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(o N° de gestión)
Assurant Argentina
Compañía de Seguros S.A.
Ing. Enrique Butty 240 Piso 15
C1001AFB – C.A.B.A. – Argentina
GARANTÍA EXTENDIDA PLUS
Teléfono: 0810 666 5062
www.assurantsolutions.com.ar
Garantía Extendida Plus Assurant lo protege contra Robo/Daño del artículo comprado con esta cobertura por el término de 60 días corridos desde
la fecha de compra del producto. En caso de ROBO, por favor complete este informe y háganoslo llegar por correo con toda la documentación
solicitada en este documento a Assurant Argentina Compañía de Seguros S.A.
Para los casos de Daños, la documentaciÛn debe ser enviada AL TALLER que le asignó la Compañía al momento de denunciar el siniestro o al
Técnico que lo visite en su domicilio.
Antes de completar el Formulario, por favor lea los pasos que debe seguir para que éste sea válido:
• La oficina de Reclamos de Assurant Argentina Cía. de Seguros S.A. debe ser notificada de todos los siniestros incurridos bajo Garantia
Extendida Plus, no después de 3 (tres) días desde la fecha del siniestro. La omisión, ya sea de notificar a la Oficina de Reclamos de su siniestro
o de completar enteramente y presentar este informe dentro de los tiempos establecidos más arriba, dará por resultado el rechazo de su reclamo.
• Garantía Extendida Plus provee cobertura sólo para los reclamos o porciones de reclamos no cubiertos por ningún otro seguro. Su reclamo debería
siempre ser presentado a los aseguradores de su mobiliario, bienes personales, viajes, responsabilidad de autos o negocios, o al asegurador de
responsabilidad de quienquiera cause su daño, antes de presentar este formulario de denuncia.
Si cambiara algo en la información que usted proveyó después que presentó este formulario, por favor notifíquelo a la Oficina de Reclamos inmediatamente, por escrito a Assurant Argentina Cía. de Seguros S.A.
• Ningún reclamo bajo Garantia Extendida Plus será pagado si los procedimientos de reclamos no han sido completados enteramente dentro de los
12 meses desde la fecha de compra.
INDIQUE CON UNA CRUZ LA CAUSA DEL SINIESTRO:
ROBO:
DAÑO:
INSTRUCCIONES: Complete el presente formulario y adjunte la siguiente documentación
1. Complete todo el formulario
2. Adjunte a la presente la siguiente documentacion:
-Copia del DNI del titular del producto y copia del la primer hoja del certificado de cobertura.
-Factura de compra del producto (si es por un siniestro de Daño, la copia. Si es por un siniestro de Robo, la ORIGINAL)
EN CASO DE ROBO:
-Denuncia policial Original
-En caso de teléfonos CON LÍNEA: Constancia de denuncia de Robo con el operador del servicio (Personal, Movistar o Claro)
de la línea y del equipo -comprobante de reposición del chip y solicitud de bloqueo del aparato- (o N° de gestión)
-En caso de teléfonos LIBERADOS: fotos de la caja del equipo, donde se vea la etiqueta con el N° de serie (IMEI); Constancia de
denuncia de Robo con el operador del servicio (Personal, Movistar o Claro) de la línea -comprobante de reposición del chip- (o N°
de gestión)
Se recuerda que según el Artículo 245 del Código Penal se impondrán penas de prisión o multas al que
denunciare falsamente un delito ante la autoridad.
INDIQUE CON UNA "X" SI ESTÁ DE ACUERDO EN RECIBIR NOTIFICACIONES RELATIVAS A SU SINIESTRO EN LA CASILLA
DE MAIL INFORMADA EN ESTE FORMULARIO. LAS MISMAS SE CONSIDERARÁN NOTIFICACIONES FEHACIENTES
DATOS
TITULAR,
ADICIONAL
O RECLAMANTE
DATOS
DELDEL
TITULAR,
ADICIONAL
O RECLAMANTE
SECCION 1
NOMBRE Y APELLIDO DEL TITULAR
FECHA DE NACIMIENTO
/
/
DOMICILIO REAL (CALLE/CODIGO POSTAL/CIUDAD/PROVINCIA)
EDAD
LUGAR DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD
E-MAIL
NUMERO Y TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
NUMERO DE TELEFONO COMERCIAL
(
)
NUMERO DE TELEFONO PARTICULAR
(
)
LUGAR DE NACIMIENTO
DOMICILIO REAL (CALLE/CODIGO POSTAL/CIUDAD/PROVINCIA)
NUMERO DE TELEFONO COMERCIAL
(
)
NUMERO DE TELEFONO PARTICULAR
(
)
¿EL PRODUCTO FUE REGALADO POR USTED A OTRA PERSONA?
SI
¿HA HECHO USTED ALGÚN RECLAMO PREVIO BAJO GARANTIA EXTENDIDA PLUS?
FECHA EN QUE OCURRIÓ EL SINIESTRO
CUIL, CUIT o CDI
1
NOMBRE Y APELLIDO DEL ADICIONAL O DENUNCIANTE
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
/
/
NACIONALIDAD
E-MAIL
NO
SI
NO
FECHA DE ADQUISICIÓN DEL ARTÍCULO
¿DONDE OCURRIÓ EL SINIESTRO?
CAUSA O NATURALEZA DEL SINIESTRO
NOMBRE, DIRECCIONES Y NÚMEROS DE TELÉFONO DE TODOS LOS TESTIGOS QUE PUEDAN DECLARAR EN RELACIÓN CON EL SINIESTRO
EDAD
SEXO
POR FAVOR, DESCRIBA LOS BIENES ROBADOS / DAÑADOS
TIPO DE PRODUCTO
MARCA
MODELO
Nº DE SERIE
¿POSEE GARANTÍA?*
PRECIO DE COMPRA
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DONDE FUE ADQUIRIDO EL BIEN
RELATO DE LA FORMA DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS
(Describa de la forma más precisa, cómo se produjo el siniestro)
SECCION 2
SINIESTRO
DATOS DEL ROBO
O DAÑO
Por favor, adjunte Factura/Ticket de compra correspondiente al producto objeto de su reclamo. NINGUN RECLAMO SERA ACEPTADO SIN
LA FACTURA ORIGINAL.
2
Para todo reclamo presentado a otro asegurador (ya sea el suyo propio o de un tercero) por favor, envíenos además una copia de la liquidación y
de la póliza a Assurant Argentina Cía. de Seguros S.A., tan pronto como sea posible después de la recepción.
OTROS SEGUROS QUE CUBREN LOS
PRODUCTOS QUE USTED ESTA RECLAMANDO
¿Tiene seguro de contenido o edificio
para su vivienda propia o alquilada?
¿Tiene seguro de vehículo automotor?
¿Tiene seguro de equipaje?
¿Tiene seguro de contenido de oficinas?
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NOMBRE DE LA
CIA. DE SEGUROS
Nº. POLIZA
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
¿Fue presentado su reclamo a su asegurador de contenido/edificio?
¿Fue presentado su reclamo a su asegurador de vehículo automotor?
¿Fue presentado su reclamo a su asegurador de equipaje?
¿Fue presentado su reclamo a su asegurador de contenido de oficinas?
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
Si contestó afirmativamente a alguna de estas preguntas, por favor adjunte a este Informe una copia legible de la presentación del reclamo. Si contestó negativamente, y si fuera aplicable, por favor, haga dicho reclamo antes de presentar esta denuncia.
DECLARACION JURADA
Declaro bajo juramento que los datos consignados en esta denuncia son exactos en todas sus partes.
La presentación de este Formulario de Denuncia implica la aceptación por parte del asegurado de toda
gestión tendiente a verificar el siniestro o la extensión de la prestación a cargo de la Compañía de
Seguros y a permitirle las indagaciones necesarias a tal fin, tales como entrevistas, investigaciones,
bloqueo de teléfonos robados, etc.
IMPORTANTE
El asegurado toma conocimiento que está obligado a suministrar al asegurador la información necesaria para verificar el siniestro o la extensión
de la prestación a su cargo y a permitirle las indagaciones necesarias a tal fin.
Hasta tanto ello ocurra, quedan interrumpidos los plazos para que el asegurador se pronuncie acerca del derecho del asegurado.
Articulo 46 de la ley de Seguros
Fecha (dd/mm/aa)
Firma del asegurado o Persona autorizada
SOLO PARA SINIESTROS DE ROBO:
Para una gestión más rápida de su reclamo, usted puede enviar esta documentación por correo electrónico
a [email protected], indicando en el Asunto el N° de siniestro informado por el operador teléfonico
O si lo desea, una vez que haya completado el presente formulario, devuelvalo a Assurant Argentina Compañía de Seguros S.A.
sita en Ing. Enrique Butty 240 Piso 15 (C1001AFB) Buenos Aires, Argentina. Atención: Siniestros Operaciones. Pasados los 15
días de haber presentado la documentación completa, puede verificar el estado de su tramite llamando al 0810-666-5062 (Robo).
Para los casos de DAÑOS, la documentación DEBE SER ENVIADA AL TALLER que le asignó la Compañía al momento de
denunciar el siniestro (o al Técnico que lo visite en su Domicilio)
A los efectos de procesar con mayor celeridad vuestro reclamo, le solicitamos cumplimente todos los requisitos
enumerados en el frente del formulario. Si alguno de estos requisitos no pudiera ser cumplimentado, deberá explicar
por escrito los motivos. No olvide firmar el Formulario de Denuncia.
IMPORTANTE:
El/los contratantes y/o beneficiario/s adhiere/n al cumplimiento de lo dispuesto por las resoluciones
N° 32/2011 y N° 11/2011 de la Unidad de Informacion Financiera s/Ley N° 25.246 y conocen los
requisitos de informacion que le/s será/n requerido/s al momento de cualquier pago que deba realizarse
en virtud de la póliza y/o de cualquier cesión de derechos o cambio de beneficiarios y/o anulación.