1. Ingeniería

Taller: Abordaje del paciente con
Síndrome de piernas inquietas en Atenció
Atención Primaria.
Dr. Iñ
Iñaki Garcí
García de Gurtubay
Unidad multidisciplinar de trastornos del sueñ
sueño
Complejo Hospitalario de Navarra
Pamplona , 17/03/2015
Taller: Abordaje del paciente con Sí
Síndrome de piernas
inquietas en Atenció
Atención Primaria.
I Parte
¿De que estamos hablando?
¿Cómo es de frecuente?
1- Introducción. Síndrome de piernas inquietas
1685 Sir Thomas Willis
1945 K.A. Ekbom … “piernas inquietas”.
1985-90 trastorno NEUROLOGICO que afecta a sistemas S-M, en VIGILIA y durante el SUEÑO
1995 IRSLSSG primeros criterios de estandarización
2003 Criterios diagnósticos IRSLSSG por CONSENSO, NO es por evidencia científica
Criterios esenciales (para el dx DEBEN CUMPLIRSE TODOS)
1- Impulso de mover las piernas, … por sensaciones molestas y desagradables
2- Comienzan y/o empeoran durante el descanso o inactividad
3- Se alivia total o parcialmente con el movimiento
4- Aparece o empeora a última hora de la tarde o por la noche
Criterios de apoyo
1- Historia familiar de primer grado de SPI
2- Buena respuesta a agonista dopaminérgicos
3- Asocian movimientos periódicos de las extremidades
Características clínicas asociadas
1- Evolución clínica natural (progresiva con oscilaciones)
2- Trastornos del sueño
3- Evaluación médica y exploración física N
En Europa se cuestiona 16% que cumplen 4 criterios y NO son SPI
(Allen RP et al. Sleep
Med 2003;4:101-9)
Dx Clínico
Respaldan el Dx
“posible” SPI
Hening WA et al. Sleep Med 2009;10:976-81
Falsos + y -, en estadios iniciales, crónicos, ancianos, …
Sensibilidad clínica en el SPI es del 85%, aunque poco específica. 15% SPI NO cumplen 1-4
2013 Criterios diagnósticos 1 a 4+, y descartar otras enfermedades
1- Introducción. Síndrome de piernas inquietas
2003-2013: El avance es su conocimiento ha sido tal que:
Actualmente SPI = Enfermedad de WILLIS-EKBOM = RLS / WED (Willis-Ekbom disease)
Constantes CAMBIOS: ¡ Parte de lo escrito recientemente NO sirve !
2013 Cambio en el circuito del paciente
Especial atención a grupos poblacionales de riesgo: IRC, embarazo, niños !
Nefrología
Ginecología
Pediatras
1- Introducción: Actualmente sigue siendo POCO CONOCIDO
INFRA Dx y RETRASO DX
x heterogenicidad fenotípica. Casos atípicos
Neurology 2011;77:1283-88
x dificultad para describir síntomas, evolución natural progresiva con oscilaciones …
x casos crónicos y severos: síntomas difusos, apenas mejoran con mov, no circadianos, …
Dx ERRONEO Tras la consulta solo un 6,2% son correctamente Dx AMF 2010;6(1):18-26
Dx :Insuficiencia venosa 12%, Problemas de columna lumbar 11% Neuropatía DM 8%, Depresión 5%, Dolor muscular 4%,
Otra neuropatía 4%
TTO INADECUADO 2010 Recibía medicación incorrecta x especialistas 35%
CAMBIOS CONTINUOS Guías Europeas 2004, 2006, 2012. Ultima Guia Española: 2013
.
¡ Cabergolina !
1- Introducción: Actualmente sigue siendo POCO CONOCIDO
Info local: “urgencia psiquiatrica”
No figura pauta de tratamiento concreta y solo
generalidades, pero tiene links a tto de 2004
FALTAN
1- Situación actual en Navarra
2012: 713 estudios de sueño, 115 pacientes con posible SPI, 76 diagnósticos (50 de novo)
36% de los diagnósticados nunca interrogados por síntomas
73 % de pacientes enviados a NR/Nm son redirigidos a AP ..
NR: Informe con “recomendación terapéutica ….
…. que NO se siguió en el 43%
El 26 % de prescripciones o combinaciones incumple las guías
47% no figuraban dosis, o respuesta en HCI
Tanto en primaria como en especializada
2- Epidemiología SPI
Prevalencia bruta del SPI (5-15%) o del SPI clínicamente significativo* (2-5%)
Variables según edad, frecuencia e intensidad
(RP Allen et al. Arch Int Med 2005 165: 12861286-1292)
España: 11,1% SPI
Prevalencia bruta similar a la de DM-II.
A los 65 años, prevalencia 10-35%
Las formas severas son el 2% población
El 50% consulta, pero solo un 25% llegan a Dx
Se estima que en España mas del 80% de la población con SPI está por diagnosticar
Cleve Clin J Med. 2005;72:769-70,73-4,76 // BMJ. 2006;333:457-8. // AMF 2010;6(1):18-26
2- tipos SPI
El 70% de los casos son IDIOPATICOS.
Las formas primarias son crónicas y su severidad aumenta con el tiempo
Casos secundarios:
… x estados que cursan con déficit de hierro
- anemias
- ttno absorción (ojo celiacos!)
- embarazo Pv 25% en último trimestre…
… x I Renal crónica
… x Fármacos:
Se discute el grado de causalidad
directa de estos condicionantes, ..
Cuando se resuelven, los síntomas
disminuyen o mejoran, no desaparecen
Excepción : EMBARAZO (desparecen a
las 4s tras el parto)
- Antagonistas dopaminérgicos
- Antagonistas H2 (antihistaminicos, antipruriginosos, ..)
- Casi todos los antidepresivos (inhibidores de la recaptacion de serotonina triciclicos
y antagonistas del receptor de la dopamina
- Litio
Como norma general, se evita o se retira el fármaco, .. solo si es posible ….
Taller: Abordaje del paciente con Sí
Síndrome de piernas
inquietas en Atenció
Atención Primaria.
¿De que estamos hablando?
¿Cómo es de frecuente?
Se trata de un cuadro sensitivo motor, con afectación en vigilia y sueño,
bien definido por sus criterios diagnósticos
Pv elevada!! 11%
Los casos severos, que requieren tto son el 2% de la población
Taller: Abordaje del paciente con Sí
Síndrome de piernas
inquietas en Atenció
Atención Primaria.
¿Qué
Qué síntomas produce?
¿Cómo se diagnostica?
3- Síntomas DIURNOS
3.1 Parestesias/disestesias DIFICIL DE DESCRIBIR .. Son desagradables
Serpenteo
Hormigueo
Prurito
Como si corriera agua
Indescriptible
Tirantez
Tirones
Sensación de quemazón
Intranquilidad
Dolor
Hierven las venas
Insectos corriendo
Palpitaciones
Estiramiento
Rayadas
Como flujo de agua
Dolorimiento
DescribirloCalor
es de trascendencia capital
porque el dx esCorriente
clínico eléctrica
Tracciones
En parte inferior de las piernas “por dentro”, … menos en zona superficial o solo pie
En formas severas brazo cadera, tronco y cara. (50% de los clínicamente relevantes)
Marcado ritmo circadiano (tarde-noche, alivio x la mañana, ..)
Solo los casos severos tienen clínica por la mañana
Decúbito / reposo / relajación desencadenan (coche, trabajo, cine, etc)
Mover o maniobras que lo mejoran
V1
Semiología SPI
U de sueño CHN
Es importante especificar frecuencia, intensidad, topografía, hora de inicio, exacerbación, pico de
sintomatología (ritmo circadiano), cuantificar (usar escalas)
http://www.aespi.net/sindrome-piernas-inquietas/pdf/libro_spi.pdf
3- Síntomas DIURNOS
Característica definitoria de capital importancia: ¡Distribución horaria al final del día!
Pico de síntomas entre 22 h y 1h, con remisión hacia las 4 am
Hacer un calendario de síntomas es sumamente útil
Los casos crónicos, ritmo circadiano difuso pudiendo adelantarse mucho
mueve
malestar
mejora
reposo
3- Síntomas NOCTURNOS
3.3 MPP (PLMS) Movimientos periódicos en sueño En el 80-90% de los SPI relevantes
- Expresión variada. Típicamente “1-extensión rítmica de dedo gordo 2-flexión dorsal de
tobillo, 3- flexión de rodilla y cadera esporádicas” = Triple retirada
Indices patológicos I-MPP>15 (adultos) …. >120 veces en una noche
Cuanto mas MPP ----- SPI mas severo…… predicen respuesta + a AD
¡¡ Preguntar si dan PATADAS!!
Asocian a activación periódica autonómica y son la CAUSA del > riesgo cardiovascular
SPI+MPP
x 2,5
x 1,5
Enf cardio-vasc.
Enf cerebro-vasc.
HTA
V2
Semiología MPP
U de sueño CHN
Kang et al Science 2009 326: 1005; Winkelman JW et al.Neurology 2008;70:35-42; Yafflek et al. JAMA 2011;306;613.
La HTA nocturna, es el principal FR para eventos cardiovasculares
Los despertares nocturnos del SPI producen HTA
Solo se contabilizan en casos complicados o severos
3- Sintomas: Sobre sueño
3.4 Alteración del sueño motivo frecuente de cta en AP
- 30-60% refieren ESD o “cansancio”. (Es lo que mas mejora con tto)
- 40-70% Insomnio y/o otros ttnos del sueño secundarios (parasomnias … “por rebote”…)
- Déficit cognitivo, falta de concentración, baja tolerancia a sedentarismo, …
El INSOMNIO como queja aislada
es la causa principal de consulta en AP, en ancianos y en Insuf Renal crónica
Es una enfermedad de 24 horas, síntomas diurnos y nocturnos.
Hay que preguntar / observar por la noche
3.5 El 85% refiere disfunción de Calidad de Vida
¡¡¡ Puntuaciones de CdV similares a las de E. Parkinson, ictus, depresión, DM-II y artrosis !!!
4- Fisiopatología
4.1 Fe: SPI secundario (déficit de Fe, nefropatía crónica y embarazo) asocian a carencia de Fe
[ferritina sérica] y transferrina NO reflejan las reservas de Fe corporal total. Aun así … en el SPI se
mide [ferritina sérica] <50µ g/ml. En muchos SPI secundarios puede ser N, incluso↑
Parece estar afectado es el trasporte de Fe sérico hacia el SNC
4.2 Dopamina:
Potenciadores y agonistas reducen síntomas
Antagonistas exacerban SPI
4.3 Disfunción mixta Alteración dopaminérgica por alt Fe
4.4 Factores genéticos:
4 genes agrupan el 80% SPI familiares
Otros: LBXCOR1 / Cromosoma 16p12.1 locus AD para SPI / ausencia de CG1826
Cr 6p: variante del gen dBTBD9
Cr 2p: MEIS1
Cr 15q: MAP2K5
Cr 9p: PTPRD
4.5 Factores circadianos
5- Diagnóstico
5.1 Criterios clínicos IRSLSSG
ES ESENCIALMENTE CLINICO
Criterios esenciales (para el dx DEBEN CUMPLIRSE TODOS)
1 Impulso de mover las piernas, …por sensaciones molestas y desagradables
2 Comienzan y/o empeoran durante el descanso o inactividad
3 Se alivia total o parcialmente con el movimiento
4 Aparece o empeora a última hora de la tarde o por la noche
Criterios de apoyo
1 Historia familiar de primer grado de SPI
2 Buena respuesta a agonista dopaminérgicos
3 Asocian movimientos periódicos de las extremidades
Características clínicas asociadas
1 Evolución clínica natural
2 Trastornos del sueño
3 Evaluación médica y exploración física N (Allen RP et al. Sleep Med 2003;4:101-9)
5.2 -Descartar causas de SPI secundario
Analítica
– [ferritina sérica] y si posible niveles de sat de Fe – Concentraciones de creatinina, urea y G
– Concentraciones de Vit B12 y ác. fólico
– recuento de eritrocitos y leucocitos
– H tiroideas
– Concentración de Hb
– Electrolitos (incluidos Ca 2+ y Mg 2+)
Fármacos - Antagonistas dopa
- Neurolépticos
- Antieméticos Ej metoclopramida (Primperan) - ADTriciclicos y tetraciclicos (excepto Bupropion)
- I de la recaptación de serotonina
- Litio
- Antagonistas H2
Alt metab / hormonales - Uremia, especialmente fallo renal, diálisis . - Diabetes
- Embarazo (20-30% SPI), especialmente el último trimestre, sin alt. analíticas*
Enf. Neurológicas: PNP, Mielopatía, EM, Enf. Parkinson, Ataxia espinocerebelosa
5- Diagnóstico: Pruebas complementarias
Solo secundarios, duda …
5.3 Estudios de conducción: Solo si se sospecha PNP
5.4 L-Dopa + benserazida/carbidopa: Dosis única
combinada 100/25. (1/2cp Madopar o 1cp Sinemet plus)
Puntuar escala, antes y después. Mejoría del 50% es +.
Pero un resultado – no excluye SPI
5.5 Ensayo con AD durante unas semanas
5.6 Agenda de piernas inquietas: muy util
Agenda de sueño mas compleja
5.7 Buscar alteraciones de sueño
Actigrafía / PSG / SIT / mSIT
Garcia Borreguero D, et al 2011;(12)Suppl1:S122
IRLSSG escala Internacional de valoración (IRL Scale) 10 preguntas, puntuación de 4 a 0
Características del SPI, problemas de sueño, intensidad y frecuencia de SPI, e impacto.
Intensidad,
leve: 0-10
mod: 11 -20
grave: 21-30
muy grave: 31-40
Puntuar >15
indica
necesidad de
ser tratado
Escala de referencia para “remisión clínica” (IRLS ≤10), y “ausencia de síntomas” (IRLS=0).
Walters AS et al. Sleep Med 2003;4:121-32
5- Diagnóstico: diagnóstico diferencial
Neuropatía periférica
Acatisia
Vasculopatía periférica
Radiculapatía lumbosacra
Estenosis canal medular
Artritis de EEII
Fibromialgia
Movimientos volitivos (golpeteo de pies, …)
Síndrome de las piernas dolorosas y los movimientos de los dedos
Trastornos del movimiento relacionados con el sueño (Categoría VI del ICSD-2)
- SPI *
V5
- MP extremidades (MPP y otros)**
Mioclono
que remeda
- Calambres de las piernas
MPP
- Ttno del mov. Rítmicos: subtipo leg rolling, leg banging
U de sueño CHN
Trastornos de sueño: síntomas aislados, variantes normales o no resueltos (Categoría VII de ICSD-2)
- Temblor hipnagógico del pie (HFT) y activación alternante de músculos de la pierna durante el sueño (ALMA)
- Mioclono de inicio de sueño
Otros trastornos del sueño: Con insomnio o ESD y trastorno motor
- Insomnio
- Ttno conducta de sueño REM
- SAHS, …
Caso: Se pueden tener DOS COSAS!!!: SAHS corregido, persiste somnolencia
53 a. 1,65m / 120k,
120k obesidad grado III, HTA, hiperuricemia, hipercolesterolemia, ... Epworth 19/24
PSG IAH 92,
92 por PR. SAHS severo. CPAP a 14. “No MPP”
Nov 2011 Cirugí
Cirugía bariá
bariátrica
Sept 2012. Peso 76.
76 Persiste ESD.
ESD Neumología. Lleva CPAP a 8 (empírica).
PSG con CPAP. IAH 9
Índice de MPP 37.
37 Índice de arousal por MPP 22.
22 Rehistoriado refiere SPI
CASO SAHS “curado” y ESD por SPI
Taller: Abordaje del paciente con Sí
Síndrome de piernas
inquietas en Atenció
Atención Primaria.
¿Qué
Qué síntomas produce?
¿Cómo se diagnostica?
De día: somnolencia
Al final del día: molestias sensitivas que obligan a mover
De noche: Insomnio de conciliación y mantenimiento, Mov Periodicos de las piernas
El dx ex CLINICO
Ayudan las escalas y los calendarios de síntomas
Si hay duda se puede probar tto con AD buscando respuesta
Taller: Abordaje del paciente con Sí
Síndrome de piernas
inquietas en Atenció
Atención Primaria
II parte.
¿Cuá
Cuándo se trata?
¿Con qué
qué?
6- Tratamiento: Info general
1. TTO - No farmacológico : en todos
- Farmacológico: en síntomas moderados o intensos (Mas de 2/3 días/semana), Escala>15-20
2. Siempre iniciar a la MINIMA DOSIS RECOMENDADA
3. Usar GUIAS ESPECIFICAS
4. Evaluar efecto de los síntomas
5. Controlar repuesta a tto inicial
6. Vigilar progresión o adelanto de los síntomas
7. Vigilar tolerancia
8. Es un tratamiento “para siempre”. Modificar tto si 7 u 8
6- Tratamiento
1.
Medidas de higiene de sueño
2.
Prevención de síntomas Baño caliente, estirar-masajear piernas, bolsa de agua, caliente o hielo, …
3.
Evitar precipitantes (FARMACOS!).
- Casi todos los antidepresivos
- Litio
- Antagonistas H2 (antihistaminicos, antipruriginosos, ..)
- Antagonistas dopaminérgicos
- Antieméticos (metoclopramida, …)
Antiemético de elección en el SPI
DOMPERIDONA
1 cucharada antes de las comidas
4. Corregir causa
Objetivo: Conseguir ferritina sérica >50 ug/ml e índice de saturación 20%
Fe oral : Sulfato fe 150-200 mg/d, repartido 3 tomas, ayunas, x 3-4 meses, control analítico cada 3 m.
Otros Fe IV: Fe-sacarosa iv, carboximaltosa férrica iv
En diálisis: la eritropoyetina corrige la anemia y los MPP, pero no el SPI
En general, en casos moderados-severos, y ancianos, solo ATENUAN
6- Tratamiento: farmacológico SPI PRIMARIO
Primera lílínea: Agonistas Dopaminergicos NO ergó
ergóticos Grado recomendació
recomendación A
Pramipexol (Mirapexin y genéricos)
Cp 0.18 y 0.7 mg
Inicio 0.088
Aumentar 0.18 mg x s
Máx 1cp de 0,7 **
Antes de acostarse
Ropirinol (Adartrel, ..y genéricos)
Cp 0.25, 0.5 y 2mg.
Comenzar 0.25
Aumentar 0.25 x s
Máx 4 mg
0-3 h antes de acostarse
Rotigotina (Neupro)
Parche de 24 h: 1, 2 y 3 mg
Inicio 1mg
Aumentar 1 mg x s
Máx 3 mg
Ya NO nevera
Subir y mantener en MINIMA dosis que controle sí
síntomas
No resistencia cruzada.
.
Sirven
para
dd
(NO
son
ú
tiles en dolor neuropá
cruzada
neuropático,
tico, reumá
reumático, circulatorio..)
Efectos secundarios dopaminé
é
rgicos:
:
nauseas
vó
ó
mitos,
mareo,
dolor
abdominal
dopamin rgicos
v
Dan 3 problemas: fenó
fenómenos de rebote, resistencia y potenciació
potenciación
**Sept
**Sept 2012:
2012: Ligandos alphaalpha-2 delta (Gabapentina y Pregabalina),
Pregabalina),
pueden ser primera lílínea en ttno.
ttno. de sueñ
sueño desproporcionado,
insomnio comó
comórbido,
rbido, dolor, ttno.
ttno. control de impulsos y desorden
generalizado de ansiedad
Adaptado de J. J Poza. Abordaje de SPI. D M 2011
6- Tratamiento: farmacológico SPI PRIMARIO
En A. Primaria: Si con AD NO se controla, derivar
…al menos 2 AD durante 3 meses
Segunda lílínea:
nea:
Gabapentina:
elección si predomina el dolor. Cada 8 h.
h. Inicio 300mg por la noche. Aumentar 100 mg cada 4d,
Gabapentina: De elecció
hasta 600 mg (Max total 3600 mg).
mg). Tb en neuropatí
neuropatías y enf degenerativas. GRGR- A. Ojo somnolencia y alteració
alteración de
la marcha. GabapentinaGabapentina-enacarbil (Horizant®
Horizant®) solo en USA.
Clonazepam:
Aumentar 0.5mg x s hasta 2 mg.
mg. Buena
Clonazepam: Si predomina dolor o ansiedad. Inicio 0.5mg por la noche. Aumentar
tolerancia incluso ancianos. GRGR-A Util si ttno de sueñ
sueño. Se usar + con AD
Tercera lílínea
Opiaceos:
Opiaceos: Tramadol,
Tramadol, codeina.
codeina. GR B Alta potencia Fentanilo parches, Oxicodona,Hidrocodona,Metadona.
Oxicodona,Hidrocodona,Metadona.
Otros Propanolol,
Propanolol, Carbamacepina,
Carbamacepina, Amantadina,
Amantadina, PregabalinaPregabalina-Lyrica (25, hasta 150), Madopar ¼ cp hasta 1cp,
Sinemet,
Sinemet, Stalevo,
Stalevo, Baclofen,
Baclofen, Clonidina…
Clonidina…
Evitar AD ergó
ergóticos:
ticos: cabergolina y pergolide (fibrosis vá
válvula cardiaca)
Caso: SPI severo y Tratamiento “inadecuado”
CASO: Mujer de 68 a. AP sin interé
interés
Clí
Clínica de SPI, con TODOS los criterios.
Dx Correcto PERO ….
Tto para SPI Gabapentina en diversas dosis (oscilando
15001500-2500 mg/
mg/dia)
dia) en los últimos 2 a (AP, MI, NR)
Los primeros meses mejorí
mejoría parcial. Despué
Después nada
Desde hace un añ
año, importante somnolencia diurna
NO SAHS. Insomnio de conciliacion, Sueño
fragmentado x MPP
Han añadido Clonazepam 1 mg/noche,
mg/noche, con poca mejoria
Le dicen que “No hay otro tratamiento”
tratamiento”.
De primaria a neumologí
neumología. De allí
allí, nos la remiten para PSG
para descartar apneas
¿Qué es lo que NO es correcto?
¿El tratamiento de elección seria?
¡¡¡No
¡¡¡No tiene clí
clínica SAHS ... Ni motivo para iniciar tto de
SPI con Gabapentina,
Gabapentina, … ni para mantenerlo 2a!!!
¿y si no hiciera efecto?
En revisión, (con 2 mg de Rotigotina) refiere sintomatología de SPI ocasional (1-2 dias por semana) y
ausencia de ESD.
¿Cómo sabemos si ha mejorado?
Caso: SPI severo y Tratamiento inadecuado. SEGUIMIENTO
Se le dió calendario de sueño los
próximos dos meses
Taller: Abordaje del paciente con Sí
Síndrome de piernas
inquietas en Atenció
Atención Primaria.
¿Cuá
Cuándo se trata?
¿Con qué
qué?
Se tratan los casos severos:
- molestias >2-3/d x semana
- puntuaciones en escala IRLSSG>15
Con Agonistas dopaminergicos: Rotigotina>Ropirinol>Pramipexol
SI hay >> dolor Gabapentina
Si ttno de sueño, asociar Clonazepam
Si un AD no funciona, probar con otro
Taller: Abordaje del paciente con Sí
Síndrome de piernas
inquietas en Atenció
Atención Primaria.
¿Qué
Qué complicaciones tiene el tratamiento?
- Nauseas
-Fenó
Fenómeno de –off // -rebote
-Resistencia
-Fenó
Fenómeno de aumento
7- Problemas de AD: NAUSEAS
El principal efecto adverso de los AD son las NAUSEAS, autolimitadas en el tiempo
Antiemético de elección en el SPI
DOMPERIDONA
1 cucharada antes de las comidas
7- Problemas de AD: REBOTE
Definició
Definición REBOTE:
REBOTE: Desarrollo de sí
síntomas de SPI durante segunda parte de la noche (y madrugada)
Es por un efecto de final de dosis (fenó
(fenómeno de –off)
off)
Ocurre con AD de V. media corta
Manejo gral:
gral: relativamente fá
fácil
1 Indagar por otros F e higiene de sueñ
sueño
2 Medir ferritina sérica. Si es <50ug/ml
<50ug/ml,, suplemento de Fe oral
3 Ajustar la dosis (aumentar
), cambiar horario de toma, o partir la dosis, formulas de liberaci
(aumentar),
liberacióón sostenida,
sostenida,
Cambiar a AD de V. media larga (Ropirinol o Rotigotina)
Rotigotina)
4 Si está
está en monoterapia añadir un 2º
2º F de otra clase (agonista dopa o alfa2delta ligando)
5 Sustituir el fá
fármaco
Alternativas en 4 y 5:
Cambiar a gabapentina
Cambiar a otro agonista dopaminé
dopaminérgico distinto
Añadir segundo agente (gabapentina
(gabapentina,, BDZ, opioide)
opioide)
Cambiar a opió
ó
ides
de
alta
potencia
opi
La retirada (o cambio) de un AD deber ser gradual, ..
Unos días..
La retirada brusca produce REBOTE
Caso SPI/MPP tardios en la noche x dosis baja. Pramipexol 0,18mg
(No querian subir para evitar augmentation) Pero es que VM pramipexol es baja!!
Mujer procedente de Neurología. Remitida tras dx de SPI. En Tto con Pramipexol 0,18 mg (Mirapexin)
Mejora el SPI, pero se sigue quejando de trastorno de sueño, SE DESPIERTA PRONTO!!!
No le suben dosis (quieren evitar posible potenciacion) pero tampoco le cambian. Solicitan PSG.
DIAGNÓSTICO:
- Sueño desestructurado, con arousal … Se objetiva un Sd de movimientos Periódicos de las Piernas. Su
aparición atípica, en el último tercio de la noche, indica o bien dosificación insuficiente de su medicación habitual
para su SPI, o fenómeno de -off. Convendría valorar cambio a Agonistas dopaminérgicos de Vida media mas larga
Se opta por CAMBIO de AD
Actualmente con Adartrel y Clonazepan, buen de control. No se ha repetido PSG
7- Problemas: RESISTENCIA o PERDIDA DE EFICACIA
Definició
Definición RESISTENCIA:
RESISTENCIA: SPI en tratamiento con uno o má
más agonistas
dopaminé
dopaminérgicos y algunos de los siguientes criterios de falta de resultado:
resultado: Es
siempre a largo plazo.
Mala respuesta a dosis está
estándar
Mala repuesta a largo plazo tras el aumento de dosis
Efectos adversos graves
Posible fenó
fenómeno de aumento,
aumento, que no es controlable con dosis adicionales y má
más
precoces del fá
fármaco
Manejo:
Manejo: Como el rebote
V6 Resistencia a
Adartrel dosis max 4 mg
dia
U de sueño CHN
7- Problemas: Fenó
Fenómeno de POTENCIACION o AUGMENTATION
PRINCIPAL COMPLICACIÓ
COMPLICACIÓN DEL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CON AGENTES DOPAMINÉ
DOPAMINÉRGICOS
Criterios diagnósticos POTENCIACION (EURLSSG y el IRLSSG) Se deben cumplir uno de estos tres
1- Síntomas aparecen al menos 4 horas ANTES *
2- Inicio entre 2 y 4 horas + uno de los siguientes
- Latencia al inicio de los síntomas ACORTADA durante el reposo *
- PROPAGACIÓN de los síntomas a otras partes del cuerpo *
- Duración del EFECTO del tratamiento ACORTADA *
- Aparecen o empeoran MPE en vigilia, *
3- Aumenta la necesidad de moverse, relacionada con aumento en la dosis de medicación ..o .. disminuye .. ,
relacionada con disminución de medicación.
Y obligatoriamente los dos siguientes:
1- Criterios anteriores presentes al menos 5 dí
días/semana y má
más de 1 semana
2- No hay factores médicos, psiquiátricos, conductuales o farmacológicos que expliquen el empeoramiento
García-Borreguero D, et al Sleep Med 2007;8:455-63
******Todos los criterios hacen referencia a CAMBIOS respecto de lo habitual durante a la fase inicial del
tratamiento. Tienen que haber sido MEDIDAS Y ANOTADAS*****
Augmentation Severity Rating Scale ASRSASRS-2006 permite CUANTIFICAR la potenciació
potenciación. Hace 3 preguntas:
1- Momento del dí
día en que se inician los sí
síntomas, 22-latencia de sí
síntomas en reposo, y 33-propagació
propagación
7- Problemas: Fenó
Fenómeno de POTENCIACION o AUGMENTATION
DERIVAR
Descrito tras 3 meses de tto con AD y tambien con tramadol
Relacionado con el tiempo de tratamiento y las dosis de F
Mayor incidencia cuanto menor vida media del Fá
Fármaco
Vida media
Incidencia anual
augmentation
L-dopa
-
60%
Pramipexol
+
9%
Ropirinol
++
5%
Rotigotina
+++
2,9%
Dosis
0,18mg0,18mg- 5%
0,36mg0,36mg- 7%
Existe una contradicción entre
la existencia de una
enfermedad con riesgos sobre
la salud a largo plazo y que
requiere de terapia
farmacológica crónica, y el
hecho de que los estudios
realizados sobre tratamiento,
en su mayoría, están
realizados sobre periodos que
raramente superan los 3 - 6 m”
Rotigotina (Neupro) a 5 años: Augmentation a 5 Años 5,1; Adherencia >90%; Dosis media estable entre 2 y 3
Asi que PREVENIR: usar la MÍ
MÍNIMA DOSIS eficaz, fá
fármacos de acció
acción larga y que menos problemas den
7- Problemas: Manejo de Potenciación o Augmentation
COMPLEJO MANEJO, ES MOTIVO DE DERIVACIÓ
DERIVACIÓN
Manejo
1 Indagar por otros F e higiene de sueñ
sueño
2 Medir ferritina sérica. Si es <50ug/ml
<50ug/ml,, dar suplemento de Fe oral
3 Cambios farmacoló
farmacológicos
Si es por LL-DOPA, cambio a AD
Si es por AD, cambiar a otro (elecci
(eleccióón Rotigotina),
Rotigotina),
…. En todos los casos Retirar/Lavar el tratamiento actual y empezar con el nuevo lentamente
…. o dividir la dosis y dar la mitad por la noche y la otra mitad por la mañ
mañana; y añ
añadir opiá
opiáceos o
benzodicepinas.
benzodicepinas.
4 Si no respuesta tras el cambio de AD, sustituir por gabapentina u opiá
opiáceo
http://www.ses.org.es/docs/guias-spi.pdf
Síndrome de Piernas Inquietas (SPI)/Enfermedad de Willis Ekbom.
Guía clínica de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
(SEMERGEN). Ed. Saned 2014.
Taller: Abordaje del paciente con Sí
Síndrome de piernas
inquietas en Atenció
Atención Primaria.
Seguimiento de paciente
Criterios de derivació
derivación
Seguimiento del paciente
Seguimiento
Hay que evaluar la eficacia terapeú
terapeútica del fármaco
Dejar la dosis mínima que reduzca los síntomas razonablemente
Es “imposible” que desaparezcan todos los síntomas
Una vez al año niveles de hierro, funcion tiroidea y renal (* en pacientes con riesgo)
¿Cuanto tiempo se deja el tratamiento?
tratamiento?
El tratamiento es tan solo SINTOMATICO, ni previene, ni cura, … es para siempre
Se recomienda dar “vacaciones” una vez al año, … si es posible
Criterios de derivación al especialista
Falta de eficacia en paciente típico y bien tratado
- Ausencia de respuesta con al menos 2 AD, pese a usar dosis adecuadas durante tiempo
suficiente (dosis max) x 3 meses
- Respuesta inicial ok, pero que despues disminuye siendo insuficiente pese a dosis maximas
- Desarrollo de fenómeno de aumento
Otros:
Efectos secundarios intolerables o complicaciones severas (TCI, etc)
SPI en niños
SPI graves que precisen opiáceos
Jóvenes < de 30-35a, con SPI que precise terapia con AD
Taller: Abordaje del paciente con Sí
Síndrome de piernas
inquietas en Atenció
Atención Primaria.
Casos especiales: SPI intermitente, Ancianos, Parkinson, IRC
Consideraciones especiales: SPI intermitente
SPI intermitente: Molesto como para requerir tratamiento, pero ... NO tan frecuente
frecuente como para
requerir terapia diaria
Se da terapia solo de forma esporá
esporádica o puntualmente
L-DOPA:
* Dosis combinada. Grado recomendació
recomendación A.
A. Efecto en 1 hora
* Utilidad limitada (70% fenó
fenómeno de augmentació
augmentación, 2020-30% rebote en primeras horas de la mañ
mañana)
* Solo en casos leves intermitentes o asociados a algú
algún hecho (viajes, cine…
cine…)
* Dosis: Levodopa/
Levodopa/Carbidopa (Sinemet)
Sinemet) o Levodopa/
Levodopa/Benserazida (Madopar):
Madopar): Dosis 100/25 mg o
200/50mg: ½ ó 1h antes de acostarse o de iniciar actividad
* Efectos secundarios: ná
náuseas, cefalea y cansancio*
Opiá
Opiáceos de baja potencia:
* Antes de acostarse o en actividades puntuales
* Se utilizan: codeí
codeína (30(30-60mg), tramadol (50(50-100mg). Grado recomendació
recomendación B
Benzodiacepinas:
Benzodiacepinas:
* Útiles cuando asocian transtornos del sueñ
sueño
- Insomnio de conciliació
conciliación: Vida media corta :Triazolam
:Triazolam,, Zolpidem (stilnox)
stilnox) o Zaleplon
- Despertar precoz: Vida media intermedia
Agonistas dopaminé
dopaminérgicos no ergó
ergóticos:
ticos: (ropirinol,
ropirinol, pramipexol,
pramipexol, rotigotina).
rotigotina). Tardan en hacer efecto
Consideraciones especiales en pacientes con deterioro cognitivo
Criterios para ANCIANO con DETERIORO COGNITIVO IRSLSSG
(Allen RP et al. Sleep Med 2003;4:101-9)
Criterios esenciales (para el dx “probable” DEBEN CUMPLIRSE TODOS)
1- Signos de molestias en las piernas (frotarse, masajearse, quejarse mientras se toca..)
toca..)
2- Actividad motora excesiva en EEII (caminar, agitar, patadas, vueltas en la cama, golpear colchó
colchón
con las piernas, pedaleo, golpeteo de pies, frotarse, incapacidad
incapacidad de estar sentado
3- Signos presentes exclusivamente, o que empeoran en reposo o inactividad
4- Signos de molestias que mejoran con la actividad
5- Los criterios 1 y 2 ocurren o empeoran por la tarde o noche,
Criterios de apoyo
1- Respuesta a AD
2- AP del paciente sugestivos de SPI
3- AF de primer grado con SPI
4- MPP observados en vigilia o sueñ
sueño
5- MPP registrados con PSG o actigrafí
actigrafía
6- Problemas significativos para conciliar el sueñ
sueño
7- Mejor calidad de sueñ
sueño durante el dí
día que durante la noche
8- Necesidad de usar ligaduras durante la noche
9- Nivel sé
sérico de Ferritina bajo
10Expl puede Alt
10- Neuropatí
Neuropatía distal
1111- Diabetes
1212- Evidencia clí
clínica, ENG, o ENG de neuropatí
neuropatía perifé
periférica o radiculopatí
radiculopatía
Consideraciones especiales del SPI en pacientes con Parkinson
El 20 % de EP tienen síntomas de SPI
Si asocian deterioro cognitivo puede precisar criterios específicos
En la mayoría de casos hay que seguir el algoritmo válido para la población general
….pero … algunos grupos incluyen la L-dopa en el primer escalón terapéutico
1- AD y -Ldopa lvl1
2- Clonacepam (dosis bajas!!) lvl 2
3- Resto Carbamacepina Gabapentina y pregabalina lvl 2 y 3, opiaceos lvl 3
Consideraciones especiales del SPI en pacientes con Insuf Renal Crónica
La PV de SPI en IRC está aumentada x alt metabolismo de Fe, efecto gatillo
Pv IRC leve o moderada = población general = pacientes transplantados
Pv IRC avanzada 7-70%, … casi todos >20%, (pese a EPO y Fe)
Ningún factor asociado a la diálisis (frecuencia, duración de sesiones, características de la membrana, …)
parece estar asociado con esa prevalencia
El SPI produce HTA nocturna y empeora la ya existente – FR cardiovascular
Enf Renal Crónica, 92% de pacientes tienen HTA nocturna
La HTA nocturna, es el principal FR para eventos cardiovasculares
Los despertares nocturnos del SPI producen HTA
Administración de hierro y control de la anemia: Objetivo: ferritina >50
Fe dextrano iv corrige el déficit de Fe en IRC y también mejora el SPI
La EPO disminuye los síntomas nocturnos, no mejora el SPI
Si la IRC asocia insuf cardiaca y anemia severa, ni Fe ni EPO mejoran SPI
TTO específico:
Elección ROTIGOTINA: Metabolismo hepático. No precisa ajuste. Nota: +++
Inicio 1mg. Subir 1mg cada mes. Máximo de 3 mg. Eficacia a los 15-20 d. ROTAR.
Si hay INSOMNIO, asociar Clonacepam: Metabolismo hepático. No precisa ajuste.
SPI en AP: CONCLUSIONES
La PV de SPI es mas elevada de lo que pensamos
4 Preguntas
1 parestesias que obligan a mover
2 empeora en reposo
3 se alivian al mover
4 peor por la tarde-noche
, preguntar siempre por INSOMNIO asociado
Los MPP producen HTA nocturna y empeoran la ya existente – FR cardiovascular
El diagnóstico es CLINICO
Util el calendario de síntomas y la escala de IRLSSG
Se tratan los casos severos
Clínica >2-3 días a la semana
Escala IRLS >20 (>10 si clínicamente interfiere)
Administración de hierro y control de la anemia: Objetivo: ferritina >50
Fe iv: corregir el déficit de Fe mejora el SPI si es leve
En crónico, ancianos y SPÎ severos solo disminuye los síntomas nocturnos, no mejora el SPI
TTO específico:
AGONISTAS DOPAMINERGICOS. Nota: +++
Subir dosis progresivamente hasta notar mejoría y mantener. Eficacia a los 3 semanas.
Puede quedar clínica residual.
Si hay INSOMNIO, asociar Clonacepam.
…. el Dx pacientes típicos de SPI/MPP es básicamente clínico y sencillo, …
... pero cuando hay DUDAS o se COMPLICA se pueden hacer OTRAS MUCHAS COSAS ...
¡ Gracias !