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SOLICITUD AFILIACION
ESTABLECIMIENTOS AMERICAN EXPRESS
Fecha
DD MM AAAA
I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
1.2. Nombre comercial del Establecimiento
1.1. Razón Social
1.3. Documento
de Identificación
1.6. CIIU
Número de Radicado de Adquirencia
Solicitud de Establecimientos
NIT
C.C.
RUT 1.4. No.
C.E.
PAS
P. Jurídica 1.8. Tipo de
P. Natural
Sociedad
1.7. Naturaleza
DV
De hecho
Anónima
Limitada
Unipersonal
1.12. Barrio
1.13. Teléfono
Otra, cual?
1.14. Pagina Web
I.I. DATOS ADICIONALES PARA LA AFILIACION
1.16. Departamento
1.15. Dirección de Correspondencia
Sin animo de lucro
Estatal
SAS
1.11. Código DANE Ciudad
1.10. Departamento
1.9. Dirección del establecimiento
1.5. Actividad
Comercial (MCC)
1.17. Ciudad
Diurno
Nocturno
1.20. Horario
24 Horas
de Atención
1.23. Comisión “uso exclusivo Red American Express”
1.22. Código
Si
1.21. Afiliación a
Establecida
Unico
No
otros sistemas
%
Permanente
1.26. Tipo de
1.25. Fecha de Desafiliación “Si la afiliación es temporal
1.24. Tipo de Afiliación
Venta Presencial
ingresar la fecha de desafiliación” DD MM AAAA
Venta No presencial
Venta
Temporal
Telemercadeo
Propina
No Aplica
Manual
Datáfono
1.27. Medio de Venta
1.28. Indicadores
Internet
Aerolinea
Convenio Especial
Otro,¿Cuál?
1.29. Exento de
1.31. Exento
Si 1.32. Tipo de Contribuyente
No Contribuyente
Si 1.30. Porcentaje
% Retención de ICA
de Retención
retención en la fuente
Gran Contribuyente
No
No
Régimen Especial
II. DATOS DE PROPIETARIOS Y REPRESENTANTE LEGAL
2.2 Tipo ID
2.1 Nombres y Apellidos
NIT
C.E. 2.3 Fecha de
Expedición
C.C. PAS
2.4 No. Identificación
2.5 Dirección
2.6 Ciudad
2.7 Teléfono
Suplente Rte. Legal
1.18. Teléfono de Correspondencia
1.19. Correo Electrónico
DD MM AAAA
2.9 Tipo ID
2.8 Nombres y Apellidos
2.11 No. Identificación
2.12 Dirección
C.E. 2.10 Fecha de
Expedición
PAS
2.13 Ciudad
DD MM AAAA
2.14 Teléfono
III. INFORMACIÓN FINANCIERA
3.1. Ingresos Mensuales
3.2. Egresos Mensuales
3.3. Total Activos
3.4. Total Pasivos
IV. INFORMACIÓN CUENTAS DE DEPÓSITO
4.2. Nombre de la Entidad Financiera
4.1. Código Entidad Financiera
4.3. Nombre del Titular
de la Cuenta
NIT
4.6. Tipo de
Identificación
C.C.
NIT
C.C.
C.E.
PAS
T.I.
4.4. No.
Identificación
4.7. Número de
la Cuenta
V. CERTIFICACIÓN BANCO PAGADOR
4.5. Tipo de
Cuenta
CTE
Ahorros
Quien suscribe este documento en representación del BANCO PAGADOR, declara que en virtud de las obligaciones que le asisten, se
encuentra obligado además a realizar un adecuado conocimiento del establecimiento de comercio, sus propietarios y administradores, de
acuerdo con la regulación que rige a las entidades financieras. Así mismo declara que tiene también la obligación de prevenir y controlar
el lavado de activos y la financiación del terrorismo en lo que le fuere aplicable, que conoce y aplicará la normatividad que en tal sentido se
haya proferido, y que tomará las medidas de prevención y control correspondientes y que responderá a BANCOLOMBIA indemnizándole
por cualquier proceso, multa, sanción o perjuicio derivado de su incumplimiento. EL BANCO PAGADOR se obliga a realizar todas las
actividades encaminadas a asegurar que los recursos en general, depositados en la cuenta del establecimiento, no se encuentren
relacionados o provengan, de actividades ilícitas, particularmente de lavado de activos o financiación del terrorismo.
5.1. Nombre Gerente Banco Pagador
5.2. Cédula Gerente Banco Pagador
5.3. Firma del Gerente
- BANCO -
5.4. Sello del Banco Pagador
I/2015
F-1386-V2
VI. REGISTRO DE VISITA AL COMERCIO
ASPECTOS VENTAS PRESENCIALES
ASPECTOS VENTAS NO PRESENCIALES
6.1. Nombre de la persona entrevistada
6.6. Nombre de la persona entrevistada
6.2. Cargo
6.7. Cargo
6.3. Existencia de inventario
Adecuada
6.4. Existencia de aviso
Si
No adecuada
No
6.5. El establecimiento tiene otros puntos de venta bajo el mismo
NIT, afiliados al sistema de tarjetas
Si
No
6.8. Posee bases de datos de clientes
Si
No
6.9. Posee políticas para la custodia
de la información del cliente
6.10. Posee una linea de atención y un guión
para el contacto con el cliente
6.11. Realiza la grabación de la venta
telefónica
6.12. Posee contratos firmados con
proveedores del producto
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
6.13. Posee guías de despacho que hagan
constar la entrega del producto
Si
No
Yo ______________________________________________________________________ , (Asesor de Vinculación) identificado con
CC_____________________ de ___________________, certifico que el establecimiento que se pretende vincular a la red de
establecimientos AMERICAN EXPRESS, fue visitado DD MM AAAA y se pudo constatar que la(s) actividad(es) que
realiza en sus instalaciones, cumple(n) con los requisitos, parámetros, adecuaciones, entre otros; para el desarrollo de su actividad
y para el perfeccionamiento de ventas con tarjetas, de acuerdo con la normatividad vigente que rige aquellas materias. Así mismo,
certifico conocer la actividad de este establecimiento, y lo autorizo para consignar el producto de sus ventas con tarjetas
AMERICAN EXPRESS en la cuenta registrada en el presente formulario, y certifico que conozco el origen de los recursos que allí
serán depositados; he verificado que el Nit. o cédula del titular de la cuenta corresponde al del establecimiento.
6.14. Código Asesor
6.15 Firma Asesor
VII. DATOS DEL PAGO A INCOCREDITO
7.2. Identificación
7.1 Canal de Pago
Virtual
7.3. Codigo del banco
Sucursal bancaria
7.4. Valor de consignación
7.5. Fecha de Consignación
7.6. Número de Referencia, Consignación o Aprobación de Pago.
DD MM AAAA
CLAUSULA CONTRATO
“Declaro que conozco y acepto el reglamento y/o contrato para la aceptación de Tarjetas e instrumentos de Pago en
Establecimientos Inscritos al Sistema American Express, el cual se encuentra publicado en la página web
www.americanexpress.com.co en la siguiente ruta (Negocios – Establecimientos – Requisitos). Cualquier inquietud acerca del
mismo, podrá ser consultada con el asesor comercial o a través de la línea de atención a comercios 018000129999.”
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
VIII. INFORMACIÓN PARA USO EXCLUSIVO DE LA RED AMERICAN EXPRESS
Aprobada
8.1. Resultado de la Afiliación
Rechazada
8.3 Firma de la Persona que Autoriza
HUELLA