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CASO PRÁCTICO 1:
Mujer de 70 años con antecedentes de hipertensión arterial de larga
evolución y mal controlada, hipercolesterolemia y diabetes mellitus tipo 2, en
tratamiento con insulina, IECA asociado a hidroclorotiazida y atorvastatina de 20 mg.
Acude a su domicilio el 061 por presentar de forma brusca, unos 20 minutos antes de
su llegada, debilidad en miembros derechos, desviación de la comisura labial hacia la
izquierda e incapacidad para hablar.
En la exploración neurológica por el 061 se objetiva: una desviación conjugada
de la mirada hacia la izquierda, hemianopsia homónima derecha, parálisis facial
central derecha, hemiplejia derecha a 3/5 (según la escala de fuerza muscular del
Medical Research Council) y una afasia global (la paciente no obedece ninguna orden
elemental). Su TA es de 165/100 mmHg y no se objetivan soplos cardíacos ni en fosas
supraclaviculares o eje carotídeo izquierdo; en el eje carotídeo derecho se ausculta
soplo sistólico, más intenso por debajo del ángulo de la mandíbula.
Durante el traslado en ambulancia la paciente presenta una mejoría progresiva
y a su llegada a Urgencias 45 minutos tras el inicio de los síntomas se encuentra
asintomática. Valorada por el Neurólogo de guardia no se objetiva focalidad
neurológica. El ECG está en ritmo sinusal a 80 latidos p.m. La analítica de urgencias
(hemograma, coagulación, glucosa, urea, creatinina e iones en suero) revela glucemia
de 324 mg/dl, creatinina de 1.7 mg/dl y el resto normal. El TC craneal de urgencia
únicamente mostró isquemia crónica de pequeño vaso sin hallazgos sugestivos de
patología aguda. El Doppler de Troncos Supraórticos y Transcraneal reveló una
estenosis significativa mayor del 75% en la carótida derecha.
Durante su ingreso en la Unidad de Ictus del hospital se le practica un estudio
angiográfico de troncos supraórticos y cerebral. Se inició tratamiento con doble
antiagregación y atorvastatina 80mg. Cinco días después, se le sometió a tratamiento
endovascular de la estenosis carotídea derecha (angioplastia más colocación de
stent), sin complicaciones y con buen resultado.
PREGUNTAS:
1. Con respecto a la situación clínica de la paciente en su domicilio en el
momento de ser valorada por el 061. Señale la opción verdadera:
a) El cuadro clínico es compatible con un ictus en territorio vértebrobasilar.
b) El cuadro clínico es compatible con un ictus en el territorio de la arteria
cerebral media izquierda.
c) El cuadro clínico es compatible con un ictus de perfil lacunar.
d) Todas las anteriores son falsas.
2. Una vez en el Servicio de Urgencias la situación clínica ha cambiado.
En el momento de ser valorada por el Neurólogo, señale la opción FALSA:
a) El ECG en ritmo sinusal descarta definitivamente la arritmia cardiaca
como origen del cuadro de la paciente.
b) La resolución de la clínica nos indica que probablemente se trata de un
Accidente isquémico Transitorio.
c) El TAC craneal es necesario a pesar de la resolución de la clínica.
d) Todas las anteriores son verdaderas.
3. Sobre el manejo clínico posterior señale la opción correcta:
a) El estudio no precisa ingreso y podría realizarse de forma ambulatoria en
consultas externas.
b) La estenosis objetivada mediante eco-doppler no tiene relación con el
episodio de la paciente.
c) Debemos completar el estudio con monitorización, analítica y estudio
del grado de estenosis.
d) No es necesaria la antiagregación por el momento.
4. En esta paciente para el cálculo del ABCD2:
a) La edad puntúa de 70 años, puntúa 1 punto.
b) Se puntúa 1 punto más por la diabetes.
c) La afectación clínica son 2 puntos.
d) Todas las anteriores son verdaderas.
5. Señale la opción FALSA entre las siguientes:
a) Se optó por la doble antiagregación debido a la estenosis de una gran arteria
(arteria carótida izquierda)
b) El tratamiento intervencionista debe realizarse lo antes posible, a ser posible
durante la primera semana.
c) La paciente requiere un ingreso prolongado (3-5 semanas) para la
monitorización, debido al elevado riesgo de recurrencia.
d) Durante el ingreso se ajustará el tratamiento antihipertensivo y antidiabético
en caso de que sea necesario.
CASO PRÁCTICO 2:
Varón de 50 años, sin antecedentes de interés. Es traído al Servicio de
Urgencias por el 061 tras presentar un ictus de inicio súbito. El propio Servicio
de Emergencias activa el Código Ictus, llegando el paciente al hospital tras 50
minutos del inicio de la clínica. En la última semana se había quejado en varias
ocasiones de palpitaciones y sensación ocasional de presión centrotorácica.
A su llegada a Urgencias presentaba una hemiplejia derecha flácida,
estando la fuerza en brazo a 1/5 y en pierna a 3/5. Existía también una paresia
facial periférica derecha, una hemianopsia homónima derecha y una afasia
mixta. Aunque estaba consciente, era incapaz de hablar y de obedecer órdenes
sencillas. Ante estímulos dolorosos parecía que los sentía menos en el
hemicuerpo derecho. La puntuación en la Escala NIHS fue de 20. Su TA fue de
150/90 mmHg y su frecuencia cardiaca, rítmica, de 81 latidos por minuto. La
saturación de oxígeno por pulsioximetría era del 98% y la glucemia de 123
mg/dl, siendo normal el resto de parámetros analíticos de urgencia
(hemograma, estudio de coagulación, bioquímica elemental y enzimas
cardíacos. Se le practicó un TC multimodal: El examen basal, sin contraste, mostró
el signo de la arteria cerebral media izquierda hiperdensa (figura C, flecha), y la
Angio-TC la oclusión de dicha arteria (figura A, flechas). La TC de perfusión
mostró presencia de “mismatch” mayor del 50%, por lo que fue tratado con
fibrinólisis sistémica, que se inició a los 120 minutos del comienzo de la clínica.
A las 24 horas había mejorado neurológicamente, pasando de 20 a 10
puntos en la Escala NIHS. Se le realizó un control de TC que mostró un área
de infarto a nivel fronto-insular izqdo (figura E)
Durante su ingreso en la Unidad de Ictus el paciente permaneció
monitorizado, detectándose frecuentes episodios de fibrilación auricular
paroxística y recibiendo tratamiento anticoagulante permanente. En días
posteriores continuó mejorando, iniciándose rehabilitación y tratamiento
logopédico. A los 3 meses, presentaba una puntuación de 2 en la Escala de
Rankin modificada.
Preguntas del caso práctico 2: 6. Respecto al caso descrito, señale la afirmación falsa:
a)
El paciente presenta un TACI a su ingreso
b)
Como
el
paciente
ha
tenido
dolor
torácico
está
contraindicada la fibrinolisis.
c)
Dada la edad del paciente, realizaremos estudio de ictus juvenil
d)
La existencia del “signo de la arteria hiperdensa”, por coágulo en
su interior en más de un 85% de los casos, suele orientar hacia
un origen embolico
7. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones le parece cierta?:
a)
El paciente presenta un síndrome completo de la ACM derecha
provocado por oclusión de la arteria carótida común.
b)
El paciente requiere monitorización durante su ingreso en la
Unidad de Ictus.
c)
La presencia de hemianopsia homónima indica que también está
ocluida la arteria cerebral posterior izqda, además de la ACM
d)
La clínica del paciente es compatible con un síndrome lacunar por
afectación de las arterias lentículo-estriadas izqdas, ramas
perforantes de la ACM
8. Respecto al estudio TC del paciente, es cierto que:
a)
La TC de perfusión permite valorar la perfusión cerebral
midiendo indirectamente el flujo sanguíneo cerebral (FSC)
regional, el volumen sanguíneo cerebral (VSC) y el llamado
“tiempo medio de tránsito” (MTT).
b)
El Angio-TAC no se realiza de rutina en los casos de Código
Ictus.
c)
La ausencia de signos de infarto cerebral en el TC basal
descartaría el diagnóstico de ictus.
d)
El área de tejido cerebral infartado corresponde al territorio de la
arteria cerebral anterior.
9. Señale cuál de las siguientes afirmaciones es falsa:
a)
Solicitaremos ecocardiograma para completar el estudio.
b)
La anticoagulación no está indicada como prevención
secundaria de ictus en este paciente.
c)
La ausencia de fibrilación auricular en el ECG inicial, no descarta
esta arritmia como posible causa del ictus
d)
La glucemia debe medirse al ingreso a todos los pacientes.
10. Señale la respuesta cierta de las siguientes:
a)
La puntuación de 2 en la Escala Rankin a los 3 meses indica que
el paciente es dependiente para las actividades de la vida diaria
con incapacidad para la deambulación.
b)
El Índice de Barthel se utiliza para conocer el riesgo de
transformación hemorrágica tras la fibrinolisis.
c)
La escala de Ictus NIHS es algo incompleta por lo que no es muy
utilizada.
d)
La escala de Ictus NIHS nos sirve para objetivar en el tiempo
si se produce mejoría o empeoramiento clínico