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DIRECCIÓN DE INGRESOS
COMPROBANTE DE INGRESO DE SOLICITUD PARA
VERIFICACIÓN DE MEDIDAS DE SEGURIDAD EN ESTABLECIMIENTOS
LICENCIA MUNICIPAL DE FUNCIONAMIENTO
Fecha:
Licencia:
SOLICITUD PARA VERIFICACIÓN DE MEDIDAS DE SEGURIDAD EN ESTABLECIMIENTOS
Folio UMPC
SIEBEL:
Nuevo negocio
Resultado de la
autoevaluación de riesgo
de su establecimiento
Fecha:
Modalidad:
Renovación o regularización
Licencia:
Denominación comercial:
Año:
Vo. Bo. anterior:
SELLO DE RECIBIDO
ALTO
MEDIO
No. de empleados:
Doctos.
anexos:
Formato Único
Recibo de pago
Copia Licencia
Evidencias
BAJO
Correo
electrónico:
Tel:
CONOZCO QUE DEBERÉ DAR SEGUIMIENTO AL TRÁMITE EN LA UMPC
Nombre y firma del/ de la solicitante
Nombre y firma de quien recibe
DIRECCIÓN DE INGRESOS
COMPROBANTE DE INGRESO DE SOLICITUD PARA
VERIFICACIÓN DE MEDIDAS DE SEGURIDAD EN ESTABLECIMIENTOS
LICENCIA MUNICIPAL DE FUNCIONAMIENTO
FORMULARIO PARA AUTOEVALUACIÓN DE RIESGO DE SU ESTABLECIMIENTO
Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y responda en la letra que corresponda a la respuesta correcta (no omita ninguna
pregunta y marque una sola opción, si alguno de los puntos no aplica deberá marcar el apartado “A”) - De tener alguna duda comuníquese
a la Unidad Municipal de Protección Civil.
A
B
C
Fecha:
Folio UMPC
SIEBEL:
Licencia:
1 ¿Cual es la altura de la edificación en metros?
A) Menor a 25 metros.
C) Mayor de 25 metros.
Resultado de la
autoevaluación de riesgo
de su establecimiento
2 ¿Cual es la superficie en metros cuadrados ocupada por el negocio?
A) Menor de 300 m2
CONOZCO QUE DEBERÉ DAR SEGUIMIENTO AL TRÁMITE EN LA UMPC
SELLO DE RECIBIDO
B) Mayor de 300 m2 y Menor de 3,000 m2 C) Más de 3,000 m2
ALTO
3 ¿Almacena líquidos inflamables? Total de la suma de líquidos inflamables en litros (gasolina, diesel, solventes, alcohol, petróleo)
A) Menor a 250 lts.
B) Entre 250 lts. y 1,000 lts.
MEDIO
C) Más de 1,000 lts.
BAJO
4 ¿Almacena o maneja materiales explosivos?
A) NO
C) SI
Original y copia de identificación oficial (de quien realiza el trámite).
Acuse de solicitud de verificación de medidas de seguridad.
Licencia de Funcionamiento (copia).
B) Entre 50 kgrs. y 100 kgs.
C) Más de 100 kgs.
Documentación que deberá presentar en formato digital PDF
6 ¿Qué tipo de gas natural tiene instalado?
A) Uso doméstico
B) Uso comercial
Fotografía del botiquín (abierto y cerrado).
Fotografías de la señalización de emergencias.
Fotografías de detectores de humo.
Fotografías de lámparas de emergencia (si trabaja después de las
18:00 horas).
Programa Interno de Protección Civil.
Evidencia de las brigadas (firmadas).
Capacitación en Primeros Auxilios, Combate de Incendios y
Evacuación.
Última factura de compra o recarga de extintores.
Dictamen eléctrico (vigencia 2 años)*.
C) Uso Industrial
7 ¿Número de personas que ocupa el local? Incluidos empleados/as, visitantes y clientes/as.
A) Hasta 14 personas
B) Entre 15 y 250 personas
C) Más de 250 personas
8 ¿Almacena gases inflamables? Total de la suma de los gases expresados en litros (fase líquida)
A) Menor a 500 lts.
B) Entre 500 lts. y 3,000 lts.
C) Más de 3,000 lts.
B) Entre 1,000 Kgs. y 5,000 kgs.
C) Mas de 5,000 kgs.
REQUISITOS MEDIANO RIESGO
Original y copia de identificación oficial (de quien realiza el trámite).
Acuse de solicitud de verificación de medidas de seguridad.
Licencia de Funcionamiento del año anterior.
10 ¿Cual es el máximo voltaje eléctrico utilizado en el establec
A) 110 voltios
B) 220 voltios
C) Subestación o transformador
Documentación que deberá presentar en formato digital PDF
.
Seleccione la casilla del GRADO DE RIESGO
resultante de su valoración
Si obtuvo al menos una letra “C”
CONOZCO QUE DEBERÉ DAR SEGUIMIENTO
AL TRÁMITE EN LA UMPC
SELLO DE RECIBIDO
ALTO
Si no tiene ninguna letra “C”, pero
por lo menos una letra “B”
MEDIO
Si no tiene ninguna letra “B” ó “C”
BAJO
Dictamen de gas (vigencia 2 años)*.
Dictamen estructural (vigencia 5 años)*.
Última revisión de recipientes sujetos a presión .
Estudio de aforo por la U.E.P.C.Q. (aplica para establecimientos con
Licencia de alcohol en envase abierto).
Póliza de seguro en responsabilidad civil.
Evidencias de simulacro (fotografías y bitácora).
Último manifiesto de entrega de materiales y/o residuos peligrosos.
Opinión técnica de la red contra incendios y/o bitácora de mantenimiento
(industria y a solicitud de U.M.P.C).
Ficha técnica y evidencia fotográfica de aplicación de material entumecente
(retardante). Si aplica.
Cinta antiderrapante en escalones y barandal (fotografía).
Película protectora en cristales (ficha técnica y/o factura y fotografía)
Gasolineras entregar tercerías.
Pagar la emisión de Visto Bueno.
* El dictamen pierde vigencia si la instalación sufre modificaciones.
9 ¿Almacena material sólido de alta combustión? (papel, cartón, madera, plástico)
A) Menos de 1,000 kgs.
Nombre y firma de quien recibe
REQUISITOS ALTO RIESGO
5 ¿Almacena sustancias químicas corrosivas, irritantes o toxicas? Total de la suma de las sustancias
A) Menos de 50 kgs.
Nombre y firma del/ de la solicitante
Fotografía del botiquín (abierto y cerrado).
Fotografías de la instalación eléctrica (acometida y centro de carga) o
revisión
Fotografías de la instalación de gas y/o revisión en caso de ser uso
comercial.
Fotografías de la señalización de emergencias.
Fotografías de detectores de humo.
Fotografías de lámparas de emergencia (si trabaja después de las
18:00 horas)
Ultima factura de compra o recarga de extintores.
Constancia del Curso Integral de Protección Civil.
Plan de emergencias
Ficha técnica y evidencia fotográfica de aplicación de material
entumecente (retardante). Si aplica.
Cinta antiderrapante en escalones y barandal (fotografía).
Película protectora en cristales (ficha técnica y/o factura y
fotografía).
Pagar la emisión de Visto Bueno.
REQUISITOS BAJO RIESGO
Nombre y firma del/ de la solicitante
Nombre y firma de quien recibe
Original y copia de identificación oficial (de quien realiza el trámite).
Acuse de solicitud de verificación de medidas de seguridad.
Licencia de Funcionamiento del año anterior.
Documentación que deberá presentar en formato digital PDF
Acepto que, si al momento de la verificación se detectaran inconsistencias frente a lo declarado en esta solicitud, las cuales impliquen una tarifa mayor según lo
que marca la Ley de ingresos vigente para el Municipio de Querétaro, se realizará el pago correspondiente.
Manifiesto que conozco y comprendo, a través de la "tabla de requisitos de seguridad la obtención del visto bueno de Protección Civil" todos los requerimientos
que se me solicitan en el momento de la visita que realice en mi establecimiento el personal de la Unidad de Protección Civil Municipal.
FM-140600-012
Rev(3)
Fotografía del botiquín (abierto y cerrado).
Fotografías de la instalación eléctrica (acometida y centro de carga)
Fotografías de la instalación de gas.
Fotografías de la señalización de emergencias.
Ultima factura de compra o recarga de extintores.
Ficha técnica y evidencia fotográfica de aplicación de material
entumecente (retardante). Si aplica.
Cinta antiderrapante en escalones y barandal (fotografía).
Pagar la emisión de Visto Bueno.
FM-140600-012
Rev(3)