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Formulario Obligatorio
(pegarlo fuera del sobre a enviar)
Para: Perón 456 - piso 1° - MEDICUS
• Datos obligatorios del titular:
Nombre y Apellido:
Plan:
Legajo:
D.N.I:
Mail:
Celular:
Fecha de envío:
Fecha de recepción (a completar por la prepaga):
Importante: Recordá detrás de la factura, aclarar Nombre, apellido, DNI y firmar
Sucursal
Número:
Tel:
Matriz
Dirección:
Interno:
• Datos del familiar (opcional)
Nombre y Apellido:
D.N.I:
• Datos del oficial de MEDICUS, representante de la cuenta en Banco Galicia
Lihue Balanzino: [email protected]
Karina López: [email protected]
Lunes de 10 a 17 hs y de Martes a Viernes de 10 a 13 hs: 4129-50000
Martes a Viernes de 14 a 17 hs, en Perón 456-1°. Tel: 6329-2669
www.medicus.com.ar
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medicus.medicinaprepaga
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@medicus_sa