1. Ingeniería

Por favor, tenga en cuenta: Para que podamos mantener la información más actualizada y acertada, además de los resúmenes de la historia clínica que se le presentan en
cada visita, le pediremos que revise y actualice este formulario por lo menos una vez al año.
Información del paciente / Patient Information
Nombre: ____________________________________ Inicial del segundo nombre: __________ Apellido: __________________________________
Nro. de seguro social: _________________________________
Fecha de nacimiento: ______________________________ Sexo: □ M □ F Estado civil: □ Soltero/a □ Casado/a □ Divorciado/a □ Viudo/a
□ Separado/a □ Compañero/a de vida
Raza: □ Blanco/a □ Africano/a Americano/a □ Asiático/a □ Amerindio/a o Nativo/a de Alaska □ Hawaiano/a nativo/a o isleño/a del Pacífico □ Desconocida / Unknown □ Niego a proveer una
respuesta
Etnia: ☐ No-Latino/a ☐Hispano/a o Latino/a ☐Desconocida ☐Niego a proveer una respuesta
Idioma preferido: Inglés __________ Español __________ Vietnamita __________ Otro ___________________________________
¿Tiene alguna dificultad de comunicación o necesidades especiales?
Pérdida de audición
Se requiere interprete
Dificultad de lectura Vista deteriorada Otro?
Sí
No
Si su respuesta es sí, explique: ___________________________________________________________________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________ Nro. de apartamento: __________ Ciudad ______________________Estado ________
Código postal _________________
Teléfono: Nro. de casa _______________________________ Celular _______________________________ Nro. de trabajo ________________________________
Correo electrónico _________________________________________________________________________ (La información médica confidencial NO se enviará por correo electrónico)
Mejor método de contacto: □ Casa □ Celular □ Trabajo □ Correo electrónico □ Correo □ Estatus de empleo: □ A tiempo completo □ A tiempo parcial □ Desempleado □ Estudiante □
Discapacitado □ Jubilado
Profesión: ________________________________________________________
Persona de responsabilidad económica
Nombre: ______________________________________ Inicial del segundo nombre __________ Apellido __________________________________________________
Relación:
Cónyuge Padre Guardián
Otro (Por favor, especifique) ____________________________________________
Dirección: ____________________________________________________ Nro. de apartamento__________ Ciudad ______________________Estado________
Código postal _________________
Teléfono: Nro. de casa _______________________________ Celular _______________________________ Nro. de trabajo ________________________________
Correo electrónico _________________________________________________________________________ (La información médica confidencial NO se enviará por correo electrónico) /
Empleador: ______________________________________________________________________
Persona a la que se notificará en caso de emergencia
[
] Marque la casilla si es la misma que el responsable. Si es diferente, por favor complete la información a continuación.
Nombre: ________________________________________________________________ Relación con el paciente: _____________________________________________
Teléfono: Nro. de casa _______________________________ Celular _______________________________ Nro. de trabajo ________________________________
Formulario de derivación
□ Amigo/familiar □ Compañía de seguros □ Paciente sin cita previa □ Recibió una referencia de THR □ Nos encontró en el directorio telefónico □ Por correo directo □ Nos vio en la
televisión □ Nos escuchó en el radio □ Su instructor se le informó sobre nosotros □ Su entrenador se le informó sobre nosotros □ Nos vio en el siguiente periódico __________________
□ Nos vio en la siguiente revista __________________ □ Nos encontró en una búsqueda en línea □ Nos encontró en el sitio web de consultorio □ Nos encontró en el sitio web de THR □
Otro médico/proveedor ______________________ □ CVS □ Otro ______________________
Continúa en la parte posterior de esta página
TLC 11/14 THR.DI_ES
Nombre del paciente ______________________
Autorización opcional para la Divulgación de información médica del paciente
[
] No divulgar información
Yo autorizo a Texas Health Physicians Group a utilizar la información de contacto adicional listada a continuación para discutir o revelar información sobre
cualquier asunto referente a mis citas, información de facturación y/o atención médica.
Nombre: ________________________________________________________________
Relación con el paciente: _____________________________________________
Número de teléfon: __________________________________________
Puede divulgar la siguiente información a la persona nombrada arriba □ Citas □ Información de facturación □ Atención médica
Nombre: ________________________________________________________________
Relación con el paciente: _____________________________________________
Número de teléfono: __________________________________________
Puede divulgar la siguiente información a la persona nombrada arriba □ Citas □ Información de facturación □ Atención médica
Por favor proporcione una copia de todas las tarjetas de seguros y de la licencia de conducir o una
identificación con foto
Se le pedirá que presente sus tarjetas de seguros en cada visita para que podamos confirmar que toda la información en nuestros archivos está actualizada
Información del seguro
Nro. de identificación de Medicare: ______________________________________________________
¿Tiene el seguro principal de Medicare? Sí
No
Si su respuesta es sí, explique : ______________________________________________________
Seguro suplementario a / Medicare _____________________________________________________
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN ___________________________________________
Plan de Medicare Advantage ______________________________________________________
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN ___________________________________________
Nro. de Medicaid / Medicaid # _______________________________________________________
o
Seguros comerciales
Nombre del seguro primario _____________________________________ Nro. de identificación ______________________________________ Nro. de grupo :
_____________________________
Nombre del titular de la póliza: _____________________________________________ Relación (circule uno): El paciente
Otros_____________________
Cónyuge
Padres
No. de Seg Soc: ________________________________ Fecha de nacimiento del titular de la póliza: ___________________________________
Empleador : _______________________________________________
Nombre del seguro secundario ___________________________________ Nro. de identificación ____________________________________
Nro. de grupo : _____________________________
Nombre del titular de la póliza: _____________________________________________ Relación (circule uno) : El paciente
Otros ___________________________
Cónyuge
Padres
No. de Seg Soc ________________________________ Fecha de nacimiento del titular de la póliza ____________________________
Empleador /_______________________________________________
TLC 11/14 THR.DI_ES
Prácticas de privacidad
Nuestra oficina, médicos y personal, están comprometidos a proteger la privacidad de su información de salud. Estamos poniendo a su disposición una
copia de nuestro Aviso de declaración de prácticas de privacidad.
Firma: __________________________________ Fecha: _________________________________
Política de surtido de medicamentos
Póngase en contacto con su farmacia para surtir medicamentos. Su farmacia nos enviará por fax una solicitud de surtido de medicamentos que el médico
revisará. Las autorizaciones de surtido pueden requerir de 48 a 72 horas. Por favor provea suficiente tiempo para procesar su solicitud de surtido.
Iniciales_________________
Consentimiento para el tratamiento, la divulgación de información, autorización y asignación de beneficios
Doy mi consentimiento para el tratamiento necesario para mi cuidado

Autorizo la divulgación de todas mis historias clínicas a especialistas y/o médicos de consulta si es aplicable a mi cuidado y condición.

Autorizo a cualquier poseedor de mi información médica o de otro tipo a divulgar cualquier información necesaria a la Administración del Seguro
Social, Administración de financiación de cuidados de la salud, sus intermediarios, sus portadores o cualquier otro portador de seguros, para que
se procese este o cualquier otro reclamo relacionado. Permito que se utilice una copia de esta autorización en lugar del original y solicito el pago
de beneficios de seguro médicos sea a mí o a la parte que acepta la asignación. Entiendo que es obligatorio notificar al proveedor de cuidados de
salud de cualquier parte que pueda ser responsable del pago de mi tratamiento.

Además autorizo y solicito que los pagos de seguro se dirijan a Texas Health Physicians Group.

He leído, comprendo y acepto en su totalidad el anterior consentimiento para el tratamiento, declaración de responsabilidad financiera,
divulgación de información médica y autorización de seguro y política de surtido de medicamentos. También certifico que toda la
información anterior es exacta y está completa.

Fecha: _______________ Nombre del paciente: ______________________________________ Firma: ______________________________
Autorización para el tratamiento de un menor de edad (Edades de 0 hasta los 18 años de edad)
[ ] No se aplica (el paciente es adulto)
Si hay circunstancias en las que no puedo llevar a mi hijo/a a la oficina para su evaluación y tratamiento, les doy mi permiso y autorización a las siguientes
personas (mayores de 18 años) para obtener atención médica para mi hijo/a. También autorizo a los proveedores de Texas Health Physicians Group a
discutir o divulgar información sobre cualquier asunto referente a las citas, información de facturación, exámenes o atención médica de mi hijo/a a las
personas nombradas a continuación. Esta autorización permanecerá en efecto hasta que proporcione una notificación por escrito a Texas Health Physician
Group sobre cambios o actualizaciones. Yo autorizo a Texas Health Physician Group a utilizar la información de contacto adicional listada a continuación
para discutir o revelar información sobre cualquier asunto referente a mis citas, seguro, información de facturación, exámenes y/o atención médica. /
Nombre: ____________________________________________ Relación con el paciente: __________________________________
Número de teléfono: __________________________________________
Nombre: ____________________________________________ Relación con el paciente: __________________________________
Número de teléfono:__________________________________________
Nombre: ____________________________________________ Relación con el paciente: __________________________________
Número de teléfono: __________________________________________
TLC 11/14 THR.DI_ES
Políticas financieras y de pago
Aviso: Nuestra oficina NO presenta reclamos de seguro de Automóvil para visitas relacionadas con accidentes de vehículos motorizados.


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El pago se debe hacer al momento del servicio. Esto incluye todos los copagos, deducibles y coseguro.
Autorizo el pago directo de mis beneficios de seguro de Texas Health Physicians Group por los servicios que me prestaron a mí o a mis dependientes.
Se presentará al seguro el reclamo de los servicios prestados. Los cargos por servicios no cubiertos por el seguro serán la responsabilidad del
paciente o su tutor. Comprendo que es mi responsabilidad conocer los beneficios de mi seguro y si los servicios prestados son beneficios cubiertos o
no.
El paciente o tutor es responsable de notificar a nuestra oficina de cualquier cambio en datos demográficos o información de facturación y seguro.
Los cargos por servicios fuera de la red que no pague la compañía de seguro médico serán la responsabilidad del paciente o su tutor.
Texas Health Physician Group ofrecerá información médica a la compañía de seguro como sea necesario para el pago de reclamos por servicios
prestados.
Servicios diagnósticos / de Laboratorio / de Radiografías:
 Comprendo que es posible que reciba una factura aparte si mi atención médica incluye servicios de laboratorio, radiología u otros servicios de
diagnóstico. Asimismo, comprendo que tengo la responsabilidad económica por cualquier copago, deducible o coseguro adeudado por estos servicios
si no los reembolsa mi seguro por cualquier motivo.
He leído, comprendo y acepto en su totalidad el anterior consentimiento para el tratamiento, declaración de responsabilidad financiera,
divulgación de información médica y autorización de seguro.
Fecha : _______________ Nombre del paciente : ______________________________________ Firma : ______________________________
Autorización para el intercambio de información sobre la salud de Texas Health Physicians
Texas Health Physicians Group (THPG) participa en el intercambio de información sobre la salud como se describe en el documento de Preguntas
frecuentes de los pacientes sobre el intercambio de información sobre la salud de Texas Health Resources el cual puede ser revisado en cualquier
momento.
El Intercambio de información sobre la salud (HIE, por sus siglas en inglés) es una organización que supervisa y regula el intercambio de información entre
organizaciones relacionada con la salud de acuerdo a los estándares reconocidos a nivel nacional. El Intercambio de información sobre la salud es un
sistema de información electrónico que almacena la información de la salud del paciente provenida de múltiples proveedores de atención médica que
participan en el HIE. Les permite a sus otros proveedores de cuidados de la salud ver la información sobre su salud y usarla para prestar una atención
continua o de la manera detallada en el Aviso de declaración de prácticas de privacidad. Su información se almacenará en el sistema HIE, pero no será
visible para o capaz de ser utilizado por los proveedores a menos de que usted acepte y firme este formulario.
Comprendo que mi historia clínica es confidencial y no puede ser divulgada sin mi autorización escrita, salvo que la ley disponga lo contrario o así lo exija.
Comprendo que mi información médica puede incluir información sobre enfermedades transmisibles, incluido el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), registros de tratamientos de salud mental así como tratamientos o diagnóstico de abuso de
sustancias (alcoholismo o drogadicción), y autorizo la divulgación de esa información como parte de mi historia clínica. Los proveedores intentarán excluir
la información que lo identifique claramente acerca de su salud mental así como en relación al abuso de sustancias de la información compartida en el HIE;
sin embargo, cierta información puede ser incluida.
Autorizo al proveedor descripto a revelar mi información médica antes mencionada al HIE en la que participa THPG. La información utilizada o divulgada de
conformidad con la presente autorización podrá encontrarse sujeta a ser divulgada nuevamente por otros proveedores y dicha información puede no estar
protegida.
Comprendo que el tratamiento o el pago no está condicionado a mi firma de la presente autorización. Comprendo que podré revocar la presente
autorización por escrito en cualquier momento, salvo y en la medida en que se hayan tomado acciones como consecuencia de dicha autorización. Podré
presentar una solicitud de revocación al proveedor anterior para su tramitación. La presente autorización permanecerá vigente indefinidamente, a menos
que la revoque por escrito.
El HIE no puede restringir la divulgación de su información médica. Una restricción es una solicitud presentada por el paciente para que determinada
información suya no sea divulgada a ciertas personas o empresas. Si la restricción es o fue aprobada por nosotros u otros proveedores de cuidados de la
salud que participan en el HIE, entonces deberá optar por no participar en el HIE a fin de proteger su restricción. Esto debe hacerse con cada proveedor
que participa en el HIE al que usted acuda.
TLC 11/14 THR.DI_ES
Autorizo la divulgación de mi información médica al Intercambio de información sobre la salud en la que participa THPG / I authorize release of my
medical information to the Health Information Exchanges in which THPG participates:
Sí
No
Constancia:
Yo, el abajo firmante, certifico que he leído y entiendo la información en este formulario de Autorización para el intercambio de información sobre la salud.
Entiendo que si tengo que cambiar cualquier información que he proporcionado en este formulario, le notificaré de inmediato a un miembro del personal.
_____________________________________________________
Nombre del paciente en letra de imprenta
______________________
Fecha de nacimiento
_______________________________________________
Dirección
____________________________________________________________________________
Firma del Paciente o Representante Legal
____________________________________________________________________________
Relación al paciente o usted, si está representando a sí mismo
____________________
Fecha
_________________________
Testigo
____________________
Cargo
_____________
Fecha
Un "representante legalmente autorizado" es: 1) un tutor legal, 2) un agente autorizado en un poder notarial médico o en una directiva a los médicos, 3)
un abogado nombrado por una corte, 4) un abogado contratado por el paciente o por el representante legalmente autorizado del paciente, 5) el padre o
tutor legal de un menor de edad, o 6) una persona autorizada mediante la Ley de Consentimiento para un Tratamiento Médico de Texas (Texas Consent to
Medical Treatment Act): el/la esposo(a) del paciente, un hijo adulto, el padre de un paciente adulto, una persona claramente identificada con anticipación
por razón de discapacidad para actuar por el paciente, el pariente vivo más cercano o un miembro del clérigo. Prueba por escrito de la categoría de
representante legal autorizado debe ser presentada a la clínica con anterioridad a la revelación de cualquier información.
TLC 11/14 THR.DI_ES