte de abajo de esta aplicación y mándela a:
JCPS Toy & Food Drive
Atención Mike Hall
1225 S. Hamilton CIrcle
Olathe, Ks 66061
913-274-6921
LAS APLICACIONES SE DEBEN RECIBIR ANTES DE LAS 5 PM, Noviembre 30th, 2015.
LIBERACION DE INFORMACION DEL SOLICITANTE:
Certifico que la información que he proporcionado es verdadera y correcta. Autorizo la liberación de información pertinente contenida en los espacios
siguientes, en el sistema informático de MAACLink, o en la petición de la agencia a la que le estoy solicitando ayuda. Permito que la información
pertinente sea liberada a las agencias de servicios sociales, la Coalición de Ayuda de MidAmerica y a vendedores como sea necesario para terminar
los servicios a mi casa, proporcionar estadísticas de la ayuda de emergencia o como un protector contra la duplicación de ayuda. Yo autorizo a la
campaña de juguetes y alimentos de Seguridad Pública del Condado de Johnson a liberar mi información como sea necesario para asegurar el proceso
rápido de esta aplicación. La aplicación puede ser negada si usted da información falsa.
INFORMACIÓN DE LA FAMILIA (POR FAVOR USE LETRA DE MOLDE Y LLENE COMPLETAMENTE)
Solicitante: Primer Nombre
Apellido_______________
Fecha de nacimiento (mes/día/año) ______________________ Dirección de correo electrónico ______________________________
Domicilio
Número del teléfono
Ciudad
Código postal
Ingreso Anual
Fuente/es del ingreso
Razón por la cual necesita ayuda_________________________________________________________________________________
Escribir edad y sexo de cada uno de los niños
_______
_____________________
Aplico usted a otro programa de ayuda?
Si
No
A cual programa aplico:
Johnson County Christmas Bureau? ___________
Fecha:
Firma del Aplicante:
Salvation Army? __________
____________________________________________
La campaña de juguetes y alimentos es solamente para niños de 16 años de edad o menores
Solamente se aceptara una aplicación por domicilio. Solo se puede aplicar por familiares inmediatos.
Aplicación para asistencia es voluntaria y no garantiza ayuda. Solo las aplicaciones CON TODA LA INFORMACION
COMPLETA serán consideradas. Toda información es confidencial y los solicitantes que llenen los requisitos seran
notificados por correo o por telefono después del proceso de la aplicación.